特别护理记录单(修正后)
护理记录单模版
护理记录单模版对于“成功”的定义，每个人都有自己的看法。
对有些人来说，成功意味着在事业上取得巨大的成就，赚取大笔财富；而对另一些人来说，成功可能是指在家庭中获得幸福和和谐的生活。
无论如何，成功都是每个人都渴望的东西，是人们不断努力的目标。
成功并不是一蹴而就的，它需要坚定的意志和不懈的努力。
成功的道路上充满了挑战和困难，唯有那些坚持不懈、勇往直前的人才能最终取得成功。
正如杰罗姆·K·杰罗姆所说，“成功的秘诀在于不断地努力。
”。
成功的过程中，最重要的是要有正确的心态。
要有坚定的信念，相信自己能够取得成功。
同时，要有积极的态度，对待困难和挫折要有勇气和毅力。
只有这样，才能在面对困难时不被击倒，而是勇敢地面对并克服它们。
另外，成功也需要有明确的目标和计划。
只有设定了明确的目标，并制定了合理的计划，才能有针对性地努力，才能更好地把握机会，避免盲目地行动。
同时，还需要不断地学习和提升自己，不断地完善自己的能力和知识，以适应社会的变化和发展。
成功的过程中，还需要有良好的人际关系。
一个人的成功往往离不开他人的帮助和支持，因此要学会与他人合作，要学会倾听和尊重他人的意见，要学会与他人和睦相处。
只有这样，才能得到他人的支持和帮助，才能更好地实现自己的目标。
最后，成功也需要有坚定的意志和毅力。
在成功的道路上，往往会遇到各种各样的困难和挫折，只有那些有坚定意志和不屈不挠的人才能最终取得成功。
正如拿破仑·希尔所说，“成功的秘诀在于坚持不懈。
”。
综上所述，成功是每个人都渴望的东西，但要取得成功并不容易。
成功需要坚定的意志和不懈的努力，需要正确的心态、明确的目标和计划、良好的人际关系，更需要坚定的意志和毅力。
只有具备了这些条件，才能最终取得成功。
希望每个人都能在成功的道路上坚持不懈，最终取得属于自己的成功。
重症病人特别护理记录(定稿)
病 人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压
下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情 况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 3．皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮 肤粘膜反映出来。
• 如休克病人：皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白 ；
• 巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的 症状；
• 心肺功能不全：的病人因缺氧而使皮肤粘膜、 特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；
• 失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病 人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有 无皮疹、出血、水肿等情况。
• 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中 没记载，无法证明试敏的事实。无法解释护士是否为患者 提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。
因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地
反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。
当然，也有正面的例子
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为 肠溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此 病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱 后详细记录了灌肠的过程包括询问医生、灌肠的水 温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于 灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致， 病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是 护士自我保护的正面例子。
外出检查管理
情景一
患者需要外CT检查。请 问您如何准备外出检查 ？
外出检查管理
• 出发前评估患者状况及可能出现的病情 恶化及途中有可能发生的意外，例如路 过我们大厅的斜坡道，注意滑落等
特 一级护理患者检查记录
一项不符合扣2分
5
分
5.按5
分
6.熟悉现用仪器的操作规程，识别故障并能及时处理
不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当扣3分
5
分
7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
8.管道护理做到：正确使用，做好固定，管道通畅，清洁，观察引流液颜色，性质及量，记录正确，按要求更换
导管脱落不得分
一项不符合扣1分
5
分
9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施
一项不符合2分
基
础
护
理
40
分
20
分
1.床单位整洁，干燥
2.衣裤整洁
3.手指（趾）甲短，胡须短
4.头发清洁，皮肤清洁无污迹，手足清洁无污迹，5口腔清洁无异味，会阴清洁无便迹、无味
6.及时协助患者进食，服药
一项不符合扣2分
一项不知道扣2分
一项不全扣1分
5
分
交接班内容包括病情，治疗，护理，皮肤情况等
一项不符合扣1分
5
分
观察T、P、R、BP及病情变化，发现问题及时处理，护理记录客观，及时，准确，签全名
一项不符合扣2分
专
科
护
理
30
分
10
分
1.输液通畅，用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符
2.患者能按时服用药物
3.各种治疗及护理准确及时
特一级护理患者检查记录（≥90分）
年月日科别：姓名：护理级别：得分
项目
标准
分值
基本要求
评分标准
扣分情况
病
病病
情
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录单修改版
第四节护理记录单一、使用目的1．确定病人现存或潜在的健康问题，便于各班护士明确护理目标，落实护理措施，提高整体护理水平。
2．围绕护理问题动态记录实施护理计划的过程，连续评价护理效果，便于存档。
3．客观记录护理人员观察到患者的生命体征及病情变化。
二、分类及适用范围1．分类：护理记录分为一般患者护理记录、危重患者护理记录单和特别护理记录单，应当客观、真实、准确、及时、完整。
2．适用范围：（1）一般护理记录单记录：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
适用于需二、三级护理或病情较稳定一级护理的患者。
（2）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
适用于危重、抢救、特殊手术后、特殊治疗和需要严格观察病情一级护理的患者。
（3）特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对需要24小时昼夜护理危重患者护理记录。
适用于需特别护理的患者。
三、内容说明记录主要内容应为主诉、客观资料、手术患者资料。
1．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，患者或家属的主诉可包括不适、感觉、看法。
2．客观资料：护士观察到的体征和实验室的检查结果或辅助检查报告。
①患者生命体征②患者病情变化③所给与的治疗④护理措施及护理效果⑤受压皮肤情况（不是周身皮肤情况）⑥异常检查结果、辅助检查结果3．手术患者资料：手术时间、名称、麻醉方式、使用器材、术中情况、病人返回病房时间、状况、麻醉清醒时间、手术伤口情况、引流液情况。
四、书写要求及注意事项1.护理记录书写必须是当班护士或责任护士、责任组长、护士长，书写结束后清楚地签全名，实习、进修护士书写后由带教护士审阅并签名。
2.记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如“正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言。
”3.如病人外出应如实客观记录未在病房时间，并说明是否填写“外出请假申请单。
”4.指导病人功能锻炼应注明：遵医嘱或经医师同意，以免引起纠纷。
术后特护记录的规范书写
肝胆外科：
刑斌瑜
1
1、护理病历书写一般规则
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字 笔标识和连线。 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。 1.4书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法 掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理 人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得 合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在 原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。 1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。 1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。 语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
： 定记录的次数，发生病情变化随时记录。 以护理小结形式记录一次。 死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分
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陕西中医学院
马方凯 括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。
称，如：尿、大便、引流。 记录，大便记录克数。 颜色、性质记录于病情栏。 小结、24小时出入量 名：观察护士每次记录后签全名。 理措施、效果栏记录内容： 觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、
特别护理记录单范文
一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
每月危重、特殊患者管理改进记录表
2、患儿病情稳定后尽早予以肠道喂养，注意每天计算患儿摄入的热卡及液量，以保证患儿出生后能接近宫内生长速度，并注意补充包括铁在内的微量元素，集中检查抽血，尽量减少医源性失血。
3、在病情稳定情况下，及早予以相关检查，及时治疗。
2月份新生儿科危重、特殊患者管理改进记录表
（注：危重、特殊患者是指住院时间超过30天或医疗费用≥10万元的患者）
本月科室危重、特殊患者统计
住院时间超过30天患者：共2例，住院号为：
医疗费用≥10万元患者：共0例，住院号为：
住院超过30天或使用大额医疗费用Байду номын сангаас原因分析（疾病原因、辅助检查原因、患方原因、手术原因、特殊原因等）
本月我科共2例患者住院时间超过30天，原因主要有：
1、患儿为早产双胎，出生体重<810g，各器官发育极不成熟。
2、入院后出现黄疸、低蛋白血症、贫血、血糖代谢紊乱、电解质紊乱、感染等多种并发症，病情反复。
3、喂养极不耐受。
改进措施（包括及时组织大查房、缩短术前住院日、改进手术流程、加强院内感染控制、加强医患沟通等）
4、加强业务学习，提高诊疗水平，规范诊疗常规，提高新生儿复苏技术。
科主任
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质控员
签字
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