急诊超声心动图课件-----川北医学院讲课

图像差
图像佳
TEE
其它菌血症可能
TTE+TEE
感染性心内膜炎－－－自体瓣膜
胸痛疾病的超声表现----主动脉夹层（ACS）
超声显示主动脉夹层受累部位不同程度的增宽, 累及升主动脉者常出现明显扩张； 动脉管腔内见漂浮内膜， 沿主动脉长轴方向排列，并将主动脉管腔分为真假两腔；真腔 中血流速度快， 故颜色鲜艳；假腔中血流缓慢，颜色暗淡，两种颜色由撕裂的内膜隔离。 彩色多普勒有助于判断真假腔间相交通的血流信号，还可了解主动脉夹层导致或伴发的 其它血流动力学改变，如累及升主动脉者常伴有不同程度的主动脉瓣反流。
胸痛疾病的超声表现----冠状动脉瘤
冠状动脉发生局部性或弥漫性扩张，超 过局部原来直径的两倍以上呈单发性 或多发性的瘤样改变称之为冠状动脉 瘤先天性和获得性的情况均可形成冠 状动脉瘤，先天性冠状动脉瘤最常见 于右冠状动脉在血管瘤内血流异常而 导致血栓形成，继而血管阻塞远处呈 血栓栓塞化和心肌梗死，其临床表现 可为心绞痛或急性心肌梗死的症状和 体征瘘口大也可以发生心力衰竭。
心源性晕厥的超声表现－－－－－肥厚型心肌病
心源性晕厥的超声表现－－－－－心房粘液瘤
心源性晕厥的超声表现－－－－－心包填塞
诊断性超声检查－－－心源性栓塞的鉴别诊断
心源性栓子：血栓、肿瘤
评估栓塞风险
高风险 心房颤动 中风险 室壁瘤 低风险 卵圆孔未闭
近期前壁心肌梗死
人工机械瓣 风湿性二尖瓣狭窄 感染性心内膜炎

晕厥的超声评估内容
心腔占位评估 最常引起晕厥的心腔占位为活动于瓣口的心房粘液瘤 及活动性血栓。前者诊断较为容易，重点在于评估瓣口梗 阻程度。后者多伴发于心肌梗死及风湿性心瓣膜病，血栓 体积越小，脱落导致外周栓塞缺血的风险越大，因此在检 查时应该仔细寻找，必要时结合经食管超声进行检查 血流动力学评估 严重的心脏瓣膜狭窄及心室流出道梗阻可导致患者出 现心输出量降低导致晕厥，在对梗阻性病变进行评估时， 应注意伯努利方程应用的局限性，减少对梗阻程度的错误 评估。若三尖瓣存在反流，可对肺动脉压力进行间接评估 排除肺动脉高压所致晕厥可能。
主动脉夹层的TEE切面探 查顺序及观察内容
食管上段降主动脉短轴
1、食管中段大动脉短轴 切面
主动脉瓣、冠状动脉有无 受累
2、食管中段升主动脉短 轴切面
判断有无夹层及真、腔腔 位置关系 食管中段降主动脉短轴
3、食管中段升主动脉长 轴切面
区别真、假腔及判断入口 位置
4、食管中段降主动脉短 轴切面
判断有无夹层及真、假腔 位置关系
超声心动图在危急重症医学中的应用
Echocardiography in emergency and critical care medicine
四川大学华西医院心内科
孔令秋
超声心动图与危急重症医学
临床医生的第三只眼睛
临床医生的第三只耳朵
急诊评估内容及流程
诊断性超声检查-------胸痛原因的鉴别诊断
人工生物瓣
充血性心力衰竭 扩张型/限制型心肌病 二尖瓣脱垂
房间隔膨胀瘤
左房自发显影
寻找栓子来源－－－左心房血栓/肿瘤
不同左心房血栓的超声表现
寻找栓子来源－－－左心室血栓/肿瘤
心肌梗死后心尖血栓
嗜酸性粒细胞心内膜炎心尖血栓
寻找栓子来源－－－心脏瓣膜赘生物/肿瘤

心脏瓣膜赘生物可 分为感染性、非感 染性两类。前者多 含有大量病原菌， 故脱落后可导致周 围栓塞及脓肿形成 后者主要指风湿性 心脏病的瓣膜白色 血栓，此类赘生物 多由血小板聚集所 致，附着相对牢固 仍有脱落栓塞外周 血管的风险。
区分常见伪像
欧式瓣
区分常见伪像
右心房界嵴
区分常见伪像
肺静脉嵴－－－棉签征
区分常见伪像
房间隔脂肪瘤样肥厚
区分常见伪像
调节束
诊断性超声检查－－－－发热的鉴别诊断
发热或菌血症
IE低风险
TTE
IE高风险： ①人工瓣膜 ②先天性心脏病 ③既往感染性心内膜炎 ④血培养金葡菌阳性 阴性
阳性
可疑
持续发热 房室传导阻滞 持续菌血症
胸痛疾病的超声表现----胸主动脉瘤
胸主动脉瘤，为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉 瘤。发病率随年龄增长而增加。胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为
胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨
和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。
胸痛------超声观察内容

（1）心包：重点观察心包回声有无增强，心包腔有无积液、血栓等异常回 声；

（2）心肌：观察室间隔及心室游离壁有无异常增厚或变薄，心尖部有无异 常膨出；静息状态下有无阶段性室壁运动异常；心室腔形态在收缩期有无鱼 罐样改变；观察心肌内有无异常信号；

（3）瓣膜：主动脉瓣有无增厚、钙化及开放受限；观察主动脉瓣有无脱垂 及反流；二尖瓣腱索及乳头肌有无断裂；
心源性晕厥的超声表现－－－－－心律失常相关性晕厥
致心律失常型右室心肌病
心源性晕厥的超声表现－－－－－心律失常相关性晕厥
心脏植入装臵功能障碍－－－ICD脱落
心源性晕厥的超声表现－－－－器质性心血管疾病

急性心肌梗死 肥厚型梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病 肺动脉栓塞 锁骨下动脉盗血综合征

（6）肋骨/肋软骨：沿肋骨长轴方向扫查, 观察肋骨皮质回声是否连 续、完整，重点观察肋骨后方有无回声衰减。肋骨短轴切面观察骨皮 质弧形强回声光带是否完整。肋软骨长轴切面回声有无增强，连续性 有无中断。

（7）胸膜：将超声探头平行于肋间隙作从内前向外后的探扫。观察
两层胸膜与胸廓软组织分界线及胸膜移动；观察胸膜和充气的肺组织 的边界面有无慧尾伪影。

寻找栓子来源－－－逆行/矛盾栓塞
对于不伴有冠状动脉粥样硬化或其高危因素的年轻患者，在出 现缺血性脑卒中时，应首先想到心源性栓塞的可能。其中逆行 /矛盾栓塞是不伴有器质性心脏病患者的常见原因。
寻找栓子来源－－－ 主动脉不稳定斑块
随着人口老年化的加剧，动脉粥样硬化应成为影响现代人健康的重要因素如冠状 动脉粥样硬化可导致心绞痛、心肌梗死，而主动脉的粥样硬化及斑块形成，可以 导致栓子脱落而造成周围动脉栓塞。这一病理过程，在心脏外科体外循环的主动 脉插管中尤为致命。患者常在术中出现脑卒中，但因受全麻状态影响，常不能得 到及时有效的处理。针对此类患者，应加强术中大血管的超声检测。
胸痛常用筛查手段对比
方法 常规超声心动图
优点 广泛应用，可排除多数非冠脉病变
缺点 静息时非缺血性胸痛诊断率低
负荷超声心动图
内膜分辨率高；可观察局部心肌运动及判断存活心肌；
有诱发心肌梗死的风险
冠状动脉造影
心肌缺血诊断敏感性及特异性高
侵入性检查，不能随时进行
多排螺旋CT
敏感性高，可清晰显示冠脉解剖
半侵入性检查，特异性差
胸痛疾病的超声表现----急性冠脉综合征（ACS）
ACS包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，二者共同的发病基础在于冠状动脉 内不稳定斑块破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超声检查时，可发 现局部心肌运动搏幅减低，甚至出现节段性心肌运动异常。结合超声造影及负荷试验， 还可用来评估患者心肌存活状况。
5、食管中段降主动脉长 轴切面
区别真、假腔及判断入口 位置
ห้องสมุดไป่ตู้
食管下段降主动脉短轴
6、食管上段主动脉弓短 轴切面
判断有无夹层及真、假腔 位置关系
7、食管上段主动脉弓 长轴切面
区别真、假腔及判断主动 脉弓分支有无受累
胃底部降主动脉短轴
胸痛疾病的超声表现----肺动脉栓塞（ACS）
直接征象系在肺动脉主干及分支内探及血栓回声，此时可直接作 出肺动脉栓塞的诊断；相当一部分患者不能指直接发现血栓回声， 此时肺栓塞的间接超声征象具有很大的提示价值。
胸痛疾病的超声表现----重度主动脉瓣狭窄
胸痛疾病的超声表现----急性心包炎
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，可同时合并有心肌炎和心内膜炎，也可以作为 唯一的心脏病损而出现。急性心包炎多伴有胸骨后和心前区疼痛，胸痛性质和心绞痛相似， 主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。此时行超声心动图检查，可发现心包腔大量条索 状回声，为渗出的纤维蛋白。胸膜本身无痛觉神经，这类患者胸痛是病变累及病变附近的 纵膈或胸膜时所致。当心包炎出现大量心包积液时候，胸痛往往消失。
胸痛疾病的超声表现----肥厚型梗阻性心肌病
超声心动图对肥厚型梗阻性心肌病的诊断有肯定价值，可显示室间隔与左 室后壁非对称性肥厚，二者比值大于1.5，收缩期可见二尖瓣前瓣前向运动，即 SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。这一现象主要与左心室流出道狭窄致 压力阶差升高有关。休息时收缩期压力阶差> 30 mm Hg，则说明左室腔内存在梗 阻，压力阶差越大表示梗阻越重。



主动脉瘤患者应重点测量患者主动脉瓣反流严重程度及左心室舒张末期容 积，以评估患者心功能变化及耐受手术的可能性。
冠状动脉瘤的患者由于局部血栓形成，可以出现明显的心肌缺血，若患者 出现心肌节段性运动异常或射血分数下降，应建议患者尽早手术。

胸痛并发症的评估
急性冠脉综合征及冠状动脉瘤的患者可因心肌缺血，而出现各种并发症； 其发生部位往往和患者病变冠状动脉的支配区相一致。正确掌握患者冠状 动脉支配区对判断受累血管至关重要
胸痛并发症的评估
心肌缺血所致心脏机械性并发症包括室壁瘤形成、心室壁穿孔、乳头肌断 裂等。由于心肌运动搏幅减低，局部血流淤滞，心腔内可以形成附壁血栓 一旦脱落，可导致严重的周围动脉栓塞。结合多普勒超声或者超声造影， 多数并发症可以在早期得到诊断