医疗安全(不良)事件报告制度()ppt课件
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医疗安全不良事件报告
08
医 学 技 术 检 标本丢失、不合格；
查
未执行危急值报告制度
(04)与当事人可能相关的因素
序号
项目
01 确认
02 观察
03 能、处置
06 报告、汇报 07 身体状态
08 心理状态
09 人员配合、协调
10 病历等记录
常见实例 错误、不认真 不仔细、未观察
序号 11 12
增强医技人员的工作主动性和责 任心，并积极参与临床诊断的服 务意识，促进临床、医技科室之 间的有效沟通与合作。
为患者提供安全、有效、及时的
“危急值”报告项目
检验科：
16项
心电检查：
5项
超声检查：
8项
CT、MRI和普放： 6项
病理科：
2项
内窥镜检查： 2项
门、急诊患者报告
1.挂号室在为病人挂号时原则上 应留下最方便的联系方式。
医疗安全（不良）事件 报告制度
质量管理部
医疗安全（不良）事件--定义
前提：在临床诊疗活动中以及医 院运行过程中。
条件：
› 任何可能影响病人的诊疗结果、增 加病人的痛苦和负担，
› 可能引发医疗纠纷或医疗事故， › 以及影响医疗工作的正常运行和医
医疗安全（不良）事件报告 ---特征
医疗安全（不良）事件分级
02 药品管理
药品准备错误、静脉 13 口腔
口腔义齿、口腔填充
滴注；注射药调配与
物
管理；血液制剂
03 输血
输血前检查、实施输 14 标本采集
采集血标本、血标本
血
04 手术
开胸、开腹
15 检查
核磁、超声、眼科
05 麻醉
局部麻醉、全身麻醉 16 内窥镜
医疗安全不良事件课件2021
不良事件的分级
警训事件
Ⅰ级事件
非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。
不良后果
事件
Ⅱ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的病人 机体与功能 损害。
未造成
后果事件
Ⅲ级事件
虽然发生了错 误事实，但未 给病人机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复。
（二）等级划分
► 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： ► Ⅰ级事件（警训事件）
► Ⅱ级事件（不良后果事件）
►
► Ⅲ级事件（未造成后果事件）
► Ⅳ级事件（临界错误事件）
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警训事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（临界错误事件）
六、 职责
► （一）医务人员和相关科室： ► 1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。 ► 2、提出初步的改进建议。 ► 3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
六、职责
► （二）各职能部门
► 1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》 并做好登记。
► 2、接到报告后立即进行协调和处理，必要时向主管院领 导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等 各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改， 及时消除不良事件造成的影响。
► 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
► 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和 科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性 原则给予保密。
医疗不良事件培训ppt课件
分类
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗安全不良事件报告制度与流程ppt课件
6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲 突、医患行为冲突等。——医患沟通办
7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。—— 根据情况报告主管部门
投诉管理
一、医患沟通办为投诉主管部门 二、属地管理的原则 三、谁主管谁负责的原则
分为医疗、护理、药品、财务、精神文明建设、医 德医风、设备、后勤、保卫等方面。
3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自 残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。——护理 部
4）辅助诊查问题：包括申请单信息不全、报告错
误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查 过程中出现严重并发症等。 ——医务科
5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选
择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、 手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次 手术、麻醉相关事件等。——医务科
个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室 限期整改。医务科、护理部和医患沟通办负责备案， 每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见， 经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议
发现不良事件或不良事件责任人，立即报告。 科室主任（副主任）、护士长，采取有效处理措施。
Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、 护理部。当事科室在1个工作日 内填报《医疗质量安全（不良） 事件报告表》，并提交至医务科、 护理部和医患沟通办 。
5．事件经过(可另加附页):
6．不良事件类别 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反 应、输液反应、输血反应、血液暴露等。3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。 4）辅助诊查问题：包 括申请单信息不全、报告错误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查过程中出现严重并发症等。 5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择 错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6）医患沟通：包括医患沟通不良、 医患语言冲突、医患行为冲突等。7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。—— 根据情况报告主管部门
投诉管理
一、医患沟通办为投诉主管部门 二、属地管理的原则 三、谁主管谁负责的原则
分为医疗、护理、药品、财务、精神文明建设、医 德医风、设备、后勤、保卫等方面。
3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自 残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。——护理 部
4）辅助诊查问题：包括申请单信息不全、报告错
误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查 过程中出现严重并发症等。 ——医务科
5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选
择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、 手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次 手术、麻醉相关事件等。——医务科
个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室 限期整改。医务科、护理部和医患沟通办负责备案， 每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见， 经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议
发现不良事件或不良事件责任人，立即报告。 科室主任（副主任）、护士长，采取有效处理措施。
Ⅰ、Ⅱ级事件，立即上报医务科、 护理部。当事科室在1个工作日 内填报《医疗质量安全（不良） 事件报告表》，并提交至医务科、 护理部和医患沟通办 。
5．事件经过(可另加附页):
6．不良事件类别 1）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反 应、输液反应、输血反应、血液暴露等。3）意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、走失、自残、自杀、失踪、噎呛、窒息、猝死等。 4）辅助诊查问题：包 括申请单信息不全、报告错误、标本丢失、标本错误、报告书写不准确、检查过程中出现严重并发症等。 5）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择 错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6）医患沟通：包括医患沟通不良、 医患语言冲突、医患行为冲突等。7）其他非上列导致医疗不良后果的事件。
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全是医院管理的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医院的正常运营。
为了加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
一、目的本制度旨在规范医疗安全（不良）事件的报告、处理、分析、反馈和持续改进工作，提高医院对医疗安全事件的识别、预防和控制能力，降低医疗风险，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于本院各临床、医技、护理、后勤等与患者安全有关的部门和人员。
三、报告原则1. 行业性：本制度仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2. 无责性：实行医院各科室、部门和个人无责主动报告医疗安全（不良）事件制度，提高信息报告人的自觉行为，保证信息的及时性与可靠性。
3. 保密性：对报告人主动报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理，部门和管理人员将严格保密。
4. 非处罚性：凡主动报告者为无责非追究性，报告内容不作为责任追究的依据。
四、报告内容医疗安全（不良）事件报告内容包括但不限于以下方面：1. 病房诊治问题：错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2. 不良治疗：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3. 意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4. 辅助检查问题：报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程错误等。
5. 设备故障：医疗设备故障、停电、停水等影响医疗安全的事件。
6. 医患纠纷：医疗纠纷、投诉、抗议等影响医疗安全的事件。
7. 其他：影响患者安全、医疗秩序、医院形象的事件。
五、报告程序1. 发现医疗安全（不良）事件后，当事人或目击者应在第一时间内采取措施，尽力减轻或消除事件对患者的影响。
2. 当事人或目击者应在事发后24小时内向所在科室负责人报告，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
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医疗安全(不良)事件报告制度()
目 录
医疗安全（不良）事件定义 医疗安全（不良）事件报告目的 报告等级划分
报告的原则
报告内容的要求 报告部门与分类 报告程序 相关科室职责
医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和 负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
未造成后果事件： 虽然发生了错误 事实，但未给病 人机体与功能造 成任何损害，或 有轻微后果而不 需任何处理可完 全康复。
隐患事件： 由于及时发 现错误，但 未形成事实。 也就是说有 错误，但未 实施于病人。
报告的原则
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则 应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发 [1987]63 号）、卫生部《重大医疗过失行为和 医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206 号）以及我院相关规定执行。 Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报 告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性 和公开性的特点。
III、IV级报告的特点
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信 息报告是报告人（部门）的自愿行为。 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信 息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、 信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严 格保密。 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门 和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个 人信息参照保密性原则给予保密。
不予奖励范围说明
Ⅰ、Ⅱ级不良 事件未在2小 时内报告 不良事件引发 医疗纠纷和 医疗事故者 未进行原因分析 未制定相应的对策 不能及时整改者
Ⅲ、Ⅳ级不良 事件报告未在24小 时内报告
医疗（安全）不良事件报告督查内容
考核项目： 上报例数 登记是否全面、规 范 护理记录有无体现 医疗病程有无记录 科室有无讨论分析 科室有无处理 科室有无追踪 有无漏报事件 有无虚假上报事件 知晓率考核
。
相关科室职责
医务人员 相关科室 职能部门 质量与安全 管理部门
1、指派专人负责接收 《医疗安全（不良）事 件汇总表》 2、对全院医疗不良事件 每月进行汇总和分析 3、对发生频率较高或重 大不良事件组织相关职 能部门专题讨论，提出 改进建议，必要时上报 医院质量与安全管理委 员会加以研究 4、负责组织对医务人员 进行医疗不良事件报告 知识的相关培训
报告的分类
报告的分类
报告的分类
报告程序
I、II级事件 III、IV级事件
处理事件的同时先电 话上报相关职能部门 进行处理
及时处理事件
在2小时内通过不良 事件网络报告平台报 告相关部门
要求12～24 小时 内报告
注意事项
医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即主动 报告科主任。由科主任组织科内医务人员及时采取措施，将损害降到最 低，必要时由医务处组织全院多科室抢救、会诊工作。并将不良事件在 《医疗安全管理登记本》上记录、讨论、提出改进意见，定期进行分析
1、识别并主动报告 2、提出初步改进 意见 3、落实改进措施
1、指定专人收集《报 告表》 2、接到报告后协调处 理，向主管领导汇报， 调查分析发生原因、影 响因素与管理环节，制 定对策与整改措施，督 促限期整改 3、整理分析，并报告 质量管理委员会，提出 改进办法，开展相关教 育培训
医疗安全不良事件报告奖罚制度
未按照国际通用的SAC分级：即按事件发生的频率和 严重程度来分级（《知道做到》）。
医疗安全（不良）事件报告等级划分
I级 II级 III级 IV级
警告事件： （警讯事件） 非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。
不良后果事件： 在疾病医疗过 程中是因诊疗 活动而非疾病 本身造成的病 人机体与功能 损害。
保密性
非处罚性
公开性
报告内容的要求
报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相
关人员、事件发生后的不良后果）。
报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血
、感染、公共意外、治安、其它意外事件等。
事件发生后的立即采取的处理措施。
上报相关部门立即处置。
附件：医疗不良事件报告表
医疗安全（不良）事件报告的部门与分类
医疗相关不良事件：报告医务处 护理相关不良事件：报告护理部 医院感染相关不良事件：报告防保感控处 门诊相关不良事件：报告门诊部 输血相关不良事件：报告输血科
医疗安全（不良）事件报告的部门与分类
药品不良反应：报告药学部 医疗器械、设备、公共设施相关不良事件：报告 后勤服务中心 治安与消防相关不良事件：报告保卫科 其他暂未明确职能部门的不良事件报告医务处：
奖罚机制 不予奖励范围说明 科室医疗（安全）不良事件督查内容
奖罚机制
对于主动上报不良事件的临床、医技科室，各职能部
门按每上报1 例给予100 元奖励。 临床、医技科室及时上报的不良事件发展成医疗纠纷， 在纠纷处理后产生赔付的，其纠纷总损失的5% 由医 院承担。 由于科室没有及时上报不良事件产生的医疗纠纷，经 处理后其纠纷损失由科室全部承担并通报批评。
医疗安全（不良）事件报告目的
增强工作人员风 险防范意识
主动报 告不良 事件
及时发现医疗过程 中存在的安全隐患
学习借鉴，避免同 类型事件发生
完善医院管理体系、 运行机制与规章制 度
医疗安全（不良）事件报告等级划分
等级划分：我院为四级（《中国医院评审实务》）。
目 录
医疗安全（不良）事件定义 医疗安全（不良）事件报告目的 报告等级划分
报告的原则
报告内容的要求 报告部门与分类 报告程序 相关科室职责
医疗安全（不良）事件定义
医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和 负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
未造成后果事件： 虽然发生了错误 事实，但未给病 人机体与功能造 成任何损害，或 有轻微后果而不 需任何处理可完 全康复。
隐患事件： 由于及时发 现错误，但 未形成事实。 也就是说有 错误，但未 实施于病人。
报告的原则
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则 应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发 [1987]63 号）、卫生部《重大医疗过失行为和 医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206 号）以及我院相关规定执行。 Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报 告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性 和公开性的特点。
III、IV级报告的特点
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信 息报告是报告人（部门）的自愿行为。 该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信 息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、 信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严 格保密。 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门 和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个 人信息参照保密性原则给予保密。
不予奖励范围说明
Ⅰ、Ⅱ级不良 事件未在2小 时内报告 不良事件引发 医疗纠纷和 医疗事故者 未进行原因分析 未制定相应的对策 不能及时整改者
Ⅲ、Ⅳ级不良 事件报告未在24小 时内报告
医疗（安全）不良事件报告督查内容
考核项目： 上报例数 登记是否全面、规 范 护理记录有无体现 医疗病程有无记录 科室有无讨论分析 科室有无处理 科室有无追踪 有无漏报事件 有无虚假上报事件 知晓率考核
。
相关科室职责
医务人员 相关科室 职能部门 质量与安全 管理部门
1、指派专人负责接收 《医疗安全（不良）事 件汇总表》 2、对全院医疗不良事件 每月进行汇总和分析 3、对发生频率较高或重 大不良事件组织相关职 能部门专题讨论，提出 改进建议，必要时上报 医院质量与安全管理委 员会加以研究 4、负责组织对医务人员 进行医疗不良事件报告 知识的相关培训
报告的分类
报告的分类
报告的分类
报告程序
I、II级事件 III、IV级事件
处理事件的同时先电 话上报相关职能部门 进行处理
及时处理事件
在2小时内通过不良 事件网络报告平台报 告相关部门
要求12～24 小时 内报告
注意事项
医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即主动 报告科主任。由科主任组织科内医务人员及时采取措施，将损害降到最 低，必要时由医务处组织全院多科室抢救、会诊工作。并将不良事件在 《医疗安全管理登记本》上记录、讨论、提出改进意见，定期进行分析
1、识别并主动报告 2、提出初步改进 意见 3、落实改进措施
1、指定专人收集《报 告表》 2、接到报告后协调处 理，向主管领导汇报， 调查分析发生原因、影 响因素与管理环节，制 定对策与整改措施，督 促限期整改 3、整理分析，并报告 质量管理委员会，提出 改进办法，开展相关教 育培训
医疗安全不良事件报告奖罚制度
未按照国际通用的SAC分级：即按事件发生的频率和 严重程度来分级（《知道做到》）。
医疗安全（不良）事件报告等级划分
I级 II级 III级 IV级
警告事件： （警讯事件） 非预期的死 亡，或是非 疾病自然进 展过程中造 成永久性功 能丧失。
不良后果事件： 在疾病医疗过 程中是因诊疗 活动而非疾病 本身造成的病 人机体与功能 损害。
保密性
非处罚性
公开性
报告内容的要求
报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相
关人员、事件发生后的不良后果）。
报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血
、感染、公共意外、治安、其它意外事件等。
事件发生后的立即采取的处理措施。
上报相关部门立即处置。
附件：医疗不良事件报告表
医疗安全（不良）事件报告的部门与分类
医疗相关不良事件：报告医务处 护理相关不良事件：报告护理部 医院感染相关不良事件：报告防保感控处 门诊相关不良事件：报告门诊部 输血相关不良事件：报告输血科
医疗安全（不良）事件报告的部门与分类
药品不良反应：报告药学部 医疗器械、设备、公共设施相关不良事件：报告 后勤服务中心 治安与消防相关不良事件：报告保卫科 其他暂未明确职能部门的不良事件报告医务处：
奖罚机制 不予奖励范围说明 科室医疗（安全）不良事件督查内容
奖罚机制
对于主动上报不良事件的临床、医技科室，各职能部
门按每上报1 例给予100 元奖励。 临床、医技科室及时上报的不良事件发展成医疗纠纷， 在纠纷处理后产生赔付的，其纠纷总损失的5% 由医 院承担。 由于科室没有及时上报不良事件产生的医疗纠纷，经 处理后其纠纷损失由科室全部承担并通报批评。
医疗安全（不良）事件报告目的
增强工作人员风 险防范意识
主动报 告不良 事件
及时发现医疗过程 中存在的安全隐患
学习借鉴，避免同 类型事件发生
完善医院管理体系、 运行机制与规章制 度
医疗安全（不良）事件报告等级划分
等级划分：我院为四级（《中国医院评审实务》）。