根治性Whipple手术
Whipple手术
Whipple手术一概述Whipple手术又称惠普尔手术，根治胰十二指肠切除术。
用于胆总管中、下段癌；乏特壶腹周围癌；十二指肠恶性肿瘤；胰腺头部癌早期；严重胰十二指肠伤等疾病的手术治疗。
影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式硬膜外麻醉或全麻。
2.术前准备（1）心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
（2）胸部X线摄片。
（3）提高凝血酶原活动度。
（4）纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
（5）静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
（6）对有梗阻性黄疸患者，术前1周口服胆盐制剂。
（7）术前晚服雷尼替丁以降低胃酸。
（8）应用预防性抗生素。
（9）术前放置胃肠减压管。
三适应证1.胆总管中、下段癌。
2.乏特壶腹周围癌。
3.十二指肠恶性肿瘤。
4.胰腺头部癌早期。
5.严重胰十二指肠伤。
四禁忌证1.已有广泛转移。
2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
3.不能承受重大手术者。
五手术步骤手术大体步骤：①常用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口；另一常用的切口是右上腹部直切口。
②剖腹探查。
③将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离。
④游离十二指肠和胰腺头部。
⑤游离横结肠肝曲和横结肠的右端。
⑥检查胰腺的改变及其与肿块的关系。
⑦胃切除，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合。
⑧分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。
⑨一般情况下应连同胆囊一起切除。
⑩切断胰腺。
⑪门静脉与胰头钩突部分离开。
⑫完全地切除胰头钩突部。
⑬胰十二指肠切除术后消化道重建。
⑭胆管空肠吻合。
⑮腹腔内放置引流。
六术后并发症1.腹腔内出血。
2.手术后消化道出血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.吻合口瘘，吻合口溃疡。
6.腹腔内感染。
7.急性肾衰竭。
8.肝功能衰竭。
9.胃潴留。
七术后护理1.手术后患者均应住入外科重症监护病室。
whipple手术
胰头、十二指肠切除术\文字表述：胰头、十二指肠切除术胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。
胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部３ｃｍ直径范围内。
这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。
虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。
胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅３０％，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅１０％左右。
究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。
所以，早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。
胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建３个主要步骤。
探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除〔图１〕；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。
图１胰头十二指肠切除术的切除范围图２胰头活组织检查⑴探查外侧⑵探查下侧⑶探查上侧图３胰腺癌局限情况的探查⑴分离外侧⑵分离下侧⑶显露腹主动脉及下腔静脉，清除主动脉旁淋巴结⑷分离上侧⑸切断胆总管、胃和胰体⑹切断空肠⑺分离胰腺钩突图４分离胰腺图５胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法⑴后壁外层间断缝合⑵后壁内层间断缝合⑶前壁内层间断缝合⑷前壁外层间断缝合⑸吻合完毕⑹吻合后的切面图６胰空肠端端吻合术图７胆总管空肠端端吻合术图８胃肠道重建完毕图９胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合〔适应证及禁忌证〕１．胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。
其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
２．其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
３．不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。
“癌中之王”胰头癌根治术图解
“癌中之王”胰头癌根治术图解作者：钱祝银来源：《祝您健康》2016年第11期1.最难治的恶性肿瘤胰腺位于上腹深面，靠近背部的后腹膜区域，主要的功能是分泌胰液帮助消化食物，以及分泌胰岛素调节血糖，是人体外分泌和内分泌系统的重要脏器。
在上腹腔，胃通过十二指肠与小肠相连，胰头部正位于十二指肠“C”字形的怀抱中，肝脏分泌的胆汁通过胆管进入肠道，胆管下端在胰头部与胰管汇合后，共同开口于十二指肠乳头，胆汁和胰液从这里释放入肠道，帮助我们消化食物。
因此，胰头十二指肠部位是人体胃肠消化道、胆道系统、胰管系统的汇合处，是名副其实的重要枢纽（图1）。
这里产生的肿瘤，很容易累及上述三个管道系统，对人体造成巨大影响。
胰腺癌起病隐匿，因为位置深，起初可以没有任何症状，一旦出现腹痛腹胀、黄疸等表现提示肿瘤可能侵犯了后腹膜的神经、十二指肠或胆胰管，往往都已经是中晚期。
难以早期发现和诊治，这也是胰腺癌难治的主要原因之一。
另外，胰腺后方紧贴腹部最粗大的两条血管——腹主动脉和下腔静脉，支配腹腔内所有胃肠道的肠系膜血管和进入肝脏的门静脉均从胰腺后方穿过，这里也是危机四伏的雷区！肿瘤如果侵犯后方的血管，将会给手术带来极大难度和风险，甚至很早就丧失了手术根治的机会。
2. 最困难的腹部手术根治性胰十二指肠切除术（Whipple术）是治疗胰头癌的标准手术方式。
由于胰头部特殊的解剖位置，胰头、胆管下段、十二指肠关系紧密，无法通过外科技术完整分离，因此，该部位的肿瘤切除时，需要将相关的脏器一并行整块切除，这是胰头手术难度大的主要原因。
标准的胰头十二指肠切除术需切除：胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管、近端小肠，总共6个部分，切除范围很大（图2）。
切除肿瘤过程中，我们离断了胃肠道、胆道和胰管，因此，需要再次重建这些管道结构，以保留消化吸收的功能。
我们将下方离断的小肠提起，在肠管的不同部位，按照胰肠、胆肠、胃肠的顺序，分别行三个吻合，完成消化道的重建。
Whipple病怎么治疗
Whipple病怎么治疗
一、概述
老公最近不知道怎么的，频繁出现腹痛、腹泻，还有关节痛、失眠的症状，整个人消瘦无比。
某同事陪他到了医院检查，医生根据症状，给老公做了一个肠道的活检。
最后诊断为Whipple病，医生解释说是体内感染了病毒，阻碍了脂肪的吸收。
情况很危急，需要马上进行治疗。
二、步骤/方法：
1、于是医院给老公安排了住院。
之后医生就给老公输大量的抗菌药物治疗，辅以每天三次地口服抗菌药物。
期间，某同事和护士要二十四小时在旁查看，随时查看老公情况的变化。
医生说，在大剂量的抗菌药物下，病人的身体可能会出现不适应的现象，而体内病菌也可能不止感染到了消化道，随时有可能感染身体其他部位，所以一定要保证及时能了解到。
在某同事和医院人员的照看下，老公没有出现异常现象。
2、一个月后，病情就有很大的好转。
医生又给老公做了一次活检，说仍需继续用药，但是药物要有所更换了，因为抗菌药物用久了，病菌已经产生抗体，无效了。
于是，老公又继续用药了几个月，期间更换了不少药物。
半年后，老公已经没有出现任何症状了，病基本痊愈了。
接下来就是要开始给老公好好地补充营养，做好日常的护理了。
3、因为医生说这种病菌可以在肠道内长期存在，所以复发的可
能性是非常大的。
所以出院后，老公仍需继续服用抗菌药物控制，定期要回医院进行检查，做好预防复发的工作。
胰十二指肠切除术（Whipple术）
胰十二指肠切除术（Whipple术）Whipple术是普外科最复杂的手术之一，成功实施该手术，需要娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。
该文以最先进图文方式详细阐明Whipple手术的过程及要点，图文并茂，通俗易懂，简单明了，特与感兴趣同道分享并探讨，渴盼有所裨益！一、探查判断病灶范围及可切除性。
1、首先暴露整个肝脏，可发现术前影像学不能发现的肝转移灶。
2、探查腹腔干周围淋巴结、壁层腹膜、脏层腹膜、网膜、Treitz 韧带、整个小肠及大肠是否存在转移灶。
3、扩大Kocher切口，将十二指肠和胰头从腹膜后向前方和中线游离，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。
4、游离胆囊及胆囊管到肝总管和胆总管汇合处，探查肝门情况及肝总动脉和肝固有动脉有无浸润。
5、若探查确定肿瘤浸润范围未超过切除边缘，则行Whipple术。
若初步判断局部浸润范围广泛，可能切除困难，应行最容易、最安全的步骤，谨慎先易后难进行手术，有时不能切除的肿瘤，最后也可能成功切除。
拇指和食指间可触到胰腺钩突、胰头部及肠系膜上动脉。
术者可用此方法判断肿瘤是否扩散到钩突及是否浸润肠系膜上动脉。
二、切除1、标准Whipple手术切除远端30%～40%的胃，需分离胃右动脉和胃网膜右动脉，用直线切割缝合器切除胃窦。
保留幽门的Whipple术直线切割缝合器处理近端消化道要游离至幽门以远2～3cm，可保留胃右动脉，为增加十二指肠活动度方便切除后重建，也可切断胃右动脉。
小肠要游离至Treitz韧带远端20cm，空肠近端从其系膜游离，可通过肠系膜上血管背侧从左侧送到右侧。
2、特别注意，手术开始后分离肝总管至胆囊管汇合部，是因为远端胆总管癌和胰腺癌很靠近此处，胆管需要暴露更靠近肝门。
将胆管向足侧牵拉，然后可从门静脉的前面开始游离，此方法可发现有无起源于肠系膜上动脉替代性肝右动脉，若有，应予以分离，切勿损伤。
若同时有副肝右动脉和主肝右动脉，则可切断副肝右动脉，然后找到胃十二指肠动脉，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉侧支供应，此情况常发生在腹腔干狭窄或闭塞。
胰腺癌（肝胆外科）简介
胰腺癌（肝胆外科）简介目录•1拼音•2概述•3诊断•4治疗措施•5病理改变•6临床表现•7并发症•8辅助检查•附：o1胰腺癌（肝胆外科）相关药物1拼音yí xiàn ái （gān dǎn wài kē ）2概述胰腺癌恶性程度高，不易早期发现，转移早而快、预后差。
近些年来胰腺癌的发病率在国内、外均有增高。
据我国北京协和医院以及湖南医学院附属医院统计，近十几年因胰腺癌住院病人比以前10年高3～4倍。
在美国胰腺癌的发病率上升了3倍，占肿瘤死亡率的第4位，仅次于肺癌、结直肠癌、乳腺癌，与前列腺癌相仿。
在日本增加4倍。
英国、德国增加了2倍。
1986年美国诊断为胰腺癌的新病例高达25550例，死于该病为24000例。
胰腺癌以男性多见，好发于40岁以上者，以胰头发生率为高占70～80％，可为多中心亦可为胰内直接扩散。
本病是消化道肿瘤中难以早期诊断的肿瘤，临床发现进展期胰腺癌仅有10～30％可以根治，经根治后生存率仍很低，5年生存率为0.18～5％。
若以胰头癌而论，其3、5年生存率为消化道癌中最低者。
为提高胰腺癌的生存率，关键是提高早期的临床检出率。
3诊断随着医科技术的发展，用于胰腺癌的检测手段日益增多，为胰腺癌的早期发现提供了依据。
鉴于胰腺癌开始症状模糊，就医时大部分已失去手术时间，且预后很差。
因此，有条件的地区定做定期的体检，如B超检查、CT、MRI、ERCP、SAG等影像学的应用，胰液细胞学检测、胰腺穿刺组织细胞学检查，癌相关抗原测定以及ras基因检查等，使胰腺癌的早期检出率大为提高。
4治疗措施一、胰腺癌手术的治疗的现状状胰腺癌的治疗迄今尚存在一系列问题。
因此对其治疗亦难以用某一治疗方案统一起来。
对治疗的影响因素很多：胰腺癌的生物学特性与壶腹癌不同，转移早，有一部分病例又系多中心性，有的病例是围胆总管下段的围管浸润生长；胰腺癌的部位、大小、恶性程度等等均影响其手术的效果，如Laurent(1993)报道胰腺癌根治病例其疗效受诸多因素制约（表1）；手术方式急议较大，采取根治性Whipple手术？抑或全胰切除？抑或扩大胰头癌切除未完全统一。
手术讲解模板：惠普尔手术
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
手术资料：惠普尔手术
手术资料：惠普尔手术
手术步骤： ，反而增加术后并发症率和病死率，在此 情况下应以改行较保守的手术方法为宜。
手术资料：惠普尔手术
手术步骤：
6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的 附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊 （图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显 露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其 与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均 匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、 萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管 凹陷；而慢性胰腺
术前准备： 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术 前1周开始静脉内补充营养，输全血及血 浆以纠正贫血及低蛋白血症。
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆 盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
手术资料：惠普尔手术
术前准备： 7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
手术资料：惠普尔手术
手术资料：惠普尔手术
手术步骤： 需要注意检查有无两者并存的情况，并在 必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。
手术资料：惠普尔手术
手术步骤：
文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌 而行胰十二指肠切除术的报道，应引以为 训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺 头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一 般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而 行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及 十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时 亦可以通过切开十二指肠探查并
癌中之王-胰腺癌
“胰腺癌” 癌中之王
----Whipple手术
南京医科大学 第一附属医院 江苏省人民医院 急救中心 仝瀚文
乔布斯八年疾病抗争史
他经历了胰 腺切除、肝 脏移植等一 系列痛苦的 治疗。 （胰岛细胞瘤） 90%，1年？
六大因素
• 胰腺癌治疗效果差，被称为“21世纪的挑战”
• 一：由于多数患者在患病早期缺少特异性临床症 状，确诊时常已属中晚期，被称为“悄然无声的 肿瘤”。 • 二：虽然根治性外科手术切除可以为患者提供治 愈肿瘤的可能，但由于手术对外科医生的要求很 高，使得一些患者由于医疗条件的限制而没能得 到最佳的治疗。
• 包括最初的维生素K治疗 • 切除远端胃，整个十二指肠，胆总 管的远端，胰头 • 通过 胆总管空肠吻合 ， 胰腺空肠吻 合及胃空肠吻合重建消化道
1944年 Child 手术
• 将空肠断端上提和胰腺断端
吻合
• 胆总管空肠端侧吻合
• 胃空肠端侧吻合
• 即现在称之为Child法
胰十二指肠切除术 (Whipple手术)
Fortner区域性切除
• Ⅰ型：在标准的Whipple基础上切除部分门 静脉，肠系膜上静脉并行吻合
• Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上对腹腔动脉，肝动 脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除 和重建 • 0型：未对门静脉和上述动脉切除者
消化道的重建
扩大根治术的开展及共识
• 扩大的区域切除术，对胰腺癌的早期病 例有效（防止癌复发和转移，提高远期 生存率），对晚期病例无效。
• 标准的胰头 十二指肠手 术切除范围 包括：胆总 管的下端， 胰头，胃幽 门区，十二 指肠，空场 上段，以及 将这些脏器 附近的淋巴 结一并切除 • 超过此切除 范围的浸润， 被认为是 PD 术的禁忌
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
现状和问题
长海医院普外科 张怡杰
Whipple手术的历史
1898年Codivilla 首开先河
1935年Whipple 1973年Fortner 完整实施并初步定型 区域性胰腺切除
经典Whipple手术的范围
根治性手术的基本要求
切除病灶 合理的手术范围
区域淋巴结清扫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
扩大 Vs 传统:区域淋巴结廓清
18组淋巴结及
其32亚组
淋巴结清扫范围 淋巴结分站 重点区域淋巴结 的重点处理
SMA
扩大 Vs 传统:血管切除重建
血管浸润的术前评估
血管浸润的术中处理 血管重建的手术预后
血管浸润的术前评估
血管浸润的术前评估
血管浸润的术前评估
血管浸润的术前评估
血管浸润的术中处理
血管浸润的术中处理
PV-SMV吻合
CA
SMA
血管浸润的术中处理
脾静脉与下腔静脉吻合
SMA
PV
扩大 Vs 传统:手术预后
手术并发症和死亡率
生存率
现阶段存在主要问题
早期诊断和早期发现
理性看待切除率与根治性之间的关系 重视淋巴结廓清对手术彻底性的影响
谢谢
胆管横断位置 胰腺横断位置 区域淋巴结廓清
区域神经组织切除
血管切除和重建
扩大 Vs 传统:区域神经切除
神经切除的重要性
65%胰头癌患者存在胰外神经浸润 沿神经束膜浸润，进入束间隙转移至远处并可再渗透到膜外
主要发生于胰头前后方、胰周动脉血管周围
神经切除的范围 重要血管的解剖和“骨骼化”
经典Whipple术式无法完全满足上述要求
有别于传统Whipple手术的名称
区域性胰头癌根治术
扩大的胰十二指肠切除术 以区域淋巴结廓清为重点的Whipple术
影响生存率的主要问题
影响因素：
主要表现形式：
肿瘤大小
淋巴结转移
肝转移
局部复发
神经浸润
肿瘤组织学类型
腹腔广泛转移
扩大 Vs 传统:手术范围