尿毒症心肌病研究进展

２ ０ １ ４年
３月
第 ３期
貉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尿毒症心肌 病研究进展
单 兴秋 （ 辽 宁 大 连 普 兰 店 市 中心 医 院 肾 内科 辽 宁 大 连 １ １ ６ ０ ０ ０ ）
【 摘 要】 心 脏 病 变 是 导 致 肾功 能 衰 竭 病 人 死 亡 的主 要 原 因之 一 。 本 文 综述 尿 毒症 心 肌病 的 病 理 、 发 病 机 制 及 诊 断方 法 方面 的进 展 。 【 关键 词】 尿 毒症｝ 心 肌 病 【 中 圈 分 类 号］ Ｒ４ ７ ３ ． ５ 【 文 献 标 识 码】 Ｂ 【 文章编号］ １ ０ ０ ５ －０ ０ １ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３ －０ ０ ３ ３ —０ ２
心 血 管 疾 病 是 慢 性 肾衰 的常 见 并 发 症 ， 是透 析患者． 自 勺 首位死 因 ， 其 主 要 包 括 高 化 晚 期 尿 毒 症 和 长 期 透析 患 者 可有 严 重 内脏 钙 化 ， 尤其是心肌和肺 ， 导 致心 、 肺 功 血压 、 心衰 、 心 包 损 害 及 心 肌 损 害 。尿 毒 症 心 肌 损 害及 尿 毒 症 心 肌病 发 病 率 高 ， 其 症 能 异 常 。心 肌 细 胞 、 心脏传导系统和瓣环的钙沉积 可引起充 血性心 力衰竭 、 心 律 紊 状 缺乏特异性 ， 而其 诊 断 与 患 者 的 预 后 密 切 相 关 ， 故 本 文 综 述 尿 毒 症 心 肌 病 的 各 方 乱 或 传 导 阻 滞 。尿 毒 症 患 者 心 血 管 缺 血 性 疾 病 与 冠 状 动 脉 钙 化 密 切 相 关 Ｅ ｌ １ ］。Ｖｉ ｒ — 面 的新 进 展 。 ｔ ａ ｎ ｅ ｎ ［ １ ２ ］ 等发现对伴继发性 甲旁亢的尿毒症患者输注钙溶液 可损害心室舒 张功能 。 １ 概 念 用 高 磷 液 体 灌 注 离 体 大 鼠心 脏 ， 发 现 其 心 率 和 收 缩 压 均 明 显 下 降 １ ９ ７ ５年 ， Ｐ ｒ ｏ ｓ ｓ ｅ ｒ等 ［ １ ］ 提出“ 尿 毒 症 毒 素 所 致 特 异 心 肌 功 能 障 碍 即 为 尿 毒 症 心 ３ ． ３ 肾索一血管紧张素一醛固酮系统 ： Ｈａ ｎ ｓ Ｅ １ ３ Ｊ 等回顾性研 究发现 ， 在 低 肾 索 肌病” 的概念 ， 目前 尿 毒 症 心 肌 病 这 一 概 念 己经 确 立 。 但 某 些 问 题 仍 未 能 得 到 充 分 解 患 者 中 心 肌 梗 死 和 中风 的发 病 率 比正 常 人 和 高 肾素 组 低 。有 研 究 表 明 ： 病 理 情 况 下 决： 尿 毒 症 心 肌 病 是 尿 毒 症 毒 索本 身 导致 的 特 异 性 心 肌 损 伤 从 而 造 成 特 异 性 “ 尿 毒 超 生 理 浓 度 的 血 管 紧 张 素 Ⅱ（ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｎ ｌ Ｉ， Ａｎ ｇ Ⅱ） 有 可 能 通 过 交 感 神 经 系 统 引 起 症心肌病” ？ 还 是 由于 贫 血 、 高血压 、 容 量 负荷 过 重 等 多 种 因 素 导 致 的 继 发 性 心 肌 损 儿 茶 酚 胺 释 放 或 对 心 脏 直 接 作 用 ， 即通 过 旁 、 自分泌或胞 内分泌 ， 从而使 心肌肥 厚。 伤 。随着异常体液 因素的发 现， 目前更倾 向于认为尿 毒症心肌病是尿毒症时心肌 的 这些作用与高血压 、 冠心病 的并 发症如左心肥厚 、 心律失常 、 再灌注心肌损 伤发生和 压力和容量负荷过重 ， 代谢毒素的毒性作用及某些 营养 物质的缺乏（ 如 白蛋白、 微 量 梗 塞 或 心 肌 重 螺 有 关 ［ １ ４ ］ 。Ｗ ａ ｔ ａ ｎ ａ ｂ ｅ Ｅ ｌ Ｓ ］ 等 观 察 发 现 给 血 液 透 析 患 者 输 注 Ａｎ ｇ Ｕ可 元素） 等 综 合 作 用 导致 的 特 异 性 心 肌 病 变 。 使其 左心射血指数明显下降。现已证明， 在 心肌细胞膜 、 细胞 核及其线 粒体上 都存 ２ 致病 因 素 及 危 险 因 素 在有 Ａｎ ｇⅡ受体 ， Ａ ｎ ｇⅡ可通过受体介导 ， 对 心肌细胞 可诱导体 积增大 ， 对非 心肌 ２ ． １ 贫血 ： 持久性贫血加 重缺血性心脏病 的发生 。 加速细 胞死亡 ， 代 之 以 间 质 细 胞 ， 则诱导促增生反应 ， 因 而 Ａｎ ｇ Ｉ Ｉ 可作用 于间质 的成纤维细 胞 ， 刺 激 分 化 和 胶 细胞、 心室扩 张、 收 缩 功 能 下 降 。贫 血 与左 室 形 态 异 常 的 联 系 较 为 明 确 。 Ｌ ｏ ｎ ｄ ｏ ｎ等 原 形 成 ， 参与心肌肥厚的发生 。 发 现 血 色 素 与 左 室 扩 张 和左 室 重 量 密 切 相 关 ， 促红 细胞生成 素（ Ｅ ＰＯ） 纠正贫 血后 ， ３ ． ４ 脂质代谢失调 ： 脂质代谢 异常在尿毒症 患者中常见 ， 主要表现为血清 甘油 心输 出量恢复 ， 左室容积和质量也呈恢复趋势 ， 但不能完全降至正常 。在 用 Ｅ Ｐ Ｏ充 三酯 中等增加而胆 固醇在正常范围内， 脂蛋 白再分配异 常， 以极 低密度脂 蛋 白胆 固 分 纠正贫血的同时 ， 应 积极控制血压 ， 才能 有 效 地 控 制 和 改 善 心 脏 的 病 理 改 变 。 醇 和 中 间密 度 脂 蛋 白胆 固 醇显 著 升 高 ， 低 密 度 脂 蛋 白胆 固 醇 和 高 密 度 脂 蛋 白胆 固 醇 ２ ． ２ 高血压 ； 血压控制不 良， 尿毒症患者将较 快发展 为左室 肥厚 ， 舒 张 功 能 受 显著降低 ， 而其中间甘油三酯显著增高 。Ｔ ｓ ｃ ｈ ｏ ｐ ｅ Ｄ ６ ］ 等 观察到在 德 国， 随访 １ ９ ６例 损 。透 析 患 者 收 缩 期 高 血 压 发 生 率 很 高 ， 是 左 室 肥 厚 的 独 立 危 险 因 素 。Ｃａ ｎ ｎ ｅ ｌ ｌ ａ Ｅ ２ ］ 开 始 透 析 的糖 尿 病 患 者 ， 死于心肌梗死的患者 ， 其 血 胆 固 醇 和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 等发现 口 一受体阻滞剂 、 转换酶抑 制荆（ ＡＣＥ Ｉ ） 和 钙 离 子 拮 抗 剂联 合 降 压 治 疗 ８例 血 明 显 高 于 其 余 患 者 。 Ｈａ ｈ ｎ ｄ ［ １ ７ ］ 等 总结 了 ２ ５ ２例 长 期 血 透 患 者 的 资 料 ， 发 现 有 冠 状 透患者 ， 其 高 血 压 和左 室 质 量 显 著 降 低 。 动 脉 疾 病 患 者 的 极 低 密 度 脂 蛋 白胆 固醇 明显 高 于 无 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 。 ２ ． ３ 营 养 不 良和 低 蛋 白 血 症 ： 这 是 尿 毒 症 透 析 患 者 与 死 亡 较 为 相 关 的 危 险 因 ３ ． ５ 肉毒碱 的缺乏 ； １ ９ ７ ８年 发 现 肉 毒 碱 对 狗 的 缺 血 心 肌 有 保 护 作 用 ， 引 起 人 素 。严 重 的 营 良 不 良会 加 重 心 脏 功 能 衰 竭 ， 表现为左室扩张和收缩功能障碍 。 们 的 极 大 关 注 。尿 毒 症 患 者 常 有 肉 毒 碱 的 缺 乏 ， 从 而 加 重 了对 心 脏 的 损 害 作 用 。 ２ ． ４ 动 一静 脉 内瘘 ： 内瘘使动脉阻力下 降， 静脉 回心血 量增加 。 心 脏 无 效 循 环 Ｒｏ ｍａ ｇ ｎ ｏ ｌ ｉ Ｅ ｌ ｓ ］ 等 观 察 发 现 对有 左 心 收缩 功能 障碍 的 透 析患 者 给 予 肉 毒碱 治 疗 ， 可 以 增加 ， 心输出量增加 。 增加左室射血分数 ， 改善 左 室 功 能 ， 减轻临床症状 。 ２ ． ５ 容量负荷 ： 容量负荷和左室肥厚呈正相关 ， 透 析 间 期 体 重 增 长 与 左 室 质 量 ３ ． ６ 其他 ： 肾功能衰竭导致的营养不 良、 贫血和透 析期低 血压 ， 以 及 醋 酸 盐 透 具相关性 ， 将 患者体重严格控制在干体重范 围． 可以降低左室扩张 的程度 ， 但评价 干 析 液 的 影 响 ， 均 可 导 致 或 加 重 心 功 能不 全 。 体重不能单凭临床表 现， 还应该测量上腔静脉 直径 。 ４ 病 理 生 理 变 化 ２ ． ６ 高血糖 ： 糖 尿 病 尿毒 症 心 肌 病 变 较 肾 炎 尿 毒 症 心 肌 病 变 出现 早 而 严 重 。 有 学者认为心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病理基础 ， 早在 １ ９ ４ ３年 ， Ｒｏ ｓ ｓ ｌ ｅ 糖尿病心脏血管病变和心肌代谢 变化加速心肌病变的发生和发展 ， 许 多 透 析 的 糖 尿 等就 注 意 到 了 尿 毒 症 病 人 存 在 心 肌 间 质 纤 维 化 ， Ｍａ Ｉ １ Ｄ９ ３ 等 观察 了 １ ６ Ｏ例 尿 毒 症 病 病患者其左室质量 明显增 加， 伴左室明显扩 张， 表现为顽固的心功能不全 。 人死 亡 后 尸 解 的 心 肌 组 织 ， 发现 ９ １ 均 有不 同程 度 的 心肌 间质 纤 维 化 ， 且 尿 毒 症 的 ２ ． ７ 心 肌间质纤维化 ： 尸检表 明， 尿 毒 症 患 者 的左 室 质 量增 加 多伴 有 间 质 纤 维 心肌 纤 维 化 远 比 相 等 心 脏 的 原 发 性 高 血 压 或糖 尿 病 患 者 严 重 。 并 随 病 人 透 析 时 间 延 索增加 ， 可 能与钙化及甲旁亢 Ｐ ＴＨ 增 加有 关 。 长而 加 重 。 镜 下 可 见 原 发 性 血 管周 围 间 隙 的 纤 维 化 及 弥 漫 性 心 内 膜 纤 维 包 裹 人 心 ２ ． ８ 高脂 血 症 ： 高脂血症 可以加速动脉粥样硬化 、 冠 心 病 的发 生 与 发 展 。 肌形 成 蜂 窝状 模 式 ， 常伴心肌细胞肥大 。 无 心包 细胞 坏 死 ， 间 质 细 胞 的 胞 浆 和 核 容 量 ３ 发 病 机 制 增多 ， 其 左 室 乳 头 肌 中间 质 组 织 的 容 量 密 度 是 ４ ～８ （ 而正常为 １ ～ｚ ） 。 在