宫腔镜手术并发症的原因分析及护理进展

宫腔镜手术并发症的原因分析及护理进展随着纤维光学、冷光技术、电子技术和有效膨宫介质的发展和应用，宫腔镜以其安全性、极微创性和子宫正常解剖的极具整复性恢复等特点越来越广泛地用于诊断和治疗妇科疾病。

然而宫腔镜在其微创、广泛应用的同时，由于子宫腔空间狭小、宫腔镜检查需要大量液体膨宫，某些宫腔粘连或者是大的黏膜下肌瘤等手术难度较大，宫腔镜操作会出现一些手术并发症，甚至有时并发症是致命的。

因此，要对宫腔镜手术并发症的发生加以重视，认真分析宫腔镜手术并发症发生的原因，并及时采取必要的护理措施。

文章结合实际和参考资料、研究结果，对宫腔镜手术并发症发生原因、防治及护理进展作一综述，以供参考。

标签：宫腔镜；手术；并发症；原因；护理宫腔镜手术的术野较为直观和准确.对于患者的创伤较小，术后恢复快，目前已成为宫腔内病变诊断及治疗的金标准，已经逐渐替代了开腹术或者子宫切除术[1，2]。

但该术式仍然存在并发症问题，尤其是子宫穿孔、空气栓塞、TURP 综合征等严重并发症.严重影响患者的健康甚至威胁患者的生命[3]。

现将其并发症发生原因、防治及护理进展作一综述。

1子宫出血子宫出血是宫腔镜最常见的并发症之一。

一般认为术中及近期术后出血量大于500 mL为大出血，国内学者报道发生率为O.12%～O.4%[3，4]，国外文献报道发病率为O.2%～1.O%[5]。

宫腔镜手术时由于宫腔灌流压的存在和高频电流的凝固效应，较少发生大出血。

小量的出血多是在扩张宫颈管或插入宫腔镜时由于宫颈管内膜损伤所致，但如切除组织过深或者创面过大，出血将难以控制。

发生原因：手术时间长，会造成出血相对较多。

由于子宫血管床在子宫内膜表面下5～6Mm处而子宫角仅在2—3Mm处，当行TCR或TCRM术中深及此层时，会引起多量出血。

预防与处理：遇有血管出血，可直接用针状电极点凝止血，若创面广泛渗血，可用球状或滚筒状电极在创面滚动，电凝止血。

先电凝组织表面粗大血管。

无蒂粘膜下子宫肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血目的。

也可在术后宫腔内放置Foley尿管，通过机械性压迫使出血停止。

未控制的出血或用上述方法止血无效时，可选用子宫动脉栓塞或子宫切除术。

护理措施：对症输液处理，并为患者提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖，严密观察生命体征及准确记录出入量。

2子宫穿孔子宫穿孔多发生于子宫底部，常由于疤痕子宫、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。

多在操作时引起，如实施宫腔镜粘连松解术引起；扩宫的时候扩宫棒造成穿孔；置入宫腔镜时发生镜体穿孔；应用环状或针状电极造成穿孔；实施宫腔镜下子宫纵膈电切术时发生穿孔等等[6，7]。

以下征象有助于及早发现子宫穿孔：①宫腔镜操作过程中宫腔突然塌陷，宫腔视野不清。

②宫腔镜见肠系膜、肠管、大网膜、腹膜，甚至电切时切除脂肪等。

③腹腔进行性膨胀。

④异常子宫出血。

⑤患者情况突然恶化、血压下降，心率加快。

若宫腔镜操作时配有超声监测可在临床症状出现前发现穿孔：子宫浆膜层回声中断，子宫周围有游离液体，突然间灌流液大量进入腹腔。

子宫穿孔易于发现，尤其在超声监测时一旦灌流液快速涌入腹腔即可立即诊断。

处理：立即停止手术，后穹窿穿刺抽出并尽量吸净腹腔液体后对症处理。

大部分子宫穿孔几乎没有严重的出血或其他问题，给予抗生素和宫缩剂便可恢复。

对于出血多，怀疑有邻近脏器穿孔的，通常需要施行诊断性腹腔镜术，以确保其他脏器与组织、大血管不受损伤，无条件时则需立即剖腹探查。

手术中，护士应注意监测患者的血压、脉搏、呼吸等，观察患者的面色，发现异常及时报告医生。

3空气栓塞空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，同时具有较高的致死率，可达70%以上[8]。

发生原因[6，7]：①液体膨宫时，在宫腔镜插入宫颈管前未能排尽颈管和连接膨宫液容器间导管中的气泡，使空气进入子宫腔或换液不及时使空气进入宫腔；②宫腔镜电切手术时膨宫液在电极通电瞬间可被加热至100℃，此时液体蒸发产生气泡，这些气泡在较高的膨宫压力下可经开放的小血管进入血循环；③宫腔镜手术时因扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可以自破裂的血管进入血循环。

患者突然出现气急、胸闷、呛咳等症状，需立即停止手术操作，给予吸氧和静脉内注射地塞米松5～10mg等对症治疗。

术中护士应注意注水管一定要排好气，同时注意输入膨宫液的压力和速度。

4经尿道前列腺切除术（TURP）综合征1955年Hagstrom首次命名了TURP综合征，也称水中毒。

Hasgastrom 描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭，明确指出其原因是血的突然降低。

宫腔镜手术在持续灌流状态下进行，会发生TURP 综合征，故被称之为女性TURP综合征或TCRE综合征（transcervical endometrial resection syndrome）。

其发生国内外均有相关报道。

体液超负荷与术时宫腔的压力、手术对子宫肌层破坏程度，以及切开时血窦开放程度等因素有关。

TURP综合征也是宫腔镜操作可能产生严重甚至导致患者急性肺水肿、心力衰竭（心衰）的并发症之一。

TURP综合征多是由于术中膨宫液快速大量被吸收而引起血钠偏低以及血容量过多所致，如在16 h未得到有效处理将发展成为呼吸停止、心跳骤停、休克甚至死亡等[6]。

有效限制膨宫液被组织快速吸收是预防该症的关键。

术中应控制好电切层次，避免发生血管开发，手术时间应控制在1h以内，如膨宫液吸收量在1500mL以上时，应立即终止手术，并密切监测患者的各项生命体征并进行血钠检测。

5心脑综合征由于扩张子宫颈和膨胀子宫腔导致迷走神经张力增高，表现为恶心呕吐、心率减缓、血压下降、面色苍白，甚至休克[9]。

处理：给予氧气吸入，安慰患者，必要时，给阿托品肌注。

视病情暂停手术。

预防方法：术前晚上充分扩张宫颈，在扩张宫颈前局部用利多卡因浸润麻醉或宫颈涂润滑止痛胶，注意膨宫液流速不能过快。

尽量缩短手术时间，在手术前，护士详细询问患者病史，既往有心脑疾病患者手术时尤需注意，老年人宫颈萎缩，扩张宫颈易发生此并发症。

护士针对易发生此并发症的高危人群，采取预防性措施，同时做好应对的准备。

6术后感染术后感染发生率为0.12%。

导致宫腔镜术后感染的因素：术前有阴道炎，手术操作过程中，病菌随液体进入宫腔、盆腔而引起子宫内膜炎或盆腔炎；手术器械消毒不合格，操作者无菌观念差；操作中损伤宫颈管或子宫内膜导致术后阴道出血排液时间长，利于细菌的繁殖生长而导致感染。

临床表现有体温升高、下腹痛、阴道排液伴异味、子宫或附件的压痛，宫颈举痛等。

临床表现通常在宫腔镜操作后出现。

文献中有宫腔镜检查或手术后输卵管卵巢脓肿合并感染性休克、腹膜炎等的个例报道。

检查术后是否预防性应用抗生素，各方观点不一。

Gregoriou等的一项8年随机对照临床研究发现，宫腔镜检查后预防性应用抗生素患者的感染率（0.57%）与未使用预防性抗生素患者的感染率（0.53%）差异无统计学意义。

Kasius等亦不推荐对低危的感染患者术后常规应用抗生素。

但对检查或手术前出血时间长，或阴道分泌物较多，术中切除肌瘤较大，考虑有可能较长时间有阴道出血的患者可考虑预防性使用抗生素，以减少术后发生感染的概率。

不过经过大量临床实践，实践结果提示，预防患者术后出现感染，应该做到以下几点：①了解宫腔镜手术的适应证和禁忌证，选择好手术的最佳时机，一般是在月经后的3～7天进行[10]。

②手术前对手术器械进行消毒准备，手术过程中严格遵循无菌操作，术后使用抗生素进行预防[11]。

③术前彻底的阴道准备及器械的严格消毒，术后保持会阴清洁，及时更换会阴垫，可避免引起感染。

7腹痛宫颈管或宫腔粘连是宫腔镜术后的主要长期并发症，子宫内膜切除术或多发性粘膜下子宫肌瘤切除术合并感染时，则可能继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。

发生宫颈管或宫腔粘连后可以B 超监护下行宫颈扩张棒或宫腔镜下分离粘连，排除积血。

8讨论宫腔镜手术并发症的发病原因主要同施术者的手术操作能力、手术类型和手术环境有关[13]。

子宫较机体其他器官血运丰富，肌壁厚度较薄，且宫腔体积较小，手术过程中，若发生操作不当，如对子宫肌壁造成过深破坏，极有可能引起子宫穿孔、大出血。

虽然宫腔镜操作的并发症发生率低，约为0.84%[14]。

但随着宫腔镜临床应用的广泛普及，手术适应证的拓宽，手术并发症时有发生，若诊断与处理不及时可能导致严重后果，甚至危及患者生命[15]。

而且由于宫腔镜手术并非很复杂的“微创手术”，患者及家属甚至手术医生对手术预后的预期一般较好，一旦发生并发症甚至是导致患者死亡的并发症时，家属一般难以接受，医患沟通困难。

所以应尽可能做到早发现、早预防、早处理，并且在手术之前需要明确告知患者并发症发生的风险及严重后果[16，17]。

总之，宫腔镜手术虽为微创手术，但仍存在严重并发症的可能。

积极实施合理有效的预防措施非常重要，要求术者各项操作均应熟练，经过严格的专业培训，医护患及麻醉师四方配合良好[12，18]。

术前准备应充分[19]，应高度重视可能并发症，尤其是严重并发症，加强病情观察，以便能够及时发现和处理手术并发症。

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