肝血管肉瘤

流行病学
肝血管肉瘤是血管源性恶性肿瘤中最常见的一种，但与其他 肝脏肿瘤相比，仍然是少见的。而在国外肝血管肉瘤为最常见 的原发性肝脏肉瘤。日本曾报道17417例原发性肝脏恶性肿瘤 尸检中有40例为肝血管肉瘤。美国年发生约25例。肝血管肉瘤 全球每年约有200例报道。国内多为个案报道，王玉梅(1985)、 苏恢四(1987)各报道1例，常维玲(2000)报道2例。王万忠(1996) 报道了3例肝原发性血管肉瘤，男性2例，女性1例，平均年龄 32.7岁，占同期肝脏恶性肿瘤检出率的0.69%(3/436)。
其他辅助检查
1.X线检查 部分患者胸部X线片可示横膈抬高或其他一些少见 征象，如右侧胸腔积液、肺不张或胸膜肿块。在与胶质二氧化 钍有关的血管肉瘤病例中，腹部平片可发现不透光的肝、脾和 腹腔淋巴结阴影。
2.CT扫描 大部分病例肝脏CT扫描都有异常发现，可发现不匀 质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。增强明显可见钙化。 3.肝血管造影 肝动脉造影能为该病的诊断提供有价值的资料， 发现异常血管形态，肿瘤周边部持续染色和中央放射状透光区， 都高度提示肝血管肉瘤。
其他辅助检查
4.核素扫描70%患者可见缺损。
Байду номын сангаас 诊断
临床症状与体征无特异性，有氯乙烯接触史，常有白细胞、 血小板减少，凝血酶原时原时间延长，肝功能异常，ALP升高， 高胆红素血症，X线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损 等变异。Burston提出3项诊断标准可供参考： ①病理形态似库普弗细胞；②有血管形成倾向；③有吞噬现 象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。 1.临床表现。 2.实验室及其他辅助检查。
鉴别诊断
临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆，也很难 与肝母细胞瘤相鉴别，在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞 癌鉴别，前者如前述病理部分，瘤细胞质呈嗜酸性，后者呈嗜 碱性，而且异质明显。多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状， 可资鉴别。
治疗
局限性结节不伴有肝硬化者，争取早期发现，早期手术切除。 不能切除的肿瘤，可采用化疗药物氟尿嘧啶、长春新碱、环磷 酰胺、多柔比星(阿霉素)、表柔比星(表阿霉素)和(或)放疗，可 延长病人生存期。
流行病学
本病多发生于男性，男女之比为3～5.5∶1。本病发病高峰年 龄在60～70岁，平均发病年龄52岁，少数发生在儿童(多在3～5 个月婴儿)。常伴有肝硬化，易发生肝外转移(肺、脾、骨髓、 肾上腺、淋巴、小肠)。
病因
肝血管肉瘤是一种间质性肿瘤，恶性程度很高。多数患者病 因不明， Folk等调查168例，其中75%的病例原因不明。近年来 国外报道一些与化学物质有关的肝血管肉瘤，因此受到人们的 关注,认为与接触氯乙烯有关，美国一个氯乙烯厂1183名工人中 有7例发生肝血管肉瘤，平均潜伏期为17年。少数还可发生于 服用合成类固醇、雌激素及避孕药后，其潜伏期在10年以上。
氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体，氯乙烯受内质网酶的 作用转化为致突变和致癌的代谢产物，然后再与DNA共价结合， 实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。
病因
饮水含无机砷，葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂，长期 接触可发生肝血管肉瘤。30～50年代用20%的二氧化钍作为X线 造影剂，钍造影剂可长期留存于肝、脾淋巴结及骨髓内，其α 射线的照射，在12～40年后产生肝血管肉瘤或胆管细胞癌。广 岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发 生血管肉瘤1例。该病也见于长期应用亚砷酸钾治疗牛皮癣的 患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化化 酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。
临床表现
开始的主要症状是腹部疼痛或不适，其他常见的主诉有腹胀、 迅速进展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、体重减轻。起病方式有 以下几种： 1.半数以上为不明原因的肝大，伴有一些消化道症状，以肝 大、腹痛、腹部不适、乏力、恶心、食欲差、体重减轻、偶尔 呕吐和发热等为主要症状。病程进展较快，晚期可有黄疸、腹 水，腹水呈淡血性。 2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。 3.少数患者可有脾肿大，伴或不伴全血细胞减少。
检查
1.实验室检查 白细胞总数增多或减少，血小板减少。多数病人有肝功能异 常。磺溴酞钠潴留试验（BSP）可阳性，ALP升高，凝血酶原时 间延长，血胆红素、ALT升高。 2.其他辅助检查 （1）胸部X线片可示有肺不张或胸膜肿块。 （2）在同胶质二氧化钍相关的血管肉瘤病例中，腹部平片可 发现不透明的肝、脾和腹腔淋巴结影。 （3）CT可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。 （4）肝血管造影显示异常血管形态，肿瘤周边持续染色和中 央放射透光区。
预后
肝血管肉瘤生长迅速，恶性度高，病程发展快，肿瘤切除机 会少，50%病人可发生远处转移，预后不良，未治疗的病人， 大多数于6～12个月内死亡，死因常为恶病质或肝功能衰竭， 亦可死于肿瘤破裂。
由于早期诊断困难，即使手术后，生存期一般也仅为1～3年。
预防
由于本病的发生与接触有害化学物质和放射性物质有关，故 应避免。职业性工作人员应做好自身防护。
肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支 亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎 缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。
发病机制
腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头 状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静 脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常 易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性 团块，类似纤维肉瘤。
发病机制
2.病理组织学检查 肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细 胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不 规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细 胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内， 约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存 在有Ⅷ因子相关抗原。
类别
肿瘤科/腹部肿瘤/肝脏肿瘤/肝脏恶性肿瘤/肝脏少见恶性肿瘤
ICD号
C22.7
概述
肝血管肉瘤(angiosarcoma)又称肝脏恶性血管瘤(malignant hemangioma of liver)、肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤、血 管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤，是西方发达国家肝脏原发 肉瘤中最多见的一种，是由肝窦细胞异形增生所形成的原发性 恶性肿瘤。其发生率美国每年10～20例，英国每年1～2例，我 国相继亦见个案报道。有人用荧光免疫法证实本病源于肝窦内 皮细胞异型性增生形成。
并发症
本病约25%合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。因肿瘤内存在 动静脉分流可引起心力衰竭。血小板在肿瘤内大量消耗，可引 起弥散性血管内凝血。
实验室检查
1.血象检查 可有贫血、微血管病性溶血性贫血，白细胞增多 (65%)或白细胞减少(25%)、血小板减少(62%)。 2.肝功能检查 约2/3的病人有肝功能异常： 一组病例磺溴酞钠潴留试验(BSP)阳性者占100%，ALP升高占 85%，高胆红素血症60%，部分病人有ALT升高。约50%患者伴 有轻中度的转氨酶升高。 3.弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时原时 间延长占72%。 4.p53基因 Smith报道，对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225 例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变，由此提出p53基 因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。
病因
人类肝血管肉瘤发病有关的因素(表1)。
发病机制
肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：
①肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；②肝细 胞初期增生，随之萎缩和消失；③窦周间隙纤维组织增生；④ 进行性窦扩张到血肿形成；⑤窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮 细转化为肉瘤细胞。 1.大体检查 肿瘤多为单个圆形灶，边界较清，可有纤维包膜。 切面为灰白或棕黄冻胶状发亮组织，与出血、坏死灶交错排列， 瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在同胶质二氧化钍或氯化 烯接触的病例还常见有网质状纤维化，脾脏也常肿大。
临床表现
4.常有肝外转移，多为血行播散，可有转移至肺、胰、脾、 肾和肾上腺或骨骼等的症状和体征，以肺转移最为常见。症状 持续1周至6个月，有的持续2年。
肝脏肿大，表面有结节，在部分患者肝脏表面可触及肿块， 多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大。腹水 少见，但可呈血性腹水，病人往往伴有黄疸。
肝血管肉瘤
大头医生
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英文名称
angiosarcoma of liver
别名
肝恶性血管内皮瘤；肝库普弗细胞肉瘤；肝网状内皮细胞瘤； 肝血管内皮细胞肉瘤；hepatic angiosarcoma；Kupffer细胞肉瘤； malignant hemangioma of liver；肝血管内皮肉瘤；肝脏恶性血 管瘤；肝脏血管肉瘤；库弗细胞肉瘤