剖宫产切口方式及缝合方式对再次分娩的影响

（本文编辑：傅利霞）
剖宫产切口方式及缝合方式对再次分娩的影响
李瑞敏 （河南省尉氏县人民医院，尉氏４７５５００）
随着剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠率亦随之增 加。瘢痕子宫容易于发生子宫破裂，危及母婴安全。’以往是采 取“一次剖宫产，次次剖宫产”的原则，但是在临床工作中，有部 分孕妇再次妊娠时首选阴道试产。本文选取我院或市级医院 剖宫产后再次妊娠孕妇８２例阴道试产结局做回顾性分析，旨 在探讨当前次手术指征不存在时，其手术切口方式及缝合方式 是否对此次妊娠结局有影响。 １资料与方法 １．１一般资料：我院２００６年１月至２００７年１２月共收治剖宫 产后再次妊娠孕妇３１２例，要求阴道试产并符合阴道试产指征 的孕妇８２例，占２６．３％。所有选择阴道试产孕妇前次手术在 市级医院进行者４例，均系横切口，其余在我院及县妇幼保健 所进行。孕妇年龄２２～３４岁，平均２８．３岁，孕周３６—４１周；距 前次剖官产最短２年，最长６年。腹部切口方式：腹部纵切口 ６２例，横切口２０例，均系子宫下段剖宫产。 １．２前次剖官产指征：臀位１９例，产程停滞１２例，巨大儿ｌｌ 例，胎膜早破１０例，胎儿宫内窘迫８例，妊娠高血压综合征（妊 高征）６例，头盆不称８例，脐带缠绕４例，过期妊娠２例，引产 失败２例。 １．３阴道试产指征：①曾有一次子宫下段横切口剖宫产，详细 了解病史。切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因发热、产 后出血及下腹痛。②前次剖宫产指征不存在。③无再次子宫 穿孔及肌瘤剔除等。④此次妊娠均系头位，无相对头盆不称。 ⑤排除多圈脐绕颈。⑥宫颈ｂｉｓｈｏｐ评分＞６分。⑦产前Ｂ超 检查了解瘢痕情况，子宫下段厚度＞３．５ ｍｍ，延续性好。 １．４试产过程及要求：自然进入产程者６１例，胎膜早破自然 进入产程１１例，行乳头按摩诱发官缩１０例。试产要求：临产 后有专人守护观察，一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称及先兆 子宫破裂等尽快终止妊娠。阴道分娩者产后常规探查官腔，了 解子宫的完整性。
切除中央部分组织，包括部分宫颈管，深及１．０—２．５ ｅｍ。术中 创面出血改用球形或针状电极，并调功率为３０～４０ ｗ。对乳 突型糜烂者用ＬＥＥＰ环形电极自病灶外缘２ ｍｍ开始，至宫颈 管内５ ｍｍ先行环切后，再球形电极凝血，此深度可充分保留宫
万方数据
掌握剖宫产指征。对有潜在再生育可能的患者尽量做成腹部 纵切口。腹部横切口最大的优点是美观，易于愈合，最好用于 患者体型肥胖，腹壁厚或第二次分娩时剖宫产手术。随着缝合 线的发展，在平均住院日上纵切口与横切口间差异已无统计学 意义。 参考文献
［１］ 田桥，李英勇．剖官产术后阴道分娩［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂 志，１９９６，１２（ｉ）：５８．
王予蒲王毅梅 （河南省长垣县人民医院妇产科，长垣４５３４００）
宫颈病变是女性最常见的疾患之一。目前治疗宫颈疾病 的方法很多，有药物、激光、微波等，但都存在一定的局限性，疗 效不肯定，宫颈上皮内瘤变过去往往子宫被切除，治疗复杂且 致使妇女失去生育功能。近年来使用ＬＥＥＰ手术治疗宫颈疾 病，效果已得到广大学者的认可。我院２００７年２月至２００８年 ２月应用高频电波刀（ＬＥＥＰ）手术对１２８例各类宫颈疾病进行 治疗，随诊３个月，疗效满意。现将临床治疗结果报告如下： １资料与方法 １．１一般资料：选择２００７年２月至２００８年２月在我院妇科就 诊经妇科检查、ＴＣＴ检查、阴道镜检查及官颈活检初步诊断为 各种宫颈疾病１２８例。诊断标准参照第七版乐杰主编的《妇产 科》。应用ＬＥＥＰ术治疗。其中慢性宫颈炎４８例，宫颈湿疣１０ 例，ＣＩＮ Ｉ～Ⅱ６４例，ＣＩＮ ｍ ６例。手术标本均送病理学检查。 患者年龄２５—５６岁，平均４１岁。
ｈ
针状电极、球形电极等。①患者月经干净３～７ ｄ；②术前４８
禁性生活；③常规白带检查，无生殖道急性炎症；＠ＴＣＴ检查， 除外宫颈癌；⑤常规阴道镜检查，对可疑病变部位取活体组织 进行病理检查。 １．４手术方法：常规做好术前准备及相关辅助检查：血、尿常 规，白带常规，凝血功能，心电图等。患者取膀胱截石位，常规 外阴消毒，阴道放置窥阴器，暴露宫颈后用２％碘液标记移行区 范围。接通电源，安装球型电极及排烟管，设定治疗功率为 ３０～加Ｗ。白宫颈糜烂面外２ ｌｎｌｌｌ开始，将糜烂面全部清除，烧 灼后宫颈创面呈外浅内深的圆盘形，近宫颈口处烧灼深度３—
ＣＩＮ
ＬＥＥＰ术适应证：（１）慢性宫颈炎：①有症状的重度宫颈糜
烂，病程长；②宫颈息肉合并糜烂反复出血者；③宫颈肥大合并 腺体囊肿，保守治疗无效。（２）宫颈活检病理诊断为ＣＩＮ 以上者。（３）宫颈湿疣。 １．３术前准备：采用器械高频电波刀为美国ＷａＵａｅｈ公司生产 的Ｑｕａｎ
Ｔｕｍ
Ｉ级
２０００型，频率为５ ｗ，配有多种电极如环形电极、
［３］郑大有，梅秀云，等．９８５例剖宫产后再孕的处理［Ｊ］．中国实用妇
科与产科杂志，１９９８，１４（３）：１６７． ［４］ 丘茜．剖宫产术后再次妊娠１０５例分娩方式分析［Ｊ］．中国医师杂 志，２００７，９（８）：１０８７． （收稿日期：２００９—０３～１０）
（本文编辑：马艳丽）
宫颈环形电切刀治疗宫颈疾病
５
Ｉ一Ⅱ结果。 手术前后病理结果对照：４８例慢性宫颈炎患者ＬＥＥＰ Ｉ～Ⅱ，说明ＴＣＴ及阴道镜下活检有
２．３．３
术后标本病检４例为ＣＩＮ
遗漏。６４例ＣＩＮ Ｉ～Ⅱ经ＬＥＥＰ术后５例病理检查结果为慢 性宫颈炎，说明术前经阴道镜下活检已完全去除癌前病变组 织。ＣＩＮ ｍ １例术后病检为原位癌。 ２．３．４术后并发症处理：ＬＥＥＰ术后颈腺囊肿，先用普通电刀 刀头凝固囊肿，取出凝固的囊内液，然后再用球形电极烧灼糜 烂，治疗后创面碘伏消毒，局部按压云南白药纱球１枚１２ ｈ后 取出。记录手术时间、术中出血量及患者反应，不需住院，分别 于术后ｌ、２、３个月、经后３ ｄ复查，记录阴道排液、宫颈创面愈 合情况。疗效评价：宫颈体积缩小、官颈光滑、无糜烂面及纳氏 囊肿。 ２结果 ２．１手术情况：ＬＥＥＰ术均在我院门诊进行，不住院。１２８例患 者２７例术中自觉局部有灼热感，但都能忍受，不影响手术进 行。手术时间为６—２０ ｍｉｎ，平均８ ｍｉｎ，出血量１０～２０ ＩＩｌｌ，无一 例术中大出血。 ２．２手术用药：术前未用任何镇痛药，术中未行任何麻醉，患 者一般情况好，手术结束即可白行活动。 ２．３手术效果： ２．３．１慢性宫颈炎术后愈合情况：术后１个月官颈糜烂患者 宫颈上皮覆盖率８５％，宫颈肥大者１００％缩小；宫颈息肉、宫颈 湿疣１００％愈合。术后２个月宫颈糜烂９９．５％愈合；宫颈肥大 ８９．３％完全恢复正常大小。 ２．３．２随访：ＣＩＮ Ｉ～Ⅱ级６４例患者，术后３个月随访１００％ 愈合，ＴＣＴ及阴道镜检查无复发。ＣＩＮⅢ６例，１例ＣＩＮ ｍ术 后病检为原位癌，改行子宫切除治疗，其余病例随访结果同
２００８，２４（７）：１０９５．
・１０ｌ・
陈丽函，朱楚刁．综合物理治疗对腹部手术切Ｅｌ脂肪液化的疗效 观察［Ｊ］．实用医学杂志，２００８。２４（１６）：２８１３． 任东芳．联合应用大黄、芒硝外敷对腹部切口脂肪液化疗效观 察［Ｊ］．淮海医药，２００８，２６（６）：４７８．
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２结果
得腹壁横切口２０例，其中试产成功２例，失败１８例，试产成功 率１１．１１％，经ｘ２检验，Ｐ＜０．０１，差异有统计学意义。 ２．２腹部横切口筋膜缝合方式对试产结局的影响。２０例腹部 横切口患者中，筋膜连续缝合１６例，试产失败１６例；筋膜间断 缝合４例，其中试产成功２例，试产失败２例。经ｘ２检验，差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．３瘢痕子宫试产失败。二次手术从开始到胎儿娩出时间： 腹部纵切口平均需６—７ ｍｉｎ，腹部横切口平均需９—１０ ３讨论 近１０年来，世界各国剖宫产率普遍升高，有的医院甚至达 ４０％。剖宫产术后再次妊娠分娩，大多数人害怕子宫破裂，还 是选择再次剖官产，虽然子宫破裂的可能性仅占０．２％一 １．５％。通过临床观察，我们发现当前次剖宫产手术指征不再 存在。足月妊娠分娩是否成功还与前次手术切口方式与缝合方 式有密切联系。腹壁纵切口试产成功率高于腹部横切口，腹部 纵切口手术过程中手术清晰，筋膜与腹直肌分离顺势，愈合后 腹壁肌肉等组织结构与术前无较大差别。腹壁横切口时筋膜 横形切开，钝性加锐性分离，筋膜与腹直肌纵向分离，胎儿娩出 通道各个环节相互制约，分离过程中腹壁层次干扰大，当切口 愈合后，横切口的瘢痕无形中在下腹部形成一个弧形，影响胎 头入盆及下降，进而导致试产失败。同为腹壁横切口，而筋膜 的缝合方式的不同对阴道试产的影响也不同，１６例我院自己的 手术，以７号丝线连续缝合，因为筋膜的张力，手术中缝线自然 紧凑，无形中在下腹部形成一紧缩环，从而导致试产失败。余４ 例均系市级医院手术，试产失败的２例在手术中发现筋膜处无 线或丝线间断缝合。筋膜间断缝合较连续丝线缝合对下次分 娩的不利影响较小。通过结果３我们可以看出腹部横切口二 次手术胎儿娩出时间较纵切口长，这与前次手术时腹壁各层次 干扰大有直接关系。 剖宫产是僻决难产的手段，手术无论大小，对机体的伤害 是难免的，但是作为一个临床大夫，我们有责任和义务伤害降 到最低。在手术操作过程中尽力做到简洁、轻、巧、准、稳。缝 合时尽力做到解剖复位、生理复位，恢复组织功能。同时严格
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