计划生育待遇申报表
一次性计划生育奖励补助金申请表
太原市落实退休时一次性计划生育奖励补助金申请表
注明：
1、此表一式三份，两个审核单位和发放单位各留一份存档。
2、提交以下材料：申请人免冠小一寸近照三张和居民身份证、户口薄、结婚证、退休证的原件和复印件。
户口薄的复印件包括户主名字的首页及申请人夫妇双方、独生子女的当页，如独生子女已迁出，复印独生子女户主名字的首页及独生子女当页。
3、以下人员除提供上述资料外，还需提供相应证明材料：
再婚家庭，需提供再婚方的离婚证、离婚判决书或离婚协议书原件和复印件。
独生子女死亡的，需提供独生子女户口薄注明“已死亡注销”的当页复印件。
申请人死亡的，需提供申请人户口薄注明“已死亡注销”的当页复印件。
代申请人为配偶的，需提供代申请人的结婚证、居民身份证、户口薄原件和复印件。
户口薄的复印件包括户主名字的首页及代申请人当页。
代申请人为子女，需提供与申请人的关系证明。
4、由单位负责支付奖励金的，申请人的计生情况及奖励补助金的领取情况由单位直接负责审核，如单位需要计生部门配合审核计生情况的，可送申请人所在社区居委会、街（镇）计生办审核。
由政府出资帮助解决问题的，由所在单位加盖意见后送户籍所在地社区居委、街（镇）计生办审核申请人的计生情况，符合条件的由主管部门复审。
5、如有未尽事项，请在“其他”栏说明并附相关资料。
生育支持补助申请表
年 月 日(公章）
区卫健局
审核意见
经办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件1
生育支持补助申请表
申请补助类型：
□ 一次性生育补助 □ 育儿补助 □ 三孩家庭生活补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女Hale Waihona Puke 况孩次姓名性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
申请三孩家庭生活补助，民政办意见： □是 □否 低收入家庭
经办人：
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件规定的______ （孩次）政策条件。
经办人： 负责人：
年 月日（公章）
户籍信息审核意见
经审核,上述人员户籍情况______（属实、不属实）。
生育待遇表模板
收款户名
开户银行
银行账号
生育保险待遇申请表
职工姓名
身份证号码
配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ）
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信
息真实有效，愿意承担
由此产生的一切法律后
果。
（盖章）
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字： （盖章）
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
申报单位名称（签章）：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、
1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
医疗发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留
存。
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生育保险待遇申报报表
附件3
申报单位名称（盖章）： 帐号： 开户行： 单位编号：
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、独生子女父母光荣证原件及复印件;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。
生育保险待遇申请表
医保中心联系电话 一、所附材料：1.住院发票原件、病历、出院证、费用明细(以上四样需加盖医院公章)；2.出生医学证明、 准生证、女方身份证(以上三样的原件和复印件)；3.结婚证、职工医保本、男方身份证(以上三样复印件)。
二、参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后每月1至10号(外地住院及女职工无单位者需在产前 提交申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。
三、女职工与用人单位依法解除劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在产前提出书面申请。
说明：
生育保险待遇申请表
单位名称：填表人： 联系电话：。
城镇居民计划生育家庭奖励金申请表
城镇居民计划生育家庭奖励金申请表
一、家庭基本情况:
1.户主姓名:_________________ 身份证号码:_________________
2.配偶姓名:_________________ 身份证号码:_________________
3.家庭户籍地址:____________________________________________
4.联系电话:____________________
二、计划生育情况:
1.子女情况:
姓名出生日期性别
________ __________ ______
________ __________ ______
2.上一子女出生日期:_____________(须满间隔年限后才可申请奖励)
3.现申请奖励类别:(单选)
□独生子女家庭奖励
□计划生育家庭奖励
三、相关证明材料(复印件需加盖公章):
1.户口本复印件
2.结婚证复印件
3.独生子女/计划生育证明
4.其他相关证明材料
申请人声明:
本人已如实填写相关信息,所提供的证明材料真实有效,如有虚假或隐瞒,愿承担相应责任。
申请人签名:_____________ 日期:______________
(以下由办理机构填写)
审核意见:
办理机构盖章:。
广元市生育保险待遇申报表
广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（签章）：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留存。
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单位章
经办人： 年 市医疗保险局生育保险科： 同志于 行 合计医疗费： 年 月 日在我院诊断为 处置。 符合统筹金额： 特此证明 医生签字： 年 月 日 月 日
注：此表一式一份，请注意保பைடு நூலகம்。 此表全部填写后，由院方留存，按月递交市医保局生育保险科结算相应费用。
大庆市职工计划生育待遇申报表
单位（盖章） 姓名 就诊医院 计生手术类别 流产 取环 上环 皮埋放置 皮埋取出 其它（请在相应的项目上打√） 费用发生时间 配偶姓名 个人联系电话 身份证号 （计划生育定点医疗机构） 兹有我单位 同志（已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策 性别 职工社会保障卡号： 身份证号