结直肠癌的影像诊断(1)
直肠癌诊疗图解
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
直肠癌分期磁共振影像表现
04
直肠癌的扩散和转移
局部扩散
直肠周围脂肪间隙消失
肿瘤细胞浸润使直肠周围脂肪间隙变得模糊不清，与周围组织分 界不清。
直肠系膜受累
肿瘤细胞侵犯直肠系膜，使其增厚或出现结节状改变。
膀胱或前列腺浸润
肿瘤细胞可能浸润至膀胱或前列腺组织，导致其形态不规则或信号 异常。
淋巴结转移
1 2Βιβλιοθήκη 淋巴结肿大淋巴结转移时，可在磁共振影像上观察到淋巴结 肿大，呈圆形或类圆形。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜 增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起 直肠周围淋巴结肿大。
T3期影像表现
T3期肿瘤穿透固有肌层，侵犯浆膜下 层或未穿透浆膜层，磁共振影像表现 为局部肠壁明显增厚，信号不均，增 强扫描明显强化。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜 增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起 直肠周围淋巴结肿大。
T1期影像表现
T1期肿瘤局限于直肠壁内，未穿透肌层，磁共振影像表现为局部肠壁增厚，信号异 常，增强扫描可见强化。
肿瘤可侵犯黏膜下层，导致肠壁僵硬，蠕动减弱。
肿瘤可引起直肠周围炎症反应，表现为直肠周围脂肪组织模糊、条索状影或淋巴结 肿大。
T2期影像表现
T2期肿瘤穿透肌层，侵犯黏膜下层或 部分固有肌层，磁共振影像表现为局 部肠壁明显增厚，信号不均，增强扫 描明显强化。
直肠癌的概述
• 直肠癌是指发生在直肠部位的恶性肿瘤，是消化道常见的肿 瘤之一。直肠癌的发病原因主要包括遗传、环境、生活习惯 等多种因素。早期直肠癌通常无明显症状，随着病情进展， 可出现便血、腹痛、大便习惯改变等症状。直肠癌的治疗方 法包括手术切除、放疗、化疗等，治疗的效果与肿瘤分期密 切相关。因此，对直肠癌进行准确的分期是制定治疗方案和 评估预后的重要依据。
结直肠癌CT磁共振影像表现
肠系膜浸润
肿瘤可侵犯肠系膜，引起系膜增厚、 结节状改变或系膜血管受累。
腹腔转移
腹腔转移在磁共振影像上表现为腹腔 内多发结节或肿块，可伴有腹腔积液 。
结直肠癌转移的磁共振影像表现
肝转移
肺转移
肝转移在磁共振影像上表现为肝脏内多发 或单发结节，信号不均匀，边缘模糊。
肺转移在磁共振影像上表现为肺部多发结 节或肿块，可伴有胸腔积液。Fra bibliotek骨转移
癌细胞可转移至骨骼，引起骨 痛和骨折。
脑转移
癌细胞可转移至脑部，引起颅 内压升高和神经症状。
03
磁共振影像表现
早期结直肠癌的磁共振影像表现
肿瘤形态
早期结直肠癌在磁共振影像上通常表现为肠 壁局限性增厚，形态不规则。
信号强度
肿瘤组织在T2加权像上通常呈现高信号强度 ，与正常肠壁形成明显对比。
肠腔狭窄
无创检测技术
开发无创、无辐射的影像检测技 术，如光学成像、超声等，可以 降低患者接受检查的风险。
05
结直肠癌影像诊断的 临床应用
结直肠癌的早期诊断
早期结直肠癌的CT表现
在CT图像上，早期结直肠癌通常表现为肠壁的局限性增厚，可能伴随肠腔狭窄和不规则。增强扫描时，肿瘤组织 通常强化明显，与正常肠壁形成对比。
分辨率限制
CT影像的分辨率有限，对 于较小的肿瘤或微小转移 灶的检测可能存在困难。
肠道准备不足
结直肠癌的CT检查需要充 分的肠道准备，否则肠道 内的气体和内容物可能干 扰影像质量。
磁共振影像诊断的局限性
检查时间长
磁共振检查通常需要较长时间，这可能导致患者的不适和运动伪 影。
费用较高
磁共振检查相对昂贵，可能不是所有患者都能承受。
结直肠癌的影像诊断
的鉴别点，前者表现为环堤外缘境界清楚，与周围肠壁多 呈直角或锐角；后者则环堤外缘呈较大斜坡状，与周围肠 壁呈钝角，分界不清，更易向肠壁外生长。 • 苹果核征
Borrmann 4
• 多见于直肠、乙状结肠和降结肠。 • 表现为范围较长的管腔狭窄。 • 肠壁弥漫性均匀增厚、僵硬。
– Borrmann 1 蕈伞型
8%
– Borrmann 2 局限溃疡型 75%
– Borrmann 3 浸润溃疡型 13%
– Borrmann 4 浸润型 1～2%
结直肠癌
• 发生部位
– 直肠
50%
– 乙状结肠 25%
– 升结肠 6～9%
– 盲肠
阑尾
结直肠癌
• 基本CT征象
– 肠壁增厚 – 腔内肿块 – 肠腔狭窄 – 肠壁异常强化 – 癌性溃疡
Borrmann 1
• 癌肿向腔内形成较大隆起，不伴有大的溃 疡。占8%
• 表面呈菜花状，有时可伴有轻微凹陷。基 底部与周围肠壁分界清楚，无周围浸润征 象。
Borrmann 2、3
• 伴有环堤的溃疡型肿块。隆起中央存在火山口状 溃疡。
苹果核征
Borrmann 1
Borrmann 1
Borrmann 1
Borrmann 2
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Borrmann 3
Borrmann 3
Borrmann 4
谢谢！
结直肠癌
的影像诊断
北京肿瘤医院放射科周毅
解剖
• 盲肠
7.5cm
• 升结肠
6cm
• 横结肠
中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
结肠癌影像诊断
影像学表现
(3)多发结肠癌 多发结肠癌并不少见，约占全部结肠 癌的10％左右。多发癌的X线表现和单发结肠癌相似， 但呈现多个病灶。以不规则肠臂狭窄和息肉状隆起多 见。
影像学表现
2．CT表现 直肠癌因位置固定，CT检查应用较广泛，尤
其是对决定能否手术及选 择合适的手术方案起 重要作用。 3．MRI表现
临床表现
五大症状
肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消廋、发热、乏力等全身中毒症状
临床表现
体征
局部：肿块 （指检、肠镜、腹部触诊）
全身：贫血 锁骨上淋巴结肿大
右半结肠癌：
右半结肠的肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌多为溃疡 型或突向肠腔的菜花样癌，较少有环状狭窄，故不常发生 肠梗阻。但是这些癌肿常破溃出血，继发感染，伴有毒素 吸收，因此，右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛不 适及贫血消瘦最为多见。
结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖，无 机盐，部分胆汁，储存、排泄粪便，同时结肠 可分泌碱性黏液，以润滑黏膜。
结肠解剖
结肠癌大体分型
溃疡型 （占50%以上，易出血，分化低，转移早） 肿块型 （菜花型，浸润少、预后好） 浸润狭窄型 （硬癌，分化低，转移早，常发生梗阻）
组织学分类
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
二、水运与航空
1．水运 (1)1872年,
腺癌
管状腺癌 乳头状腺癌（占 75% - 85%） 粘液腺癌（占 10% - 20%） 印戒细胞癌 未分化癌
结直肠癌有哪些影像学诊断方法？怎么选择检查方法？
结直肠癌有哪些影像学诊断方法？怎么选择检查方法？结直肠癌通常会出现一个或多个症状和体征，一旦疑诊结直肠癌，可接着行结肠镜检查、钡灌肠或CT结肠成像。
但是，在组织病理学上，大部分起源于结肠和直肠的癌症为腺癌 ,所以确诊需要行组织检查，这通常通过结肠镜检查完成。
一、结肠镜检查结肠镜检查是结直肠癌最准确最通用的诊断性检查，因为结肠镜可以在整个大肠中定位病灶并进行活检，发现同时性肿瘤并切除息肉。
经验丰富的内镜操作者使用结肠镜检查无症状患者时，结直肠癌的漏诊率为2%-6%,右侧结肠癌漏诊率最高。
二、CT结肠成像CT结肠成像可对充气扩张的结肠提供一种计算机模拟的腔内视角。
这项技术应用传统螺旋CT扫描或MRI获得大量连续数据，采用复杂的后处理软件来产生图像，可使操作者在洁净结肠腔内任意选定方向穿行和通过。
CT结肠成像需要与钡灌肠所需相似的机械性肠道准备，因为粪便在影像上可类似于息肉。
1、不完全结肠镜检查有症状的患者行诊断性结肠镜检查的未完成率约为11%-12%.不完全检查的原因包括因技术性因素导致结肠镜不能到达肿瘤或不能显示肿瘤近端的黏膜，以及患者不能耐受检查。
在这种情况下，CT结肠成像有助于发现结直肠癌，并可进行放射影像学诊断，尽管在结肠肠道扩张不良或肠道准备较差时其可能会将粪便误认为肿块，同时，CT结肠成像也不能进行活检或切除息肉。
2、初始诊断性检查在无症状患者中，CT结肠成像和结肠镜检查对于结直肠癌和大息肉的诊断检出率相近。
这两种诊断性检查比较取决于其他因素，其中最重要的因素为CT结肠成像后还需要行其他检查以及存在辐射暴露，如果在一段时间内需要反复进行扫描，辐射暴露问题就尤为重要。
CT结肠成像结果异常时，应行结肠镜检查随访以便切除和进行组织诊断，对于较小的病变，应采用CT结肠成像进行额外监测。
关于多大的息肉需要行结肠镜检查和息肉切除术。
总体来说，CT结肠成像较结肠镜检查在短期内的患者接受度更高，但在长期随访后，结肠镜检查的优势会逐渐显现。
结直肠癌影像与病理规范
G3
高分化腺癌，恶性程度低，预后较好。
低分化腺癌和未分化癌，恶性程度高， 预后差。
G2
中分化腺癌，恶性程度中等，预后一 般。
结直肠癌的病理分期
T1
癌组织浸润黏膜下层。
T3
癌组织浸润浆膜下层或侵犯无 腹膜覆盖的结直肠旁组织。
Tis
原位癌，癌细胞局限于黏膜层。
T2
癌组织浸润肌层。
T4
癌组织穿透腹膜脏层或侵犯其 他器官或组织。
结直肠癌的病理类型
腺癌
结直肠癌中最常见的病理类型， 占80%~90%。组织学上可分为 管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺
癌等。
鳞状细胞癌
较少见，仅占结直肠癌的1%~5%。 组织学上可分为高分化鳞状细胞癌、 中分化鳞状细胞癌和低分化鳞状细 胞癌。
未分化癌
非常少见，恶性程度高，预后差。
结直肠癌的病理分级
G1
结直肠癌的预后评估
预后评估
预后评估是根据患者的具体情况和肿瘤分期等因素，预测患者的生存时间和复发风险。预后评估有助于制定治疗方案 和监测病情进展。
生存时间预测
根据患者的病理学特征和临床数据，可以使用统计学模型来预测患者的生存时间，帮助医生和患者制定治疗计划和预 期治疗效果。
复发风险评估
结直肠癌患者在治疗后存在一定的复发风险，通过评估肿瘤分期、组织学类型、淋巴结转移情况等因素， 可以预测患者的复发风险，以便及时采取相应的监测和治疗措施。
结直肠癌的诊断和治疗需要多 学科的合作，包括影像科、病 理科、外科、内科等。临床实 践指南的完善促进了跨学科的 合作和交流，有助于提高结直 肠癌的整体治疗效果。
THANK YOU
腹部超声
利用超声波对腹部进行扫 描，可以观察结直肠肿瘤 的大小、形态和浸润深度。
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• 基本CT征象
–肠壁增厚 –腔内肿块 –肠腔狭窄 –肠壁异常强化 –癌性溃疡
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• 癌肿向腔内形成较大隆起，不伴有大的溃 疡。占8%
• 表面呈菜花状，有时可伴有轻微凹陷。基 底部与周围肠壁分界清楚，无周围浸润征 象。
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• 伴有环堤的溃疡型肿块。隆起中央存在火山口状 溃疡。
• 环堤的基底部与周围肠壁的关系是Borrmann 2、3的
鉴别点，前者表现为环堤外缘境界清楚，与周围肠壁多呈 直角或锐角；后者则环堤外缘呈较大斜坡状，与周围肠壁 呈钝角，分界不清，更易向肠壁外生长。 • 苹果核征
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• 多见于直肠、乙状结肠和降结肠。 • 表现为范围较长的管腔狭窄。 • 肠壁弥漫性均匀增厚、僵硬。
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蕈伞型 局限溃疡型 浸润溃疡型 浸润型
8% 75% 13% 1～2%
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• 发生部位
–直肠 –乙状结肠 –升结肠 –盲肠 –横结肠 –降结肠 –阑尾
50% 25%
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结直肠癌
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的影
北京肿瘤医院放射科周毅
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解剖
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• 盲肠
7.5cm
• 升结肠
6cm
• 横结肠
5.2cm
• 降结肠
4.4cm
• 乙状结肠
4.2cm
结构：
结肠带 结肠袋 肠脂垂 半月襞
网膜带
精品课件
系膜带 独立带
正常钡灌肠
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