心力衰竭

1）病人的选择：
如果没有使用禁忌证或不能耐受治疗，所有HF左室收缩功能降碍患者均应接受ACEI治疗。ACE1一般与β-受阻滞剂合用（也与洋地黄合用）。
2）治疗开始及维持
ACE1治疗应从最小剂量开始。如果较小剂量能够很好耐受再逐渐加大剂量。ACEI使用剂量并不取决于患者治疗反应，而是一直加量至靶剂量。
静脉用利尿剂（包括持续静脉滴注），联合应用2种或以上利尿剂（如呋塞米与美托拉宗）或利尿剂与增加肾血流药物联合应用（正性肌力药物）都可克服利尿剂抵抗。
（3）使用利尿剂注意事项
1）利尿剂改善症状比其他HF药物快；
2）利尿剂是HF治疗中惟一一种能有效控制HF液体潴留的药物；
3）利尿剂不能单独用于HF治疗；
4、有严重瓣膜疾病但无症状的患者：
建议行换瓣术。
（二）早期发现HF
有些患者由于年龄，肥胖，与其他疾病混淆或适应症状，使HF症状不明显，医生应提高警惕。
三、现有或曾有症状的左室功能障患者（C期）
（一）一般措施
1、A期和B期患者治疗措施的建议也适用于有症状的HF患者；
2、应适当限制盐摄入并每日测量体重；
治疗HF患者很少也不城要用较大剂量（如0.375mg~0.5mg/d地高辛）。开始治疗HF患者时没有理由使用负荷剂量的地高辛。
4）禁忌证：
①洋地黄中毒者；
②预激综合征伴心房颤动；
③病态xx综合征；
④Ⅱ度或高度房室传导阻滞；
⑤单纯舒张性心力衰竭；
⑥窦性心律的单纯二尖瓣狭窄无右心衰竭者；
⑦急性心肌梗死，心脏不大且无心房颤动，或心梗前已用过洋地黄，在24小时内不宜使用；
1）肾上腺素能受体兴奋剂：
多巴胺。长期常规使用的药物
大部分HF患者应常规接受4种药物联合治疗：
利尿剂、
ACE1、β受体阻滞剂和洋地黄。
1、利尿剂长期应用方法
（1）利尿剂在心力衰竭治疗中的作用：
利尿剂可改善HF患者的心功能，改善症状和运动耐量。它对致残率和死亡率的影响尚不清楚。
（1）依据主观症状将心功能分为Ⅰ~Ⅳ级；
Ⅰ级活动量不受限制。
Ⅱ级活动量轻度受限制，重体力活动时患者出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级活动量重度受限制，轻度体力活动时患者出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅳ级患者不有从事体力活动，休息状态下亦有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
（2）依据检查结果将心脏功能分为
3）治疗的危险性；
A、液体潴留和HF加重；
B、乏力；
C、心动过缓和心脏传导阻滞；
D、低血压。
4、洋地黄长期应用方法
（1）xx在HF中的作用：
地高辛对死亡率没有作用但能中度降低死亡和住院的联合危险性。
（2）洋地黄在HFxx应用
1）适应证：
用于中、重度心力衰竭，心脏扩大或伴有快速心房颤动者疗效更佳；2）病人选择：
心力衰竭症状，需要特殊的干预治
疗。心力衰竭反复发作需住院治疗且不能安全出院；等等心脏移植；需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状或使用机械循环助装置的非住院患者。
心力衰竭分类
（一）后向衰竭和前向衰竭
心脏仅有两种衰竭方式：
静脉池排空不充分（通常称为后向衰竭）和射入主动脉及肺动脉血减速少（前向衰竭）。
（二）收缩功能障碍和舒张功能障碍
医生应询问关于高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、瓣膜或外周血管疾病和心脏毒性物质接触史，包括抗肿瘤药物，患者使用违禁药品情况、饮酒量及是否有性传播疾病。血管疾病、细菌或寄生虫感染、甲状腺机能亢进或减低及嗜铬细胞，检查应证实右和/或左HF的特异性体征，特别注意静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿）以及病理性第三心音。
一般是指心脏射血能力损害（收缩功能障碍）和充盈能力损害（舒张功能障碍）。
（三）右心和左心衰竭
（四）全心力衰竭
同时存在左、右心衰者称为全心力衰竭，为临床床上最常见的心力衷竭。
（五）急性心力衰竭与慢性心力衰竭
急性心力衰竭可以是慢性心力衰竭因突然加重心脏负荷（如血压突然升高、输液速度过快等）引起的一个严重发展阶段，也可以是心功能正常或处于代偿的心脏短期内发生严重的
（二）容量状态评估
随诊过程中医生对HF患者的体液或容量状态进行评估非常重要。患者是否应用利尿剂及确定是否存在钠潴留或钠缺乏有关键性作用，影响HF治疗药物的疗效和耐受性。接诊时医生应记录患者的检查颈静充盈程度及肝颈静脉回流，充血及程度（肺部啰音及肝大），以及腿部、腹部、胫骨前或阴囊外周水肿的程度。脉充盈是容量负茶过重最可信的体征，收缩功能障碍导致左心系统慢性压力增高的患者中有80%右心系统压力也升高。
心力衰竭
诊治精要
一、心力衰竭定义
心力衰竭定义为各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的临床综合征。
心力衰竭分期
分期
A定义举例
患者有发生心力衰竭的高度危险性，高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒但尚无心脏器质性改变。性药物或酗酒史、曾有过风湿热病史、心肌病家族史。
5、醛固酮拮抗剂
HF患者尽管已使用地高辛、利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗，若休息时仍有症状，可考虑加用小剂量螺内酯。对轻中度HF患者的作用尚不明确，因此不能建议用于这类患者。
6、血管紧张素受体拮抗剂
血管紧张素受体拮抗剂在HF治疗时基本等同于ACEI，可作为ACEI的替代治疗，并且血管紧张素受体拮抗剂可用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。
9、运动试验。
（三）侵入性检查
诊断方式在不同情况可能有用：
冠脉造影、血流动力学监测和心内膜活检，但均不作为常规检查。
慢性收缩性心力衰竭的治疗
一、xx功能障碍的高危患者（A期）
（一）控制危险因素
1、治疗高血压；
2、治疗糖尿病；
3、治疗粥样硬化性疾病；
4、控制导致心脏损害的因素；
5、其他方法。
二、无症状xx功能障碍患者（B期）
（三）实验室评估
HF患者应常规监测血清电解质和肾功能。不建议定期随诊时常规检测射血分数。侵入性或非侵入性血流动力学检查对HF治疗的作用尚不能确定。
三、心力衰竭诊断和病因检查
（一）实验室检查
1、利钠肽
特征性的是心房利钠肽N端（NT ANP）、脑钠肽（BNP）和它的前体前脑钠肽N端（NT por BNP）。BNP水平超过100pg/ml支持心室功能异常或有症状HF诊断。BNP已被用于HF和肺部疾病引起呼吸困难的鉴别诊断，并有一定的敏感性和特异性。
（一）预防心血管事件
1、急性心肌梗死患者：
包括静脉溶栓和急诊介入治疗能降低患者发生HF危险。ACEI和β受体阻滞剂可使患者获益。
2、有心梗病史但左室功能代偿的患者：
控制高血压和高血脂和ACEI的长期治疗能从中获益。
3、慢性左心室收缩功能障碍但无症状的患者：
ACEI的治疗能延缓症状出现，降低死亡和HF住院的危险性。不推荐使用地高辛。
2、血液学和生化学
细胞计数、血清电解质、血清肌酐、血清葡萄糖、血清肝酶及尿液分析。心力衰竭急性恶化时，通过心肌特异性酶分析排除心肌梗死很重要。
（二）非侵入性检查
1、心电图；
2、Holtel心电图；
3、胸部X线；
4、超声心动图；
5、负荷超声心动图；
6、核素心肌显像；
7、心脏磁共振成像（CMR）；
8、肺功能；
B患者有心脏器质性改变，但从未有过
心力衰竭的症状。左室肥厚或纤维化；左心室扩大或收缩力减弱；无症状性心脏瓣膜病；既往有心肌梗死病史。
C
D患者过去曾出现或反复出现与基础左室收缩功能障碍导致呼吸困难和乏力；接受器质性心脏病有关的心力衰竭症状。心力衰竭治疗的无症状患者。
进展性器质性心脏病患者，在强效药
物治疗的基础上，xx时仍有明显的
3）治疗的危险性
与血管紧张素抑制有关的副作用：
A、低血压；
B、肾功能恶化；
C、钾潴留。
与激肽增强有关的副作用：
A、咳嗽；
B、血管性水肿。；
3、β-肾上腺素受体阻滞剂
（1）β-受体阻滞剂在HF治疗中的作用：
β受体阻滞剂治疗HF有效、包括选择性阻断，β1受体的阻滞剂（比索洛尔和美托洛尔）和阻断，a
1、β1和β2受体的阻滞剂（卡维地洛），长期治疗能减轻HF症状，改善患者临床状况，增加其身体健康感觉。
A、B、
C、D级：
A级无心血管疾病的客观证据；
B级轻度心血管疾病的客观证据；
C级xx心血管疾病的客观证据；
D级严重心血管疾病的客观证据。
2、Killip分级：
Killip分极仅适用于急性心肌梗死心功能分级
Ⅰ级双肺底清晰，血压不低
Ⅱ级双肺低细温啰音，血压不低
Ⅲ级湿啰音超过中肺野，血压不低
Ⅳ级湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克。
2、实验室检查
血细胞计数、尿常规、血清电解质（包括钙和镁）、血脂、肾功和肝功检查、12导心电图，甲状腺功能检测。
3、评估冠状动脉疾病的可能性
4、评估心肌疾病的可能性
心肌病患者没有明确病因，患者的心肌病与全身性疾病、心脏毒性药物、心肌炎症或浸润性疾病等有关。
二、心功能评估
（一）心功能分级
1、NYHA心功能分能
4）合理使用利尿剂是其他HF治疗药物成功的关键；
5）治疗的危险性：
利尿剂副作用包括电解质紊乱、低血压及氮质血症。
2、ACE1长期应用方法
（1）ACE1在心力衰竭治疗中的作用：
ACEI能改善HF患者症状，降低死亡危险性及死亡或住院危险性。轻、中、重度症状患者，无论有没有冠心病均能从治疗中获益。
（2）ACE1的应用
急性心肌损害（如急性心股梗死）而引起。慢性心力衰竭有一个缓慢的发生过程，一般是由心功能代偿走向失代偿发展而来，亦可由急性心力衰竭演变而来。