附表1就诊医院信息登记表
鲁东医院信息登记表
鲁东医院信息登记表一、一般资料
二、教育及培训进修经历
三、工作简历
四、职称情况
五、学术任职
六、家庭情况
七、论文、课题及技术、业务专长
八、其他需要说明的情况
九、应聘意向
声明：本登记表由本人本着诚实信用的原则填写并确保其正确性、真实性。
本人授权医院对与此表中有关信息进行彻底的调查，调查方式包括但不限于查阅本人各种证明材料以及向第三人做访谈，调查范围包括但不限于本人原来的单位、家庭成员、业务联系人以及其它与我熟悉的人。
若本登记表中资料有任何虚假和隐瞒，本人愿意承担相关法律责任。
签名：
说明：此应聘登记表仅为本医院所用，我院将按国家相关法律法规，保护应聘人员隐私，妥善保管应聘资料，若未被录用，将销毁相关应聘资料。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
患者就诊各种登记表之欧阳美创编
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊挂号本欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科室：__________欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01医师外出会诊挂号本××××××××医院医师外出会诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01邀请院外专家会诊挂号本××××××××医院邀请院外专家会诊记录欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01检验科危急值陈述挂号本×××××××医院欧阳美创编2021.01.01 欧阳美创编2021.01.01“危急值”陈述制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反响，包管医疗平安，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
患者就诊各种登记表
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：__________门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：__________死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：__________疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：_____________医师交接班记录本××××××××医院交接班记录医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
患者就诊各种登记表.(精选)
急诊患者就诊登记本×××××医院××医院急诊患者就诊记录注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室科室：门诊患者就诊登记本××××××××××医院门诊患者就诊登记本科室：死亡病例讨论记录本××××××××医院科室：病区：科室：疑难病例讨论记录本××××××××医院疑难病例讨论记录科室：病区：科别：医师交接班记录本××××××××医院交接班记录科室：病区：医师外出会诊登记本××××××××医院医师外出会诊记录邀请院外专家会诊登记本××××××××医院邀请院外专家会诊记录检验科危急值报告登记本×××××××医院“危急值”报告制度为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。
第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
鲁东医院信息登记表
鲁东医院信息登记表一、一般资料姓名性别出生年月年月日民族政治面貌身高cm照籍贯毕业院校片最高学历最高学位专业户籍住址家庭住址身份证号码E-mail ：联系电话现工作单位职务现工作单位地址单位性质单位级别现职级工资（1-13 级）是否完成住院医师规范化培训有无医疗事故、纠纷记录及赔偿金额有无违法及刑事犯罪记录健康状况现行政职务任职时间外语水平语种：水平：□精通□熟练□简单对话及阅读□不会计算机水平□精通□熟练□一般□会查看□不会二、教育及培训进修经历教育经历（初中及以上）起止时间毕业学校名称及院系专业取得学位培训进修经历时间培训、进修单位培训内容三、工作简历起止时间工作单位职务工作职责四、职称情况职称类别取得资格时间聘任时间资格证号执业证书名称执业证书编号医师执业范围注册地点五、学术任职专业委员会职务任职时间六、家庭情况姓名关系出生年月联系电话职业/职称工作单位七、论文、课题及技术、业务专长发表论文及承担课题概述主要技术及业务专长八、其他需要说明的情况九、应聘意向应聘岗位其它可胜任岗位工作类型□全职□兼职薪资要求期望薪资：其他要求：声明：本登记表由本人本着诚实信用的原则填写并确保其正确性、真实性。
本人授权医院对与此表中有关信息进行彻底的调查，调查方式包括但不限于查阅本人各种证明材料以及向第三人做访谈，调查范围包括但不限于本人原来的单位、家庭成员、业务联系人以及其它与我熟悉的人。
若本登记表中资料有任何虚假和隐瞒，本人愿意承担相关法律责任。
签名：说明：此应聘登记表仅为本医院所用，我院将按国家相关法律法规，保护应聘人员隐私，妥善保管应聘资料，若未被录用，将销毁相关应聘资料。
就诊登记表模板
就诊登记表模板就诊登记表就诊日期：_______________就诊人信息：姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________联系电话：____________________ 电子邮件：____________________住址：____________________紧急联系人信息：姓名：____________________ 关系：____________________联系电话：____________________主诉：请简要描述您当前的主要症状或就诊目的，并注明症状出现的时间和频率。
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________病史：1. 是否有过类似的疾病史或症状？是/否（请划勾）2. 是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：疾病/问题名称：____________________ 持续时间：____________________治疗措施：____________________3. 是否有任何药物过敏？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：药物名称：____________________ 过敏反应：____________________4. 是否接受过任何手术？是/否（请划勾）如有，请填写以下详细信息：手术名称：____________________ 手术日期：____________________手术原因：____________________5. 请列出您目前正在服用的药物（包括处方药、非处方药和补充剂）：药物名称用法及剂量用药时间__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________6. 是否怀孕？是/否（请划勾）如是，请填写以下详细信息：孕周：____________________ 预产期：____________________孕产史：____________________7. 是否有家族遗传性疾病史？是/否（请划勾）如是，请填写以下详细信息：疾病名称：____________________ 家族成员关系：____________________体格检查：请医生根据实际情况进行体格检查，并记录相关信息。
患者就诊各种登记表
高渗状态
肾功能
血肌酐
≥530umol/L
急性肾功能衰竭
血尿素氮
≥35.7mmol/L
糖代谢
血糖
成人≤2.8mmol/L
缺糖性神经症状、低血糖性昏迷
成人≥22.2mmol/L
糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷
新生儿≤1.6mmol/L
新生儿≥16.6mmol/L
心肌标志物
肌红蛋白
其他
HIV
阳性
注：各医院可根据医院实际制定其它检查项目的“危急值”项目
检验科危急值报告登记表
专业组负责人
日期
患者信息
实验室操作
报告
时间
临床联系
标本处理
患者
姓名
住院号
病区
床号
检验
项目
标本接收时间
结果
操作人签字
审核人签字
复核结果
复核人签字
接电话人姓名
结果与临床是否一致
分析
原因
注：“危急值”项目、“危急值”及其正常参考值由各医院根据实际情况确定。
检验项目危急值及临床意义
检验项目
生命警戒线低值
危险性
生命警戒线高值
危险性
正常参考值
电解质
血清K+
≤2.8mmol/L
呼吸肌麻痹、心律失常
≥6.2 mmol/L
呼吸肌麻痹、心律失常
血清Ca2+
≤1.75 mmol/L
低血钙性手足抽搐
＞3.5 mmol/L
甲状旁腺危象
血清Na+
≤120 mmol/L
低渗状态
交班人
接班
日期