临床护理常用评分
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临床常用护理评分PPT课件
常用的跌倒风险评分工具
Morse跌倒评估量表
01
通过评估患者的病史、症状、体征等多方面因素，预测患者跌
倒的风险级别。
Hendrich跌倒风险评估模型
02
该模型包括意识状态、既往跌倒史、排泄、活动能力、药物使
用等多个评估项目。
平衡功能评估
03
通过观察患者的平衡能力，如站立、行走等动作，评估其跌倒
风险。
跌倒风险评分的临床应用
筛查高风险患者
利用评分工具对患者进行初步筛查，识别出跌倒高风险患者。
制定个性化护理计划
根据患者的评分结果，制定针对性的护理计划，包括加强巡视、 提供辅助器具等。
监测跌倒发生率
通过定期评估患者的跌倒风险，监测跌倒发生率的变化，评价护 理效果。
跌倒风险评分的预防措施
01
02
03
生率。
护理评分在病情监测中的应用
动态监测病情变化
通过定期对患者进行护理评分，医护人员可以动态监测患者的病 情变化，及时调整治疗方案和护理措施。
评估治疗效果
护理评分的变化可以反映患者的治疗效果，为医护人员提供客观的 评估依据。
及时发现并处理护理问题
在病情监测过程中，医护人员可以通过护理评分及时发现并处理潜 在的护理问题，确保患者的安全。
普通病房
用于对普通病房患者进行 定期评估，及时发现患者 病情恶化的迹象。
早期预警评分的注意事项和干预措施
注意事项
评分时应确保数据的准确性和可靠性， 避免主观臆断和误判；对于不同年龄段 、不同病情的患者应采用相应的评分工 具进行评估。
VS
干预措施
根据评分结果采取相应的干预措施，如加 强监测、调整治疗方案、进行必要的检查 等；对于评分较高的患者应及时向上级医 生汇报并采取更加积极的救治措施。
护理常用评估量表
大小便失禁，每日更换床单病子3次人 时。坐 经床 常上 出或 现椅 向 下滑动。 1分
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.
19
分析结果
Braden评分：9分
措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。
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.
20
我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
临床护理常用评估量表
.
1
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
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19
分析结果
Braden评分：9分
措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。
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20
我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
临床护理常用评估量表
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
临床护理_评价量表及应用03-25
No
competitors to have an edge…
坠床危险因素评估量表
I want to interact with my customers where they will be most receptive.
No
No
I want to know if
my campaign is
working?
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
8/14/2020
Page 21
跌倒风险评定量表
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
近3月有无跌倒 多于一个疾病诊断
步行需要帮助 接受药物治疗
步态/移动
精神状态
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
扶靠家具：30
否：0 是：20
正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 功能障碍：20
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
临床护理常用评分
数字评分法()
0
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
面部表情评分法
镇静程度评估
主观评价：SAS（镇静和躁动评分） MAAS （肌肉运动评估评分） Kamsay(镇静评分) 客观评价：DIS（脑电双频指数） 心率变异性 食道下段收缩性
常用S拽气管内插管，试图拔除各 种导管，攻击医护人员，翻越床栏 ，床上辗 转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言 提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，语言提示劝 阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
镇痛，镇静治疗期间的监测及护理
（一）病情的观察 （二）呼吸功能监测 (三) 加强护理及呼吸治疗，预防肺部并 发症 （四）循环功能监测 （五）神经肌肉功能 （六）心理护理 （七）并发症的护理
意识水平的评估方法
对意识水平进行评估的方法，必须具备很 强的临床可操作性，简便又可靠，对同一 个病人的病情判断，掌握评估方法的医护 人员所得到的结论应非常的近似，为便于 不同地区的资料对比，还要求这已评估方 法使用的区域广泛，目前全球最为广泛的 对意识水平进行评估的方法是格拉斯哥昏 迷评分（GCS），其次是机体的反应水平分 级（RLS）
谢
谢！
镇痛目标 安静无痛 ，治疗时可耐痛
镇静目标
呼之即醒，醒后配合好
目前尚无任何方法能通过简单的抽血化验 来客观评价镇痛和镇静的效果 怎么评价镇痛镇静的效果？ 疼痛评分（在临床，疼痛主要依靠患者的 自我评价） 镇静程度评价（镇静程度则主要依赖医护 的评价）
常用疼痛评分
临床护理常用评估量表_2022年学习资料
Braden评分-小于11分为高度危机-高风险组-每班评估-·护理措施
南京同仁医院高危人群（危重-一级护理巡视记录单-年龄-诊断-健康教育-病区-床号-姓名-性别-翻身-如间预 压疮的发能？-日期-时间-管道护理-输液/输液來-病人需求-生活护理-安全防-左-护士签名-商数的通服准忙 无-维陈楼推：-保护夜板。减少皮服的不痕制道。建湘直液圆环，可餐宽两温水黄我度-卧-触，经可用红元酒镜时长 曼正能位进行按电。出泽时及时增干异准，大小-减少并局能皮鞋道服的方。歌液病人里少每周小时更阴卧位一次，可数献置于最隆突处城使用克气整。过城轻局超三力。-曲免明定联的理博力，要限卧位时，应他起母体。理我准，整，施 动-作，不使周破陆使位，料正确姓置，-韩的罐入。-件森高人如何防止程松-数食请节，安食中理加标准的准入，上 秀搭现，皇量，连国-电本重，要家多饮水，每天端7标开本，世化黄便-鞋题电者透行主动和键结通地。兰微引体向上 行-用便盘，牌便的技静理可度通肃坐泰发物离选风，-信便我5分种端一年移开本到配健后层射，使前-行发下线桂难 -各注：每小时记录一次，正常、妥善、通畅用“/”表示，病人有需求、给子生活护理用-“/”表示。有异常用“△ 袁示，给于扩理措施者在一般护理记录单上记录。
案例-营养-非常差：-1分-患者男性，85岁-从未吃过完整的-感知受限，对疼痛有-的一餐；罕见每-应，翻身 位需要拼-餐所吃食物>1/3-所供食物；摄取-子上坐4小时，不能行水分较少。-吸系统疾病，食纳差，每日进食 /3量，-大小便失禁，每日更换床单3次。
低风险组患者护理措施-§定时翻身-§保护病人足跟部-剪切-§注意处理好潮湿、-力-垂直-压力-营养、摩擦力 -剪切力存在的问-题-§加强健康宜教
Braden评分-。-12~14分中度危机-中风险组-每天评估1次-·护理措施
护理常用评估量表
Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动 三个方面进行评分，三者得分相加表示意识 障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后 较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
临床护理评价量表及应用
05
临床护理评价量表的实 际应用案例
案例一：疼痛评估量表的应用
01
02
03
04
疼痛评估量表种类
包括视觉模拟评分法(VAS)、 数字评分法(NRS)、面部表情
评分法(FPS-R)等。
应用场景
广泛应用于术后疼痛、癌痛等 慢性疼痛的评估。
实施步骤
患者根据自身疼痛感受选择相 应评分，医护人员根据评分结 果采取相应的疼痛缓解措施。
效果评价
通过定期评估患者疼痛程度， 及时调整治疗方案，有效提高
患者生活质量。
案例二：压疮风险评估量表的应用
压疮风险评估量表种类
常用的有Braden量表、Norton量表 等。
应用场景
适用于长期卧床、坐轮椅等无法自主 活动的患者。
实施步骤
医护人员根据量表内容对患者进行评 估，确定压疮风险等级，并采取相应 的预防措施。
护理质量监控
护理质量指标监控
通过定期收集和分析护理质量指 标数据，及时发现护理工作中存 在的问题和不足，为改进护理工
作提供依据。
不良事件监控
建立不良事件报告制度，对护理 过程中发生的不良事件进行监控 和分析，总结经验教训，防止类
似事件再次发生。
护理质量持续改进
根据护理质量监控结果，制定针 对性的改进措施，并持续跟踪改 进效果，实现护理质量的持续改
的生活质量和健康状况。
量表的选择与使用
选择原则
根据评价目的、患者特点和实际情况选择合适的评价量表，确保评价结果的科 学性和准确性。
使用方法
在使用评价量表时，应遵循量表的标准化操作流程，确保评价的客观性和一致 性。同时，要注意保护患者隐私和信息安全，确保评价结果的保密性。
常用护理技术操作评分标准新
常用护理技术操作评分标准新一、静脉输液静脉输液是临床护理中最常见的操作之一。
新的评分标准主要从以下几个方面进行评估：1、准备工作（15 分）护士着装整齐，洗手、戴口罩（5 分）。
用物准备齐全，包括输液器、药液、注射器、消毒用品等，且均在有效期内（5 分）。
核对患者信息，向患者解释输液目的和注意事项（5 分）。
2、操作过程（50 分）选择合适的静脉，消毒皮肤范围大于 5 厘米（5 分）。
再次核对药液，排气成功，无药液浪费（5 分）。
穿刺手法正确，一针见血（15 分）。
若穿刺不成功，每增加一次穿刺扣 5 分。
固定牢固，调节滴速准确（10 分）。
操作过程中严格遵守无菌原则，无污染（10 分）。
3、观察与记录（15 分）输液过程中密切观察患者反应，及时处理异常情况（5 分）。
记录输液开始时间、药液名称、滴速等信息（5 分）。
向患者交代输液后的注意事项（5 分）。
4、整理用物与终末处理（10 分）输液完毕，正确拔针，按压穿刺点（5 分）。
整理用物，分类处理医疗废弃物（5 分）。
二、肌肉注射肌肉注射也是常用的护理操作之一，其评分标准如下：1、准备工作（15 分）护士着装规范，洗手、戴口罩（5 分）。
准备好注射器、药液、消毒用品等，并检查药液质量和有效期（5 分）。
核对患者信息，解释注射目的和注意事项（5 分）。
2、操作过程（50 分）选择正确的注射部位，如臀大肌、臀中肌、上臂三角肌等（10 分）。
消毒皮肤，范围大于 5 厘米（5 分）。
排气成功，药液无浪费（5 分）。
进针角度和深度正确，无回血（15 分）。
缓慢推注药液，观察患者反应（10 分）。
3、观察与记录（15 分）注射后观察患者局部有无红肿、疼痛等不良反应（5 分）。
记录注射时间、药物名称、剂量等信息（5 分）。
告知患者注射后的注意事项（5 分）。
4、整理用物与终末处理（10 分）处理注射器和医疗废弃物，分类放置（5 分）。
洗手，整理治疗盘（5 分）。
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目的（1）评估清醒程度 （2）监测清醒情况的转变 （3）判断病情的严重程度，病情的恶 化以及治疗方案的选择，均有重要 的参考价值
GCS评分表
睁眼反应（ ） 睁眼反应（E） 言语应答（ ） 言语应答（V） 运动反应（ ） 运动反应（M）
成人 5切题 4自动睁眼 3闻声睁眼 2强痛刺激睁眼 1强痛刺激无反应 4不切题 3答非所问 2难 1无反应
婴幼儿 儿童 5微笑 4哭泣但可进行有 效交流 3难以理解的哭泣 2没有交流 1无反应
6遵嘱运动 5定位疼痛 4躲避疼痛 3强痛刺激肢体屈 曲 2强痛刺激肢体伸 直 1强痛刺激无反应
操作注意事项
（1）有人工气道而无法发声时，语言反应 应视为“T” （2）有偏瘫的病人应根据健侧反应作为判 断依据 （3）评分时护士提问应使用开放式提问， 避免使用诱导式提问 （4）Glasgow评分的书写方法：例 E（3）V（2）M（3） （5）3分≤总分≤8分时应进行瞳孔检查，避 免忽视颅内病变
谢
痛
镇静目标
呼之即醒，醒后配合好
目前尚无任何方法能通过简单的抽血化验 来客观评价镇痛和镇静的效果 怎么评价镇痛镇静的效果？ 疼痛评分（在临床，疼痛主要依靠患者的 自我评价） 镇静程度评价（镇静程度则主要依赖医护 的评价）
常用疼痛评分
视觉模拟法(VAS)
数字评分法()
GCS评分法
GCS，1978年在全球范围推广应用，依据于 病人对睁眼反应，肢体的运动反应，言语 应答这三个方面所得分值的相加进行意识 水平的评估。GCS的分值范围是3~~15分， GCS13~~15分为轻微的意识水平下降， 9~~12分为中度，≤8分常表明是重型的颅 脑外伤，≤5分是深度昏迷。但GCS分并不代 表脑死亡。
镇痛，镇静治疗期间的监测及护理
（一）病情的观察 （二）呼吸功能监测 (三) 加强护理及呼吸治疗，预防肺部并 发症 （四）循环功能监测 （五）神经肌肉功能 （六）心理护理 （七）并发症的护理
意识水平的评估方法
对意识水平进行评估的方法，必须具备很 强的临床可操作性，简便又可靠，对同一 个病人的病情判断，掌握评估方法的医护 人员所得到的结论应非常的近似，为便于 不同地区的资料对比，还要求这已评估方 法使用的区域广泛，目前全球最为广泛的 对意识水平进行评估的方法是格拉斯哥昏 迷评分（GCS），其次是机体的反应水平分 级（RLS）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
面部表情评分法
镇静程度评估
主观评价：SAS（镇静和躁动评分） MAAS （肌肉运动评估评分） Kamsay(镇静评分) 客观评价：DIS（脑电双频指数） 心率变异性 食道下段收缩性
常用SAS评分
7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各 种导管，攻击医护人员，翻越床栏 ，床上辗 转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言 提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，语言提示劝 阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令
临床护理常用评分
SICU
镇痛镇静评分
指征 疼痛 焦虑 谵妄 躁动 睡眠障碍 镇痛镇静能满足以下需求 增加患者的舒适度 ，消除焦虑，促进 睡眠；控制机械通气时的人机对抗，降低 患者应激反应，降低氧耗，缓解氧供与氧 耗的矛盾，预防MODS，全面保护患者身心， 医患更好的配合，减少意外事件的发生， 患者得到更好恢复，没有痛苦的记忆，更 舒适耐受
3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤 醒，并能服从简单指令，但又迅速入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能 交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻 微反应，不能交流及服从指令（恶性刺激： 指吸痰或用力按压眼眶，胸骨或甲床5秒钟）
1~~~2分 镇静过度 3~~~5分 适合 6~~~7分 镇静不足 镇静过度：静脉血栓；血压降低；延长机 械通气时间，延长ICU入住时间；增加治疗 费用；戒断综合征。 镇静不足：代谢亢进；水钠潴留；脂解作 用；心血管症状；氧耗增加；胃肠蠕动的 改变；凝血系统的改变；伤口愈合不良。