内科学-肺结核

肺结核
流行病学
全球疫情：三分之一受染 我国疫情：高 感 染 率 高 患 病 率 高 耐 药 率 高 死 亡 率 低 递 降 率 中青年患病多 地区患病率差异大
疫情下降缓慢，传染性病人几乎没有减少
涂阳患病率66/10万 菌阳患病率119/10万 活动性患病率459/10万 活动性肺结核患者499万 涂阳肺结核患者72万 菌阳肺结核患者129万
间歇化疗的主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。 顿服：抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低 药物浓度水平的情况。
常用抗结核药物
异胭肼（IHN）杀菌，0.3 qd 利福平（RFP）杀菌， 0.45 ~0.6 qd
吡嗪酰胺（PZA）杀菌， 0.5 tid
乙胺丁醇（EMB）抑菌，0.75 qd 链霉素（SM）杀菌， 0.75 m qd
治疗状况记录
初治 有下列情况之一者：1、尚未开始抗结核治疗的患者；2、正 在进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3、不规则用药未满1 个月的患者。
复治 有下列情况之一者：1、初治失败的患者；2、规则用药满疗 程后痰菌复阳的患者；3、不规则化疗超过1个月的患者。4、慢性 排菌患者。
肺结核的记录方式
体征：取决于病变性质与范围
诊断方法
病史和症状体征 影象学诊断
痰结核分枝杆菌检查
纤维支气管镜检查 结核菌素试验
影像学表现的一般特点
多发于上叶尖后段、下叶背段，可局限也可多 肺段 可多形态表现，渗出、增殖、干酪样坏死 易合并空洞伴有支气管播散 可伴胸腔积液，胸膜粘连、增厚 球形病灶直径多小于3cm，常见卫星病灶，内 侧端可有引流支气管征 一般病变吸收较慢
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共
同构成一哑铃形的病灶
(二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间 隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影
双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样
亚急性或慢性血行播散性肺结核
新老病灶重叠
细小结节影
同时见结节样增生性病灶或钙化灶
也可有渗出性小病灶
（三）继发型肺结核
多位于两肺上叶后段或下叶背段
包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等
浸润性肺结核
渗出性病变
◦ 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清， 或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结 节，沿支气管血管束分布
合
肺结核病（结核结节）
抵抗力低下或未适当治疗，病变进展
干酪样坏死：病变呈凝固性坏死 液化及空洞形成：干酪样坏死液化并经支气管排出 播散
◦ 结核菌经血行肺内及全身播散 ◦ 结核菌经支气管发生肺内播散
1.干酪样坏死
◦组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎 裂、溶解、坏死 ◦坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体 或固体物质，故称干酪样坏死
按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。 原发型肺结核 右中 涂（-），初治
继发型肺结核 双上 涂（+），复治
鉴别诊断
（一）肺炎 （二）肺癌 浸润型 干酪性肺炎 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 （三）肺脓肿 慢纤洞型 （四）支扩，慢支 （五）纵隔和肺门疾病 （六）其他发热性疾病
化疗方案
初治涂阳肺结核：2HRZE/4HR; 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳肺结核：2HRZSE/4~6HRE;
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
初治涂阴肺结核：2HRZ/4HR; 2H3R3Z3/4H3R3
耐药相关定义
单耐药：结核病患者感染的结核菌在体外被证实对1种抗结核药物耐 药
洞内细菌被消灭，支气管上皮长入，多次痰检结核菌阴性，称为净 化空洞
肺结核病变的演变情况
临床表现
呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难 全身中毒症状：发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻 类风湿热样表现：多见于青少年女性，常累及四肢大关节。受累关 节附近可见皮肤结节性红斑，间歇出现。
临床表现
中华医学会临床诊疗指南
1.必备指标 （1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性； （2）至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性； （3）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片（抗酸杆菌）、培养（分枝杆菌） 结果均为阴性； （4）支气管、肺组织病理检查证实结核病变； （5）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）； （6）疑似非结核性肺部炎症的病人试行抗炎治疗2-3周后无效，并重复上述痰液 检查抗酸杆菌、分枝杆菌均为阴性； （7）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。 2.辅助指标 （1）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性； （2）血清抗结核抗体阳性； （3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性； （4）肺外组织病理检查证实结核病变； （5）其他与分枝杆菌相关的新技术检查结果阳性。
持续存活菌示意图
快
快速 生长繁殖菌
细菌生
A
H（R、S）
长速度
Z
B
酸性环境 缓慢生长菌
C
药物无效，L可能有效
对主要抗结核药物作用的认识
一、早期杀菌作用； 二、灭菌作用； 三、防止其他药物出现
耐药性的作用。
结核分枝杆菌的耐药性
自然耐药变异 继发耐药：药物与结核菌接触后，有的细菌发生诱导变 异，逐渐能适应在含药环境中继续生存。
2.液化与空洞形成
◦ 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后， 即形成空洞 ◦ 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核 杆菌
3.播 散
◦ 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺 动脉造成肺内血行播散 ◦ 进入肺静脉造成全身性血行播散 ◦ 通过支气管播散到其他肺部
抵抗力强或经适当治疗，病变愈合
纤维化：病变在吸收过程中伴有纤维组织增生
结核球
◦ 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状
突起
◦ 多数密度均匀，中心可见钙化 ◦ 周围可有或无卫星病灶
右上肺结核球
左上 肺结 核球 钙化
慢性纤维空洞性肺结核
一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张
至肺段、肺叶的结核性肺炎
2．增殖性病变（结核结节〕
结节中央：郎罕斯巨细胞
（Langhans giant cell）
郎罕斯巨细胞：体积巨大， 胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有 几十个之多，位于胞质之边缘部
•外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 •周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 •结节直径:为0.1至数毫米，可相互融
诊断程序
可疑症状患者的筛选 是否肺结核
有无活动性
是否排菌
肺结核分类（另）
原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性
继发型肺结核：浸润型肺结核、 空洞型肺结核
结核球、干酪样肺炎、纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核
(一)原发型肺结核
含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 ◦ 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 ◦ 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 ◦ 纵隔和肺门淋巴结均增大 ◦ 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较 均匀，可见钙化 ◦ 增强扫描呈环形强化
结核病的发生与发展
原发性结核：肺部原发病灶 淋巴管炎
局部淋巴结炎
继发性结核：内源性复发 外源性重染
病理学
基本病理变化：渗出、增生、干酪 样坏死
病理变化转归：吸收、纤维化、小
硬结、钙化；液化、空洞；支 气管播散
1．渗出性病变
病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和 单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。 抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大
右上肺肺炎
肺癌
肺结核
肺癌
右上肺肺脓肿
支气管扩张
化学治疗
化学治疗原则
早 规 全 适 联 期 律 程 量 合
结核分枝杆菌代谢状态
快速繁殖菌（A）：主要见于PH中性的结核空洞 壁与空洞内。H、R、S等大多数抗结核药对其均能 迅速杀灭或抑制其生长。 间断繁殖菌（B）：干酪病灶中的细菌多属此类。 杀菌作用迅速的RFP最佳。 慢速繁殖菌（C）：多寄生于吞噬细胞内或结核 空洞壁酸性环境中。PZA有特殊杀菌作用，IHN次 之。 完全休眠菌（D）
◦ 增殖性病变主要经纤维化愈合 ◦ 干酪性病变可被纤维组织包绕形成结核球
吸收
◦ 急性渗出性病变可完全吸收 ◦ 轻微干酪样变或增殖性病变可大部吸收
钙化：局限性干酪性病灶脱水发生
空洞疤痕性愈合:薄壁空洞内干酪坏死物排出后，引
流支气管闭塞，空洞内压下降，洞壁萎陷，肉芽组织及纤维组织增 生而愈合
空洞净化：慢性纤维空洞难以闭合，经长期抗结核治疗，
耐多药肺结核的治疗原则
根据既往用药史及药敏结果，选择至少4种可能敏感或未曾使用过 的抗结核药物 强化期由5种或5种以上药物组成，巩固期至少3种药物。
（四） 结核性 胸膜炎 IV型
肺外结核
V型
肺结核病自然过程示意图
肺外结核
支气管、胸壁、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节、 内分泌系统等 多由于原发感染时早期菌血症所致的局部接种而形成的静止的隐匿 病灶…再活动 也可能是全身血播性结核病的一个组成部分
菌 阴 肺 结 核 的 传 染 性
结核病死亡率呈稳定下降但仍然较高
2010年死亡率为4.1/10万，目前 每年约有5.4万人死于结核病。
全球耐多药结核的发生数
全球耐多药病例44万 中国耐多药病例10万 印度和中国占全球病例的40% 非洲占24%