野生动物保护管理行政许可事项申请表(样式)
申请办理野生动物驯养繁殖材料
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证核发
申请人需提交的材料：
1、《野生动物保护管理行政许可事项申请表》（见附表3）；
2、《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表》（见附表4）；
3、证明申请人身份、资格的有效文件或材料；
4、申请驯养繁殖的野生动物种源来源证明，包括引种协议书或意向书、有效批准文件、进出口证明书、收容救护处理文书等；
5、证明其对驯养繁殖固定场所具有相应使用权的有效文件或材料；
6、驯养繁殖所需资金来源证明；
7、野生动物救治及饲养人员技术能力证明；
8、从事野生动物驯养繁殖的可行性研究报告或总体规划，及野生动物饲料来源说明材料；
9、申请驯养繁殖的各种野生动物的固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）等图片，及面积、规格、安全性的说明材料；
10、申请增加驯养繁殖野生动物种类的，需提交原有驯养繁殖的野生动物种类、数量和健康状况的说明材料，及已经取得的驯养繁殖许可证复印件和相关批准文件。
附表3
附表4
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表。
福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表范本
经办人：
日期： 负责人签字：
年
月
Байду номын сангаас
日
地（市）级野生动 物行政主管部门 复审（审核）意见 公章
经办人：
日期： 负责人签字：
年
月
日
省、自治区、直辖市 政府林业行政主管 部门审核意见 公章
经办人：
日期：
年
月
日
申请驯养繁殖野生动物动物种类 中 名 学 拉丁学名 （例如：Macaca mulatta） （例如：猕猴） 分别填写： 国家一级、 国家二级、 福建省重 点、一般保 护 4 个保护 级别。 3只 名 保护类别 数 量
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福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请表编号：闽（ ）林驯繁申字（ ） 号 申请单位（人）名称：新罗区 xx 公司（场） （注：应加盖公章） 单位负责人姓名：张三 技术负责人：李四 通讯地址：新罗区白沙镇 xx 村 电 话 主管上级单位名称： （国有企事业填写） 驯养繁殖性质 经营性 √ 非经营性 负责人签字： 县级野生动物行 政主管部门初审 （审核）意见 公章 固定电话和手机号 申请日期：2011 年 6 月 9 日 兽医师：王五 邮 编 364000
规范中文名
福建省林业厅印制
国家二级保护野生动物驯养繁殖许可证申请表(进驻省政务中心自制)
经办人：
审核人：
年月日
（加盖公章）
国家二级保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位பைடு நூலகம்个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：
邮编：
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
驯养繁殖场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））
来源证明文件及文号
1
2
3
4
5
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
县级林业行政主管部门意见：
经办人：
审核人：
年月日
（加盖公章）
野生动物行政许可有关范本(四川)
1办理《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》申请书范本XX市（州）林业局：为了，按照《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国陆生野生动物保护实施条例》和《四川省<中华人民共和国野生动物保护法>实施办法》的规定，特申请办理国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证。
请予审批。
附件：1、《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表》；2、拟驯养繁殖野生动物种源合法来源证明（动物买卖协议、对方驯养繁殖许可证副本等）；3、驯养场地使用权证明（土地使用权证明或者土地租用协议）；4、驯养繁殖野生动物所需资金证明；5、技术人员资格证明（兽医师资格证）；6、申请单位法人证书或申请人身份证明复印件；申请人（单位盖章）：年月日另附：ＸＸ市（州）林业局审核意见2国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表中华人民共和国林业部制3办理出售、收购、利用国家和省重点保护陆生野生动物或其产品申请范本XX市（州）林业局：我单位与ＸＸ单位达成协议，拟出售ＸＸ只（条）ＸＸ动物或者ＸＸ千克ＸＸ动物产品。
按照《中华人民共和国野生动物保护法》和《四川省<中华人民共和国野生动物保护法>实施办法》的规定，特向你局提出申请。
请予审批。
附件：1、《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》或《四川省陆生野生动物及其产品经营许可证》；2、出售、收购、利用国家和省重点保护陆生野生动物或其产品申请表；3、拟经营野生动物（产品）合法来源证明（动物买卖协议、来源方驯养繁殖许可证或者经营许可证副本、特许猎捕证复印件等）；4、对方省级林业行政主管部门同意引进函（跨省出售）；5、申请单位法人证书或申请人身份证明复印件；6、组织机构代码。
申请人（单位盖章）：年月日4四川省出售、收购、利用国家和省重点保护陆生野生动物或其产品申请表申请单位（人）名称：申请日期：四川省林业厅制5成都野生世界有限公司文件成野动发字[2006]32号关于办理斑马运输许可证的请示成都市林业局：我司于2001年7月委托大连林大野生动物繁育有限公司从荷兰引进斑马6只。
附表4国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
附表4国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
附表4
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：身份证明号：
相关资格证明文号：联系人：
联系电话：传真： E-mail：序号申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁殖场地面积
（平方米）兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））来源证明文件及文号 1 2 3 驯养繁殖目的○科研○育种○展览○出售○其他（写明具体目的）：资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。
如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年月日附件：
1.驯养繁殖场所使用权饲养人员技术能力等证明文件；野生动物种源来源证明材料。
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请表编号：
申请单位（人）名称：
单位负责人姓名：
申请日期
技术负责人：
兽医师
通讯地址：
主管上级单位名称：
驯养繁殖性质：
县、自治州、市政府
野生动物行政主管
部门审核意见：公章
日期：
省、自治区、直辖市
府林业行政主管部门
审核意见：公章
日期：
林业部审核意见：
申请驯养繁殖野生动物种类
Cenus nippon
1000只
中名
学名
数量
附注：申请从事国家重点保护野生动物驯养繁殖单位和个人需提供以下资料：
1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告。
2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况。
示范文本：
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请表编号：
申请单位（人）名称：惠州市东江梅花鹿养殖场
单位负责人姓名：张峰
申请日期
2004年6月X日技术负责人 Nhomakorabea李月兽医师
刘七
通讯地址：惠州市汝湖镇XXX村
主管上级单位名称：市农业局
驯养繁殖性质：经营利用
县、自治州、市政府
野生动物行政主管
部门审核意见：公章
日期：
省、自治区、直辖市
府林业行政主管部门
审核意见：公章
日期：
林业部审核意见：
申请驯养繁殖野生动物种类
中名
学名
数量
梅花鹿
陆生野生动物及其产品经营许可证申请表
注册资金（元）
固定资产（元）
流动资金（元）
场地面积（M＊M）
核算性质
从业人员
申
请经营野生动物及其产品种类（品种）
申
请经营野生动物及其产品种类（品种
备注
申请从事野生动、物及其产品的单位和个人需提供：
1.经营场地、资金、动 物技术人员资料
2.获得野生动 物及其产品渠道(来源)证明资料；
3.填写本“申请登记表”一式五份。
主 管 部 门
审 查 意 见
年 月 日
县级林业行政
部门审查意见
年 月 日
市级林业行政
部门审核意见
年 月 日
省级林业行政
部门审核意见
年 月 目
林 业 部
审 核 意 见
年 月日
批准经营 的许可证编 号
单位变更
情 况
经营许可证许 可 证
申请表
申请表 编号：（ ） 野经（）号
申请单位名称：
申 请 日 期：年 月 日
四川省林业厅 制
申请单位全称
照片
申请单位在地址
邮政编码
电话号码
单位负责人姓名（法人代表）
性别
年龄
身份证号
经营性质
技术人员
主管上级单位名称
经营方式
动（植）物及其产品来源（获得方式、渠道）
经营利用国家保护野生动物及其产品申请表
(市场、酒楼、个人经营、观赏)
申请单位（个人）：
经营地址：
联系电话：
申请经营时间：
动物来源：
申请理由和经营方式：
年 度 经 营 利 用 限 额
经营种类
数 量
金 额
经 营 种 类
数 量
金 额
野猪
***以下观赏鸟
花鼠
鸡尾鹦鹉
绿头鸭
虎皮鹦鹉
环颈雉
费氏牡丹鹦鹉Biblioteka 蓝胸鹑桃脸牡丹鹦鹉
黑龙江林蛙
黄领牡丹鹦鹉
中国林蛙
白腰文鸟
中华鳖
黑喉草雀
蛇类（注明具体种）
七彩文鸟
橙颊梅花雀
红梅花雀
禾雀
栗耳草雀
金丝雀
虎纹蛙
申请单位或个人（盖章）： 负责人签名： 经办人：
申请时间：
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涉及物种
中文名
拉丁学名
我国保护级别
公约保护级别
红腹锦鸡
Chrysolophus pictus
esii
II
黑熊
Selenarctos thibetanus
II
附录I
小熊猫
Ailurus fulgens
II
附录I
附
件
材
料
1.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
注：列明本申请所附的各项材料。
申请单位领导签字及盖章：
日期：年月日
联系人
姓名
张三
联系电话、传真
通讯地址
某市某街某号
野生动物保护管理行政许可事项申请表（样式）
申请单位名称
某某公司
地址、邮编及电话
某市某街某号
法定代表人姓名
张三
身份证明类型及号码
申请
事由
我公司拓展业务需要，拟在某市某街某号驯养繁殖红腹锦鸡100只、白冠长尾雉50只、黑熊5只和小熊猫10只，用于观赏性经营。按照相关法律、法规，特申请办理国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证。