特殊使用级抗菌药物病历点评工作表
手术病历抗菌药物应用合理性评价表
不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，
4.未注意特殊人群用药特点，5.无指征用药
合 理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次剂量
不合理：单次剂量过大或过小
合理：单次剂量正确
每日给药频次
不合理：不符合药品说明书
合 理：符合药品说明书
溶剂
不合理：1.选择错误，2.用量错误
术中用药
不合理：1.违规追加，2.手术时间＞3hr未追加，3.失血＞1500ml未追加
合 理：1.无须追加，2.手术时间＞3hr已追加，3.失血＞1500ml已追加
术后用药
不合理：用药时间长，不符合《原则》或临床情况
合 理：用药时间符合《原则》或临床情况
联合用药
不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）
合 理：1.选择正确，2.用量正确
给药途径
不合理：不当
合 理：正确
术前用药时间
不合理：1.在切皮前＞1hr给药，2.术前未给药、切皮后或术后给药，3.切皮前＜0.5hr给药，4.剖宫产未在夹住脐带后给药，5.眼科手术滴眼药＞2hr，6.污染手术术前治疗＞72hr
合 理：1.在切皮前0.5～1hr之内给药，2.污染手术治疗用药，术前1－72hr给药，3.眼科手术24hr内滴眼，4.剖宫产夹住脐带后给药，5.需肠道准备者术前24hr内给药
1-4 手术病历抗菌药物应用合理性评价表
科室：床号：住院号：姓名检查日期：检查者：医师
抗菌药物
预防□
治疗感染诊ຫໍສະໝຸດ ：药品通用名单次剂量
给药频次
途径
起止时间（月日时分）
溶媒及剂量
门诊抗菌药物点评表格-概述说明以及解释
门诊抗菌药物点评表格-范文模板及概述示例1:标题：门诊抗菌药物点评表格引言：随着抗生素的广泛应用，微生物对抗菌药物的耐药性越来越严重。
门诊抗菌药物的正确使用和点评对于治疗感染病症、减少耐药性的发展具有重要意义。
本文将介绍一份门诊抗菌药物点评表格，旨在帮助医生和药师对患者所处的临床情况进行评估，并合理选择和使用抗菌药物。
I. 患者信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：- 就诊日期：- 主诉：- 既往病史：- 过敏史：II. 临床情况评估：A. 病情评估：1. 病原学检测结果（如果有）：2. 临床症状及体征：3. 病程：急性/慢性4. 病情稳定性：5. 感染部位：6. 其他相关检查结果（如实验室检查、影像学检查等）：B. 患者评估：1. 病史：- 既往疾病史：- 手术史：- 服药史：- 其他病史：2. 身体状况：- 体重：- 身高：- 体温：- 其他生理指标（如心率、呼吸频率等）：III. 抗菌药物选择：A. 治疗目标：- 根据病原体、感染部位、病情严重性等确定治疗目标。
- 是根除感染、控制感染还是预防感染的策略？B. 选择抗菌药物：1. 药物分类：- 分为β-内酰胺类、青霉素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖肽类等。
2. 药物特点：- 对常见致病菌的覆盖范围；- 药物的抗菌谱；- 药物的疗效和安全性；- 药物的给药途径和用药剂量；- 药物与其他药物的相互作用；- 药物的价格。
C. 药物使用建议：1. 给药途径：- 口服/静脉注射/局部应用等。
2. 给药剂量：- 根据患者体重、肾功能、肝功能等因素调整剂量。
3. 给药频率和疗程：- 根据药物的半衰期、疾病严重程度和治疗反应调整给药频率和疗程。
4. 不良反应和安全性注意事项：- 列举该药物常见的不良反应及注意事项。
IV. 随访和复查：1. 随访时间表：- 确定患者的随访时间和随访方式。
2. 复查计划：- 根据治疗效果和患者的情况，确定复查项目和复查时间。
药剂科抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。
六、资料保存期限：永久
七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
1-1
医师越权使用抗菌药物的；
1-2
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-4
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
计1
2-1
适应证不适宜的；
2-2
遴选的药品不适宜的；
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
24
无正当理由未首选国家基本药物的；
4.异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）
5.高龄或免疫缺陷等高危人群
∏类（清洁•污染）切口手术
6.上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
7.经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术
8.开放性骨折或创伤手术
吸（污染）切口手术
9.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术
2-5
用法、用量不适宜的；
2-6
联合用药不适宜的；
2-7
重复给药的；
2-8
有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9
其它用药不适宜情评病历总数（份）
病历不合理率（%）
一、表单类别：人工表单。
二、功能：XXXXXX医院药剂科进行抗菌药物围手术期用药处方专项点评。
三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。
抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
医疗机构名称：病历日期：年月日-月日
医院处方点评、抗菌药物使用情况表格
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名， 或者单人值班调剂未 执行双签名规定）；4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品规范名称开具处方的；7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9. 处方修改未签名并注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和 再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量， 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊 管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1. 有=1 无=0;A :用药品种总数；A/处方总数；C:使用抗菌药的处方数； 总数；E :使用注射剂的处方数； 总数；G:处方中基本药物品种总数； 百分率 = G/A ；I ：处方中使用药品通用名总数；分率 =I/A ； K:处方总金额； L总数。
O 合理处方总数 P数2. 存在问题代码 （1）不规范处方 ：结果保留小数点后一位。
B D F：平均每张处方用药品种数 =:抗菌药使用百分率二C/处方:注射剂使用百分率二E/处方 H ：国家基本药物占处方用药的 J ：药品通用名占处方用药的百:平均每张处方金额=K 处方:合理处方百分率：0/处方总15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
医院处方点评、抗菌药物使用情况表格
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
抗菌药物合理应用评价表手术病历
手术时间≥3h或术中失血>1500ml即追加
手术时间≥3h或术中失血>1500ml未追加
10
术后用药时间
Ⅰ类切口：24h内
Ⅰ类切口：>24h
10
Ⅱ类切口：48h内
Ⅱ类切口：>48h
Ⅲ类切口：3~7天
Ⅲ类切口：>7天
单次剂量
正确
过大或过小
5
给药次数
符合药品说明书
不符合药品说明书
5
给药途经
正确
不当
5
联合用药
合理
不合理
10
更换药物
有依据
无依据或频繁换药
5
评价标准
不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）
合计
评价结论
注：个别手术术前用药时间应为：眼科手术24h内滴眼、剖宫产夹住脐带后给药、需肠道准备者术前24h内给药。
临床科室应用抗菌药物的病历应填写《抗菌药物合理应用评价表》。评价表科室留存，每月进行汇总分析，记入科室质控记录册。
潍坊市人民医院
抗菌药物合理应用评价表
（手术病历）
科室：姓名： 性别： 年龄：病案号：登记号：
主管医生：评价者 ： 评价日期：年月日
考评项目
合 理
不合理
分值
实际评分
备注
适应证
有预防用药指征
无预防用药指征
20
药物选择
符合相关规定
不符合相关规定
20
术前用药时间
医院处方点评、抗菌药物使用情况表格
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
抗菌药物处方点评表[1]
医疗机构名称：新建路社区卫生服务中心
点评人：填表日期：
序号
医师
住院号（处方号）
入院诊断
遴选抗菌药物指征
抗菌药物
名称
用法用量
疗程（天）
病原菌
培养结果
是否合理（0合理1不合理）
1
2
3
4
5
6
7
8
备注：1、本表为应用抗菌药物病历或处方登记表，依据用药信息来源填写住院号或者门急诊处方号。
3
4
5
67Leabharlann 8910不合理使用抗菌药物医师名单
医疗机构名称：新建路社区卫生服务中心日期：
要
求
点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱
点评内容：是否合理使用抗菌药物
重点抽查：感染科，外科，呼吸科，重症医学科等；Ⅰ类切口手术及介入治疗等病例
排名
科室
医师
处方数
病例数
合理数量
不合理数量
合理数量
不合理数量
合理数量
不合理数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
不合理数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合理使用抗菌药物前10名的医师
医疗机构名称：新建路社区卫生服务中心日期：
要
求
点评范围：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方及医嘱
点评内容：是否合理使用抗菌药物
重点抽查：感染科，外科，呼吸科，重症医学科等；Ⅰ类切口手术及介入治疗等病例
排名
科室
医师
抗菌药物病历点评工作表
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水100ml
Ivgtt，q12
1.5g
4
4
1岁5月
手足口病并上呼吸道感染
20111106
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水100ml
Ivgtt，qd
1.5g
4
1
合理
5
67岁
乙肝并肝硬化腹腔感染
20111104
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水100ml
Ivgtt，q12
2g
7
手足口病伴发热
20111113
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水100ml
Ivgtt，qd
1.7g
6
1
合理
15
47岁
肝硬化伴腹腔感染
20111028
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水50ml
Ivgtt，q12
4g
11
2
合理
20111028
左氧氟沙星
Ivgtt，bid
0.3g
3
16
2岁6月
手足口病并上呼吸道感染
20111114
手足口病并上呼吸道感染
并病毒性脑炎
20111030
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水80ml
ivgtt，q12
1.0g
1
2
合理
20111031
克林霉素/生理盐水100ml
ivgtt，q12
0.3g
5
25
17岁
破伤风（WBC 11.88*109/l）
20111030
头孢哌酮-舒巴坦/生理盐水100ml
ivgtt，q12
ivgtt，qd
1.0g
4
1
合理
29
8月
抗菌药物病历点评表
抗菌药物病历点评表附表1:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表,治疗用药,科室: 住院号: 主管医师: 年月日考评项目评分标准分值实际评分备注1、有病原学诊断(采集标本如血、痰、尿、 5 脑脊液等涂片镜检)2、感染患者须有药敏结果 5 药物选择3、有用药指征 5 (30分)4、药物选择恰当 86、价格合理 27、用药分析、记录完整 51、用法用量合理 52、给药间隔时间符合要求 5 药动学指标3、开始用药时间适当 5 (25分)4、停止用药时间适宜 55、给药途径恰当 51、联合用药指征明确 8 联合用药评价 2、遵循联合用药应用原则 8 (20分) 3、没有配伍禁忌 41、感染控制有效 5 药效学指标2、没有或有轻微不良反应 5 (15分)3、未发生二重感染 5 分级管理执行抗菌药物分级管理制度 10 一票否决 (10分) 评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分)评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论评审专家签字注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于各临床科室。
附表2:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表,围手术期预防用药,科室: 住院号: 主管医师: 年月日考评项目合理不合理分值实际评分备注适应证有无 15 药物选择正确不正确 10 术前(初次)术前>2h 术前2h内 10 给药时间或术前不用术后用术中追加手术时间?3h即追加手术时间,3h未追加 5?类切口:24h内 ?类切口:时间,24h术后用药 ?类切口:48h内 ?类切口:时间,48h 10?类切口:3,7天 ?类切口:时间,7天有指征，二种有协同联合用药无指征或使用不正确 10 作用用药途经正确不正确 5 用法用量正确不正确 5处置不当，病情加重，不良反应正确处置并上报 5 未填表上报频繁换药无有 5 用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录 5 禁忌证无有 5 分级管理执行未执行 10 一票否决评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分)评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论评审专家签字注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
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特殊使用级抗菌药物病历点评工作表
科室病历号过敏史性别年龄体重 kg 原患疾病用药目的
是否存在是否存在医越权使用天医师越权师越权使用数下医嘱
有抗菌药物特殊用药申请，或病
病程记录程中有记录(上级医师查房意见、
会诊意见等)
给药前给药期间给药后实验室指标
日期检测结果日期检测结果日期检测结果日期检测结果体温(?) 白细胞 (10^9/L)
中性粒细胞百分率(%)
血沉(mm/h) C反应蛋白 (mg/L)
降钙素原 (ng/L)
肌酐(μ mol/L)
ALT(IU/L)
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AST(IU/L)
给药前给药期间给药后影像学检查
日期检测结果日期检测结果日期检测结果日期检测结果 X片 CT MRI B 超是否取微生送检结果可能致病菌物标本送检
药品名称药品规格给药方式溶媒疗程(天) 用药情况
预防用药有效无效治疗结果
治疗用药治愈好转无效其他
适应症适宜性合理性
溶媒适宜性
用药点评
用法、用量适宜性
疗程适宜性
抗菌联合用药
合并用药配伍禁忌
相互作用
其他用药不合理问题
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