第三讲慢支-COPD-肺心病

[病因、发病机制及病理]
病因：吸烟、理化因素、感染因素、其他
病理：早期：纤毛倒伏、坏死，黏膜充血、细胞分泌增多
晚期：黏膜萎缩、纤维组织增生、官腔僵硬、塌陷
[临床表现]
临床症状：咳、痰、喘、炎反复发作
体征：单纯型——干、湿罗音；喘息型——哮鸣音
急性发作期：指在1周内出现炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。
（五）健康教育：避免诱发因素、提高机体免疫力、家庭氧疗
三、慢性肺源性心脏病
【概念】
肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变——肺组织结构和功能异常——肺血管阻力增高——肺动脉压力增高——右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。
【病因与发病机制】
（一）病因
1.支气管、肺疾病：慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%;
【诊断要点】
1.COPD或肺血管病变病史；
2.肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭体征；
3.心电图、x线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象
【治疗要点】
（一）治疗目标：
纠正缺氧和高碳酸血症，控制症状，预防和减轻炎症
（二）急性加重期
1.控制感染
2.呼吸衰竭——通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧
和二氧化碳潴留；
3.气短、呼吸困难（标志性症状）：进行性、持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重
4.喘息和胸闷
5.体重下降，食欲减退
（二）体征视诊：桶状胸；触诊：语颤；叩诊：过清音。听诊：炎症时有干、湿啰音，喘息型有哮鸣音及呼气期延长。
（三）COPD严重程度分级（GOLD）
0:危险期:肺功能正常；慢性咳嗽、咳痰。
Ⅰ级:轻度：EV1/FVC<70%，FEV180%预计值。
小结
病因：吸烟、理化因素、感染
临床表现：三部曲：慢支：咳嗽、咳痰、喘（较轻）
COPD——肺心病（喘息较重）
肺心病——低氧血症、肺动脉高压、右心衰竭表现
胸部体征肺气肿体征及右心肥大体征
辅助检查：肺功能，X线，血气分析、心电图、血液检查
护理诊断：清理呼吸道无效——气体交换受损——活动无耐力，体液过多
护理措施：有效咳嗽、辅助排痰——吸氧——用药护理
[治疗要点]
控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘
[常用护理诊断/问题]
1.清理呼吸道无效与分泌物增多黏稠、气道湿度降低有关。
2.焦虑与疾病反复发作有关。
3.知识缺乏缺乏预防疾病发作的知识。
[护理措施]
（1）一般护理：休息、活动、饮食
（2）病情观察及对症处理：
咳、痰、喘症状及诱发因素，痰液的颜色、性状、量
保持呼吸道通畅——指导患者有效咳嗽排痰
（二）肺、心功能失代偿期
1.呼吸衰竭——主要表现：呼吸困难加重，夜间为甚，严重者不出现嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
2.右心衰竭
症状：心悸、气短、食欲不振、恶心、腹胀等。
体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液。
教学方法：
核心知识点讲解法、案例分析、启发式教学2学时PPT课件讲授
教学重点、难点
重点：慢支、COPD和肺心病的护理评估和护理措施
难点：慢支、COPD和肺心病的发病机制
教研室审阅意见
教研室主任签名
年月日
基本内容
辅助手段和时间分配
回顾性提问：
病例导入：
一、慢性支气管炎
【概念】
慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
稳定期：咳、痰、气短症状稳定或减轻。
（五）并发症慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺心病
【辅助检查】
1.肺功能检查：FEV1/FVC%＜70%，FEV1＜80%预计值时
可确定为不能完全可逆的气流受限。
2.X线检查：肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。
3.胸部CT检查：能够更准确地判断肺气肿，并对肺气肿的严重程度进行定量分析
2.病情观察：生命体征、呼吸困难、发绀、水肿
3.给氧：持续低流量吸氧，1-2L/min,氧浓度25%-29%
4.用药护理：抗感染药、利尿、血管扩张剂；观察不良反应
5.帮助病人有效的排痰：叩背、雾化吸入等
6.体育锻炼:循序渐进为原则
7.健康指导：戒烟、避免诱因
多媒体教学
课前复习
认定目标
图片演示
图片演示
实施情况及分析
复习思考题，作业题
思考题：
1.肺心病的概念及临床表现?
2.肺心病病人的护理诊断有哪些？
3.肺心病病人的主要治疗措施及药物的不良反应有哪些？
4.怎样对肺心病病人进行护理？
作业：
1.为什么对COPD和肺心病患者要给予持续性、低流量吸氧？
2.练习呼吸功能锻炼及有效咳嗽的方法，并把身边的同学当作病人用自己的语言进行指导。
4.实验室检查
（1）动脉血气：判断有无呼吸衰竭
（2）血液检查：判断有无感染
（3）痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用
【诊断要点】
咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。
慢支病史+肺气肿的临床表现+胸部X线检查+肺功能检查（金标准）
【治疗要点】
（一）治疗目标：1.防治病因；2.缓解症状；3.减慢肺功能衰退；4.减少急性发作和医院就诊；5.改善生活质量
2.胸廓运动障碍性疾病
3.肺血管疾病
4.其他
（二）发病机制
病因——低氧血症和反复气道感染——肺的功能和结构改变——肺血管阻力增高——肺动脉高压——右心功能不足（代偿期）——右心衰竭——并发症
【临床表现】
（一）肺、心功能代偿期
1.症状：咳嗽、咳痰、气促，乏力和劳动耐力下降，活动后可有心悸、呼吸困难。
2.体征：原有肺胸疾病的体征；肺动脉高压和右室扩大的体征。
Ⅱ级:中度：FEV1/FVC<70%预计值，50%FEV1<80%预计值。
Ⅲ级:重度：FEV1/FVC<70%预计值，30%FEV1<50%预计值。
Ⅳ级：极重度COPD：FEV1/FVC<70%预计值，30%<FEV1或<50%预计值，并伴有慢性呼吸衰竭。
（四）COPD病程分期
急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰增多，可伴发热。
3.心力衰竭——利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂
4.控制心律失常
5.抗凝治疗
（三）缓解期
1.增强免疫力——预防感染
2.长期家庭氧疗（LTOT）——恢复心、肺功能
3.合理营养、适当锻炼——增强呼吸肌力，改善缺氧
【护理诊断】
1.气体交换受损：与缺氧及CO2蓄积、肺血管阻力增加有关
2.清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰量多及粘稠有关。
参考书：《内科护理学》，尤黎明编著，人民卫生出版社，2015。
教学目的与要求
一、知识目标
1.掌握慢支、COPD和肺心病的护理诊断和护理措施
2.熟悉慢支、COPD和肺心病的护理评估及治疗原则
3.了解慢支、COPD和肺心病的病因及发病机制
二、技能目标
学会临床思维方法，提出正确的护理诊断，做出相应的护理措施
2.心电图检查：右心室肥大改变，肺型P波、电轴右偏
3.血气分析——判断呼吸衰竭和酸碱平衡失调及其类型
当PaO2＜60mmHg、PaCO2>50mmHg时，提示有呼吸衰竭。
4.血液检查：RBC↑、Hb↑；合并感染时WBC↑、NC↑；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。
5.其他：肺功能检查、痰细菌学检查、超声心动图、肺血管造影等
慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上者；
临床缓解期：症状基本消失或偶有轻咳，保持2个月以上者。
[辅助检查]
X线检查——肺纹理增粗、紊乱
肺功能——小气道功能异常和阻塞性通气功能障碍。
血常规：感染时WBC增高
痰涂片：G+或G-菌，破坏的杯状细胞。
痰培养——致病菌
[诊断要点]
咳痰喘每年持续3个月、连续2年，排除心肺其他疾病。
3.并发症
（1）肺性脑病：发生率30%，，死亡率40.1%
（2）酸碱失衡及电解质紊乱
（3）心律失常
（4）休克：感染性休克；失血性休克；心源性休克
（5）消化道出血：发生率为5.7%，死亡率为92.3%
（6）弥散性血管内凝血（DIC）
【辅助检查】
1.原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征；肺动脉高压征和右心室增大征。
2.内因：呼吸道局部防御功能降低；免疫功能降低；自主神经功能失调。
3.COPD的发病机制
遗传因素——蛋白酶-抗蛋白酶失衡——破坏肺弹力纤维——肺泡壁破坏
反复感染、有害气体、过敏——气道慢性炎症——气道重塑——气流受限
【临床表现】
（一）症状：咳、痰、喘、炎
1.慢性咳嗽：（最主要）晨间咳嗽明显
2.慢性咳痰：白色粘液性或浆液泡沫性
（3）心理护理
（4）用药护理
（5）健康教育
二、慢性阻塞性肺疾病
【概念】
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
【病因与发病机制】
1.外因：有害气体；感染（重要因素）；过敏；气候。
三、情感目标
学习过程中体现尊重和关爱病人的职业情感。
大体内容与时间安排、教学方法
大体内容与时间安排：
课前提问3分钟；病例导入3分钟；认定目标2分钟；定义3分钟；病因与发病机制10分钟；临床表现10分钟；实验室及其他检查10分钟；治疗要点9分钟；常用护理诊断及依据5分钟；护理措施25分钟；小结3分钟；重点提问5分钟；布置作业2分钟