病例模板
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
病例报告 模板
病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。
3. 病史
患者XXXX。
4. 体格检查
患者XXXX。
5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。
结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。
肝功能不全病例模版
尊敬的医生：
患者姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
病历号：
一、主诉
患者主诉腹胀、食欲减退、乏力一个月，近期出现黄疸伴恶心、呕吐，尿色加深。
二、现病史
患者一个月前出现上述症状，逐渐加重，于○○○医院就诊，诊断为肝功能不全并在当地接受治疗。近期症状加重，无法耐受，遂前来我院就诊。
三Hale Waihona Puke 既往史无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无手术史，输血史。无药物过敏史。
1. 实验室检查
血常规：白细胞计数×10^9/L、血红蛋白g/L、血小板计数×10^9/L；
生化检查：总胆红素μmol/L（增高）,ALTU/L,ASTU/L,白蛋白g/L,凝血酶原时间s,凝血酶时间s,国际标准化比值；
免疫学检查：甲胎蛋白ng/mL，谷氨酰基转移酶U/L（增高）；
血、尿培养：未见异常。
2. 影像学检查
B超：腹腔内肝脾肿大，胆道无明显梗阻。
八、诊断
肝功不全
以上为患者[肝功能不全]的病例模板，望按照实际情况填写，以便于进行进一步的诊断和治疗。
四、个人史
饮酒史：戒酒史不详
吸烟史：戒烟史不详
药物史：最近一个月内接受了肝功能不全治疗，详细用药史不详
五、家族史
无遗传性疾病史。父母、兄弟姐妹及子女中无类似疾病史。
六、体格检查
患者神志欠佳，体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：mmHg。皮肤黄染，腹部膨隆，压痛阳性。肝、脾肋下未触及。
七、辅助检查
病例报告模板
病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。
恶病质病例模板
恶病质病例模板恶病质病例模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 病史编号：二、主诉患者的主要症状和不适。
三、现病史1. 发病时间：2. 发病原因（如有）：3. 疾病过程描述：4. 相关检查结果（如有）：四、既往史1. 既往健康情况：2. 既往就诊情况：五、家族史与患者相关的家族成员是否有类似的疾病或遗传疾病。
六、个人史1. 生活习惯（饮食、运动等）：2. 吸烟和饮酒史：3. 药物使用情况（包括长期用药和最近使用的药物）：七、体格检查详细描述患者的体格检查结果，包括但不限于身高、体重、血压等。
八、辅助检查结果详细描述患者进行的各种辅助检查的结果，例如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
九、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步或最终的诊断。
十、治疗方案根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估根据患者的病情和治疗效果，对患者的预后进行评估，并给出相应建议。
十二、随访计划制定患者的随访计划，包括复诊时间和随访内容。
十三、教育与指导针对患者的具体情况，提供相关健康教育和生活指导。
十四、备注对于患者特殊情况或需要特别说明的事项进行备注。
以上是一个恶病质病例模板，根据不同医院或科室的要求可能会有所调整。
在填写时要尽量详细和准确地记录患者信息，并按照分段分标题的方式排版输出。
这样可以使医生更加清晰地了解患者的情况，并为其提供更好的医疗服务。
病例汇报_模板参考
-
Simple & Creative
感谢观看 不 忘 初 心 砥 砺 前 行 THANKS
商业计划书模板
工作总结|工作汇报|工作计 划
解体内铁代谢情况，对于判断IDA的原因和程度具有指导意义；粪便镜检能够排除其他原因引起的贫血，
有助于确诊IDA
02.
总之，通过本次实验的设计和实施，我们能够更准确地确诊小细胞低色素缺铁性贫血，
2
为患者提供及时有效的治疗提供依据。同时，我们也认识到IDA的预防和治疗的重要性，
需要加强宣传教育、改善饮食结构、提高患者生活质量等方面的工作
确诊实验设计
为了进一步确诊 IDA，我们设计了
以下实验
确诊实验设计
骨髓铁染色
1
观察骨髓中铁的含量和分布情况，判 断是否出现缺铁性贫血
贫血四项
2
检测血清铁、总铁结合力、未结合转 铁蛋白和转铁蛋白饱和度等指标，了 解体内铁代谢情况
粪便镜检
3
检测粪便中是否有胃肠道出血，以排 除其他原因引起的贫血
小组成员及任务分工
小结
本次实验采用了经典的骨髓铁染色、贫血四 项和粪便镜检等方法，具有较高的准确性和 可靠性。这些方法在诊断和治疗IDA方面具 有重要意义，但也需要结合其他检查结果进 行综合判断。同时，我们也需要认识到IDA 的预防和治疗的重要性，加强宣传教育、改 善饮食结构、提高患者生活质量等方面的工 作
实验结果与结论
xxxxxxxxxx
2
1 背景
-
目录
CONTENTS
2 病例概述
3 确诊实验设计
4 小组成员及任务分工
5 实验方法学评价
6 实验方法学评价(续)
7 实验结果与结论
病例与病历分析报告模板
病例与病历分析报告模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诊医生：[主诊医生]
主诉
[患者的主诉，即患者最明显的症状或问题]
现病史
[患者当前的疾病发展情况的简要描述]
既往史
- [患者既往病史的列举]
- [患者过去治疗及手术史的概述]
- [患者个人习惯（如吸烟、饮酒等）的说明]
体格检查
- 体温：[体温测量数值]
- 脉搏：[脉搏测量数值]
- 心率：[心率测量数值]
- 血压：[血压测量数值]
- 呼吸：[呼吸测量数值]
- 其他：[其他体征的描述，如皮肤状况、眼底检查结果等]
辅助检查
- 实验室检查：[列举相关实验室检查结果]
- 影像学检查：[列举相关影像学检查结果]
- 其他特殊检查：[列举其他可能的特殊检查结果]
诊断
[医生对患者的病情判断和诊断结果的阐述]
治疗方案
- 药物治疗：[列举所开具的药物及用法]
- 非药物治疗：[列举其他可能的非药物治疗措施]
- 手术治疗：[如有手术治疗需求，列举手术方案]
- 其他治疗：[列举其他可能的治疗方案]
随访与预后
[对患者的预后状况进行分析和展望，建议随访及定期复查的时间及项
目]
总结
[对该患者的病情进行总结，再次强调主治医生的观点和建议]
以上报告内容仅供参考，根据实际情况酌情增减及修改。
*注：本报告模板仅用于病例与病历分析，文章的具体格式和内容会因医院或医生的特殊要求而有所不同。
*。
临床病案报告模板
临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询专业医生。
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1 气管插管术记录(本文摘自网络）因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV 模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
死亡记录：患者于15：00突然出现呼吸急促，吸氧状态饱和度：56%，心电监护示：HR：106分，R：45/分，Bp:60/40mmHg，SpO2：56，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双侧胸廓对称，呈桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺闻及满肺湿啰音和哮鸣音，喉部闻及痰鸣音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音。
全身双下肢浮肿。
在向毅副主任医师指示下，建议积极抢救，患者家属拒绝抢救，签字后果自负。
患者于15：46出现呼吸、心脏骤停，心电监护呈一条直线，宣告临床死亡2011年11月16日 19：30 抢救记录1.患者家属18：30时诉患者今日解黑便4次，量比较多，质地稀薄，呈柏油样，查看患者精神软弱，四肢发凉，查体：心率130次/分，血压测不出，血氧饱和度67%，呼吸26次/分，胃脘部无明显压痛，肠鸣音可。
考虑上消化道出血致低血容量休克，改病重为病危，告知患者家属患者目前病情危重，随时可因低血容量休克而猝死，患者家属表示理解并签字为证。
嘱请消化内科医师会诊，禁食，停阿司匹林肠溶片、泮托拉唑、多潘立酮、爱西特等口服药，停舒血宁活血药，停中药灌肠，予以心电监护，持续高流量吸氧，监测血压、呼吸、脉搏Q1/2h，立即建立静脉通道，予以林格氏液500ml静滴补充血容量，泮托拉唑40mg 静推护胃止血，同时予以去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml中口服止血，多巴胺静滴升压；嘱急查大便常规+OB试验、查离子组、肾功能、血常规+血型，注意密切追踪检查结果。
19：00消化科医师查看病人后指示：根据患者发病情况，同意目前诊断及目前治疗，治疗上建议积极扩容、止血、抗休克治疗，必要时输血治疗，如出血不止可请外科会诊；控制入水量，避免心力衰竭加重；加强抑酸治疗，病情好转后需进一步检查明确病因，消化科随诊。
急查大便常规+OB示：大便呈红褐色，形状软便，隐血试验阳性（++）；血常规回报：中性粒细胞百分率94.8%，红细胞计数3.01×10^12/L，血红蛋白浓度96g/L，红细胞压积33.1%，平均红细胞血红蛋白浓度290g/L，血小板92×10^9/L；血型：O型；离子组未见明显异常；血糖8.55mmol/L，尿素氮32.83mmol/L，肌酐240.70μmol/L，尿酸590.00μmol/L，光抑素C4.10mg/L。
根据消化科会诊意见，再次告知患者家属患者病情危重性，随时可因低血容量休克及心力衰竭、肾功能不全加重猝死，患者家属表示理解。
嘱继续予以云南白药口服，蛇毒血凝酶、奥曲肽静滴加强止血；泮托拉唑40mgQ12h静推加强抑酸,并予以浓缩红细胞1.5u静滴。
经近一小时抢救后，患者病情逐渐稳定，查体：血压80/60mmHg，心率96次/分，血氧饱和度84%，呼吸22次/分。
但患者目前病情仍较危重，随时可因再次出血及心力衰竭、肾功能不全加重而死亡，继续密切观察患者病情变化。
本次参加抢救医生：主任医师、主治医师、医师；抢救护士。
2.抢救记录2011-11-17 5：45患者予5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，立即予肾上腺素2mg、阿托品1mg、可达龙300mg静推，多巴胺升压，5：15，再次予肾上腺素2mg、阿托品1mg静推，后心电监护上提示室颤，立即予电复律，心电监护上仍显示一条直线，偶有微弱电活动，心音消失，测血压0/0mmHg,予纳洛酮兴奋呼吸，碳酸氢钠纠酸，并持续胸外按压，反复静推肾上腺素，患者意识一直丧失，大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，神经反射消失，予５：４０宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。
死亡诊断：１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.肺癌？３.上消化道大出血。
本次参加抢救医生：死亡病例讨论记录时间：2011年11月22日11：00地点：参加人员：主持人：病历报告人：病历摘要：患者黄喜罗，男，７５岁，因“活动后胸闷、气促伴双下肢浮肿1月余”入院，入院后完善相关检查，化验单回报示：血常规：N%92.2、L0.34、RBC3.84、HGB119；电解质：K3.42、Na133.5、CL94.30、GLU7.39、BUN30.90、Grea256.30、UA744。
胸腔彩超示：左侧胸腔积液；心脏彩超示：心包积液。
床旁心电图示：房颤。
胸部正侧位片放射回报：１.双上中下肺野佈满粟粒状影，肺泡癌？２.心脏扩大考虑心包积液。
CT回报：1、两肺弥漫性病变，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势。
2、心影增大，心包大量积液，提示心衰。
3、左侧胸腔积液。
4、肝内多发低密度影，考虑囊肿。
入院后予内科一级护理，陪护，告病重，测BPTid，低盐低脂饮食，积极予阿司匹林肠溶片抗血栓、阿托伐他汀钙片降脂、呋塞米及螺内酯利尿降压、曲美他嗪改善心肌能量代谢、桂哌齐特改善循环、予哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染、记24小时尿量等对症支持治疗，心功能得到改善，但仍有阵发性气促。
于2011年11月16日出现排柏油样便，出现血压下降，考虑上消化道大出血，经积极制酸护胃、止血、输血、扩容等治疗后，血压上升，乏力明显减轻，未继续排黑便。
11月17日患者于5：10突发意识丧失，心电监护上呈一直线，立即予胸外按压，气囊辅助通气，间断吸痰，查大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，考虑心脏骤停，经积极抢救无效，于５：４０宣布临床死亡，死亡原因：心脏猝死。
发言人：（全名及职称）黄磊医师：患者年老，心包积液，心功能衰竭，进行性呼吸困难不排除肺癌，加之出现上消化道大出血，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，故多脏器功能衰竭而死亡。
王玲医师：慢性心功能衰竭老年患者，进行性呼吸困难不排除肺癌，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭。
11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，虽经积极抢救，无效死亡，属正常死亡。
吴思亮医师：患者１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.上消化道大出血诊断明确，患者进行性呼吸困难，结合肺部ＣＴ近一个月两肺弥漫性病变进展快，并纵隔淋巴结增大，部分呈融合趋势，考虑肺癌可能性大。
患者心功能不全，后出现上消化道大出血出现失血性休克，长期缺血缺氧，并发呼吸衰竭及肾功能衰竭，多脏器功能衰竭11月17日患者于5：10突发意识丧失出现心源性猝死，抢救及时到位，属正常死亡。
死亡原因为心脏骤停，骤停原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，呼吸功能进行性下降，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
讨论总结意见：科主任彭筱平副主任医师：患者诊断１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.上消化道大出血诊断明确，同意刘医师、吴医师意见，考虑肺癌可能性大。
心源性猝死原因考虑1.高心病心力衰竭，患者长期心衰，加之心包积液，缺血缺氧，心肌受损，2.进行性呼吸困难，不排除肺癌，缺氧加重.３.上消化道大出血失血性休克增加心脏骤停的风险。
抢救及时到位，属正常死亡。
患者16号出现发热，考虑消化道大出血后吸收热可能，但不排除肺部感染再发可能，加上上消化道大出血，进一步加重心功能损害，增加猝死风险。
最后诊断：１.高血压病２级（极高危）心脏扩大快速房颤心功能３－４级高血压肾病心包积液２.肺癌３.上消化道大出血死亡原因：心源性猝死经验教训：更加重视病情追踪观察及分析，加强护理查房及观察病情，加强宣教工作使患者家属更配合观察病情治疗疾病。
记录人：死亡记录2012年2月6日10:00患者*****，女性，29岁。
入院日期：2011年12月01日15时47分死亡日期：2012年2月6日3时10分住院天数：67天入院情况：患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院，入院时症见：神清，精神差，消瘦，双侧胸肋及背部间断性针刺样疼痛，右侧为甚，偶感胸闷气促，口干，乏力，纳差，腹胀大，未诉恶寒发热，二便可，夜寐差，寐时头汗出,已有两月未来月经，平时月经正常。
体查：T：36.5℃ P：84次/分R：20次/分BP：130/90mmHg，神清，神差，形体消瘦，面色苍白。
全身皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染，无淤点淤斑，右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大，无压痛，未见蜘蛛痣，肝掌（-）。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。
心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部可触及散在包块，最大一约12*18cm大小包块，质硬，不可推动，无红肿瘘道，有触痛，肝脾无法触及，移动性浊音（－），肠鸣音减弱，下腹部可见一长约15cm手术疤痕，疤痕暗红色。