第二讲 事故致因理论
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第二章-事故致因理论PPT课件
工矿事故比例
.
9
第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
地震
1、自然界的影响因素 山崩 海啸
影响因素
台风
2、非自然界影响因素（人为事故）
.
10
第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数
影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
（4）事故除了影响生产生活顺利进行外，还可能造成人员伤 害、财务损坏或环境污染问题。
.
5
第一节 概述
2、生产事故
事故是企业在生成过程中，突然发生的，伤害人体、损 坏财物、影响生产正常进行的意外事件。
生产事故
设备事故
人员伤亡事故
险肇事故
工伤事故 .
6
第一节 概述
3、工伤事故
又称因工伤亡事故。 与因公伤亡的区别
挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、 电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息
（3）伤害程度
死亡、重伤、轻伤
.
17
第一节 概述
（二）事故类别 由国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状 况，将事故分为20类，具有法定意义。
工矿事故比例
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18
第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
地震
1、自然界的影响因素 山崩 海啸
影响因素
台风
2、非自然界影响因素（人为事故）
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第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数
影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
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第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
地震
1、自然界的影响因素 山崩 海啸
影响因素
台风
2、非自然界影响因素（人为事故）
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第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数
影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
（4）事故除了影响生产生活顺利进行外，还可能造成人员伤 害、财务损坏或环境污染问题。
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5
第一节 概述
2、生产事故
事故是企业在生成过程中，突然发生的，伤害人体、损 坏财物、影响生产正常进行的意外事件。
生产事故
设备事故
人员伤亡事故
险肇事故
工伤事故 .
6
第一节 概述
3、工伤事故
又称因工伤亡事故。 与因公伤亡的区别
挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、 电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息
（3）伤害程度
死亡、重伤、轻伤
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第一节 概述
（二）事故类别 由国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状 况，将事故分为20类，具有法定意义。
工矿事故比例
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第一节 概述
一、工伤事故的主要影响因素
地震
1、自然界的影响因素 山崩 海啸
影响因素
台风
2、非自然界影响因素（人为事故）
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第一节 概述
目前人为：
工伤事故是由于不安全状态或不安全行为引起的。 它是物质、环境、行为等诸因素的多元函数
影响事故是否发生及事故的过程和结果的因素主要 有5项：人、物、环境、管理和事故处理
第二章事故致因理论
第二章事故致因理论
第二章事故致因理论
思考与练习
1、何谓工伤事故？其构成要素主要包括哪些内容？
2、如何认识安全与事故的关系？
3、试描述海因里希的事故因果连锁理论，并说明根据该理论如何预防事故的发生？
4、试描述博得的事故因果连锁理论，并说明根据该理论如何预防事故的发生？
5、根据能量意外释放论，在工业生产中通常采用的措施主要有哪些？
6、如何理解安德森模型的系统性？
7、何谓事故法则？并说明如何应用事故法则指导生产？
8、根据所学事故致因理论，试述在企业中如何预防事故的发生？。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。
综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。
安全管理原理--02事故致因理论
（2）1949年Gorden利用流行病传染机理来 论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。
环境特征：温度、 湿度、季节、社 区卫生状况、防 疫措施等
流行病方法理论
明确提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因 素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。 如何找致因的媒介？ 致因的媒介到底是什么？ 怎么定义？ 能量伤害方式？
为研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行 统计分析和调查处理，国务院有关部门将事故 按严重程度分为6类： （1）轻伤事故 （2）重伤事故 （3）死亡事故 一次事故中死亡1~2人的事故 （4）重大死亡事故 3~9人 （5）特大死亡事故 10人及10人以上 （6）特别重大死亡事故
特别重大死亡事故：
民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故 铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人 及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以 上的 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失 在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中 发生的事故除外） 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故 其他性质特别严重、产生重大影响的事故
（3）1961年Gibson提出、Hadden发展了 能量转移论。 事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各 种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该 通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。 在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。
第十六条 职工有下列情形之一的， 不得认定为工伤或者视同工伤：
（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的； （二）醉酒导致伤亡的； （三）自残或者自杀的
安全系统工程 第二章 事故致因理论
产生不安全行为的原因 产生不安全行为的原因
缺乏安全知识和经验，或不知道危险； 缺乏安全知识和经验，或不知道危险； 生理缺陷或生病、迟钝、忧伤、体力不支； 生理缺陷或生病、迟钝、忧伤、体力不支； 过度疲劳、睡眠不足； 过度疲劳、睡眠不足； 注意力不集中，操作时心不在焉； 注意力不集中，操作时心不在焉； 劳动态度不端正； 劳动态度不端正； 醉酒； 醉酒； 不懂装懂，满不在乎。 不懂装懂，满不在乎。
（二）事故类别： 事故类别： 1、 根据国家统计局和劳动部发出的通知， 根据国家统计局和劳动部发出的通知， 按照伤害原因 状况，可将事故分为20类 伤害原因和 按照伤害原因和状况，可将事故分为20类：
(1)物体打击；(2)车辆伤害 (3)机器工具伤害 (1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机器工具伤害； 车辆伤害； 机器工具伤害； 物体打击 (4)起重伤害 (5)触电 (6)淹溺 (7)灼烫 (4)起重伤害； (5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8) 起重伤害； 触电； 淹溺； 灼烫； 火灾；(9)刺割 (10)高处坠落 (11)坍塌 刺割； 高处坠落； 坍塌； 火灾；(9)刺割；(10)高处坠落；(11)坍塌；(12) 冒顶片帮；(13)透水；(14)放炮；(15)火药爆炸 冒顶片帮；(13)透水；(14)放炮；(15)火药爆炸 透水 放炮 指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）； ）；(16) （指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）；(16) 瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸) (17)锅炉和受压容器 瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)等；(17)锅炉和受压容器 爆炸；(18)其他爆炸 包括化学爆炸、炉膛、 其他爆炸（ 爆炸；(18)其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水 包爆炸等）； ）；(19)中毒和窒息 (20)其他伤害 中毒和窒息； 其他伤害（ 包爆炸等）；(19)中毒和窒息；(20)其他伤害（扭 伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。 跌伤、冻伤况表 2002年我国工矿企业伤亡事故情况表
第二章 事故致因理论——【安全管理学】
• 从总体上事故原因可分为人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良刺激作用。 从逻辑上又可分为直接原因和间接原因等等。这些原因在系统中相互作用、相互影 响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。
• 4、事故的基本特性
• 5)突变性
• 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突 然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激 反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。
• 4、事故的基本特性
• 6)潜伏性
• 一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它 可能潜伏着事故隐患。当某一触发因素出现，即可导致事故。
• 7)危害性 • 8)可预防性
二、伤害分类
• 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况， 可将伤害分为4类：
• (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事 原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。
• 4、按事故经济损失程度分类：根据国标《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB 6721—1986) ：
• (1)一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。 • (2)较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • (3)重大损失事故。经济受伤大于等于10万元，但小于100万元的事故 • (4)特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。
• (2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
• 2、事故的特点
• (3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 • (4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往
还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
• 4、事故的基本特性
• 5)突变性
• 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突 然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激 反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。
• 4、事故的基本特性
• 6)潜伏性
• 一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它 可能潜伏着事故隐患。当某一触发因素出现，即可导致事故。
• 7)危害性 • 8)可预防性
二、伤害分类
• 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况， 可将伤害分为4类：
• (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事 原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。
• 4、按事故经济损失程度分类：根据国标《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB 6721—1986) ：
• (1)一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。 • (2)较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • (3)重大损失事故。经济受伤大于等于10万元，但小于100万元的事故 • (4)特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。
• (2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
• 2、事故的特点
• (3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 • (4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往
还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
事故致因理论第二章
长 沙 科 锐 安 全 工 程 技 术 有 限 公 司
二次事故是指由外部事件或事故引发的事故。 所谓外部 事件，是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事 件。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、 特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。 如2000年12月25日晚9时左右，在洛阳东都商厦王×× 等四名无证上岗的电焊工焊接分隔铁板时，电焊火渣点燃 可燃物引发火灾，王× ×等人扑救无效后未报警即逃离现 场，致使309入死亡，数十人受伤，造成极其严重的后果。 事故调查表明，受害者均系火灾产生的有害气体中毒或窒 息而死。 再如广东某企业厂房发生火灾后，上百名职工清理火灾 现场时，厂房因经火后强度大大降低而坍塌，造成数十人 丧生。 从以上两起事故可以看出，如果我们正确地认识了二次 事故的危害性，完全可以采取相应的管理和技术措施，如
在另一方面，海因里希法则也指出，未遂事故虽然没有造 成人身伤害和经济损失，但由于其发生的原因和发展的过 程极可能造成严重伤害或重大事故，因而我们必须对其进 行深入研究，探讨其发生原因和发展规律，从而采取相应 措施，消除事故原因或斩断事故发展过程，达到控制和预 防事故的目的。也就是说，根据海因里希法则，在同类事 故中、未遂事故和轻伤事故发生的可能性要比严重伤害事 故大得多，只要我们关注未遂事故，研究未遂事故，就有 可能控制严重事故的发生，这也是事故预防与控制的重要 手段之一。对于一些未知因素较多的系统，如采用新技术、 新设备、新工艺、新材料、新产品等的系统更是如此。日 本曾经掀起的“消灭300”运动，其目的正在于此。美国有 关学者也曾进行过类似的研究，他们在某企业对两组执行 同样操作的员工做了一次对比试验，对其中的甲组进行正 常管理，对乙组则要求及时上报未遂事故，经专家分析后 采取相应措施。一年后的统计数据表明，乙组的事故率比 甲组有明显的降低。
第二章-事故致因理论PPT课件
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15
第一节 概述
5、事故处理情况 （1）对事故钱的异常征兆是否能做出正确的判断和反 应； （2）一旦翻身事故，是否能迅速地采取有效措施，防 止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
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16
第一节 概述
（1）伤害部位
头、脸、眼、鼻、口、耳、牙、上肢、手、中枢 神经等
（2）伤害种类
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37
第二节 海因里希工业安全理论
三、海因里希因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤 亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤 亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按 一定顺序互为因果依次发生的结果。
A1
A2
A3
A4
事故
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38
第二节 海因里希工业安全理论
多米诺骨牌理论
包括：可见损失、不可见损失
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33
第二节 海因里希工业安全理论
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海 因里希事故法则”，提出的300∶29∶1法则。这 个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违 章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤 事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或 重大事故。
（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管 理及质量管理的方法类似。
（8）企业领导者有进行安全工作的能力，并且 能把握进行安全工作的时机，因而应该承担预防 事故工作的责任。
（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防 事故的关键，他们工作得好坏对能否做好预防事 故工作有重要影响。
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28
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第二节 海因里希工业安全理论
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4
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力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失； 运动神经迟钝，动作不灵活。
预防措施：人员职业适应性分析；人事调整
一、事故致因理论 1下容易发生事故
的倾向。
事故遭遇倾向者的特点：如恐高者攀高；胆小者单独行动；
对策措施：
1.3 海因里希事故因果连锁论
个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：
事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因
1.1 事故频发倾向论
事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴
躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工
作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能
防止人失误的技术措施
•耐失误设计
1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装臵防止人员误操作 紧急停车装臵---如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装臵使人失误无害化
防止人失误的技术措施
•警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告： 3、气味警告：
人机学 原因
人失误
事故
伤害；损坏
任务、信息； 担心、风险性 动机、态度； 兴奋、生物节 律
在某种状态下承受负荷的 能力
过负荷
2.2 防止人失误
从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： • 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人 失误； • 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故， 即使人失误无害化； • 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事 故损失。
第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源）
第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的
各种因素。（条件与管理）
• 系统安全观点的事故因果连锁
能
量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤
事
损
害
故坏
人 失 误
环 境 因 素
物 的 故 障
二、防止人失误与不安全行为
按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当 人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是 指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界 限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失 误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、 直接导致事故的人失误，是人失误的特例。
1.7
金字塔模型
金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度 之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些 轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻
1起重伤 29起轻伤 300起无伤害事件 10000个不安全因素
或破坏的情况下，在一定时间内也能 保证安全的安全技术措施称为故障—
安全设计。
第二讲 事故致因理论
2003年12月
防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，
即事故预防原理。
所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发 生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故 的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故 致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面 的问题。
一、事故致因理论 1.1 事故频发倾向论
作业安全分析 设计 检查 技术 维修 审查 能量或危险物质 意外释放
减小数 量
发生事故或经济损失
防护装 置及构 造
急救、修理 更换、调查 危险分析 安全意识
•
能量观点的事故因果连锁
事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为 和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配 臵；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位臵等
4、触觉警告：
•人、机、环境匹配
1、显示器的人机学设计
2、操纵器的人机学设计 3、生产作业环境的人机学要求
防止人失误的管理措施
•职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基
本条件，它着重于职业对人员能力的要求。
1、职业适合性分析
2、职业适合性测试
3、职业适合性与人员选择
防止人失误的管理措施 •安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为， 防止人失误的重要途径。 安全教育的三个阶段： 1、安全知识教育
海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的 缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害
• 海因里希事故因果连锁论
遗 传 环 境 人 的 缺 点 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态 事 伤
故
亡
海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的 不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁 进程，避免事故发生。
}
控制第一类危险源
}
控制第二类危险源
三、 安全技术措施
•
避免或减少事故损失的安全技术；
1、隔离：远离、封闭、缓冲
2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救
三、 安全技术措施
• 采取措施减少故障的发生；
1、安全系数
2、提高可靠性
3、安全监控系统
三、 安全技术措施
•
故障——安全设计 在系统、设备的一部分发生故障
2、安全技能教育
3、安全态度教育 •其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上 岗等
三、 安全技术措施
•
防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质
3、隔离
三、 安全技术措施
防止事故发生的安全技术 避免和减少事故的安全技术 采取措施减少事故发生 故障---安全设计
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管
事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事
件相继发生的结果。
人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不 安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全 状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的， 或由于先天遗传因素造成的。
预防事故思路：防止能量或危险物质意外释
放、防止人体与过量能量或危险物质接触。
1.6 轨迹交叉理论
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
社会因素
安全缺陷
不安全行为 人的原因 肇事人
事故
受害人
接 触
基础原因 间接原因
直接原因
事故经过
当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物 的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。
1.4 现代事故因果连锁论
《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）
人 物 不安全状态 管 理 失 误 不安全行为 起因 物 加害 物 事故
行为人
现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状 态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是 管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因 素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终 防止事故的发生。
2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）
同事的压力；上级的评价； 个人的价值 性格、精神等方面问题 事故造成的后果、事故的 发生方面问题 尺寸、力； 范围、感觉 一致性；人的能力；希望 的操作
才能； 身体、精神状态； 药 物、酒；工作压力、疲劳
按当事者的态度逻辑地决 策 下意识发生失误的倾向 认为可能性小 操作的设计 矛盾的表示、操作 管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它 决策错误
防止人失误的技术措施
•用机器代替人
机器的故障率一般在10-4~10-6之间
人的故障率一般在10-2~10-3之间
•冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。 附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。
防止人失误的技术措施
•冗余系统
1. 二人操作
2. 人机并行 3. 审查 •耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生 失误了也不会带来事故等严重后果的设计。
微伤害和无伤害事故做起。
金字塔模型
1.8 系统安全观点的事故因果连锁
所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和
管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险
性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到 最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原 因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。
1.5
能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是 因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换
的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量
或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的
不安全状态造成。
•
能量观点的事故因果连锁
管理失误 个人原因、环境原因
不安全行为
不安全状态
作业安全分析 教育 训练 思想工作 人员 选择 调查研究
预防措施：人员职业适应性分析；人事调整
一、事故致因理论 1下容易发生事故
的倾向。
事故遭遇倾向者的特点：如恐高者攀高；胆小者单独行动；
对策措施：
1.3 海因里希事故因果连锁论
个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现：
事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因
1.1 事故频发倾向论
事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴
躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工
作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能
防止人失误的技术措施
•耐失误设计
1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装臵防止人员误操作 紧急停车装臵---如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装臵使人失误无害化
防止人失误的技术措施
•警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告： 3、气味警告：
人机学 原因
人失误
事故
伤害；损坏
任务、信息； 担心、风险性 动机、态度； 兴奋、生物节 律
在某种状态下承受负荷的 能力
过负荷
2.2 防止人失误
从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： • 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人 失误； • 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故， 即使人失误无害化； • 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事 故损失。
第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源）
第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的
各种因素。（条件与管理）
• 系统安全观点的事故因果连锁
能
量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤
事
损
害
故坏
人 失 误
环 境 因 素
物 的 故 障
二、防止人失误与不安全行为
按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当 人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是 指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界 限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失 误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、 直接导致事故的人失误，是人失误的特例。
1.7
金字塔模型
金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度 之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些 轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻
1起重伤 29起轻伤 300起无伤害事件 10000个不安全因素
或破坏的情况下，在一定时间内也能 保证安全的安全技术措施称为故障—
安全设计。
第二讲 事故致因理论
2003年12月
防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，
即事故预防原理。
所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发 生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故 的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故 致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面 的问题。
一、事故致因理论 1.1 事故频发倾向论
作业安全分析 设计 检查 技术 维修 审查 能量或危险物质 意外释放
减小数 量
发生事故或经济损失
防护装 置及构 造
急救、修理 更换、调查 危险分析 安全意识
•
能量观点的事故因果连锁
事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为 和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配 臵；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位臵等
4、触觉警告：
•人、机、环境匹配
1、显示器的人机学设计
2、操纵器的人机学设计 3、生产作业环境的人机学要求
防止人失误的管理措施
•职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基
本条件，它着重于职业对人员能力的要求。
1、职业适合性分析
2、职业适合性测试
3、职业适合性与人员选择
防止人失误的管理措施 •安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为， 防止人失误的重要途径。 安全教育的三个阶段： 1、安全知识教育
海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的 缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害
• 海因里希事故因果连锁论
遗 传 环 境 人 的 缺 点 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态 事 伤
故
亡
海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的 不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁 进程，避免事故发生。
}
控制第一类危险源
}
控制第二类危险源
三、 安全技术措施
•
避免或减少事故损失的安全技术；
1、隔离：远离、封闭、缓冲
2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救
三、 安全技术措施
• 采取措施减少故障的发生；
1、安全系数
2、提高可靠性
3、安全监控系统
三、 安全技术措施
•
故障——安全设计 在系统、设备的一部分发生故障
2、安全技能教育
3、安全态度教育 •其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上 岗等
三、 安全技术措施
•
防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质
3、隔离
三、 安全技术措施
防止事故发生的安全技术 避免和减少事故的安全技术 采取措施减少事故发生 故障---安全设计
该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管
事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事
件相继发生的结果。
人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不 安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全 状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的， 或由于先天遗传因素造成的。
预防事故思路：防止能量或危险物质意外释
放、防止人体与过量能量或危险物质接触。
1.6 轨迹交叉理论
物的原因 不安全状态 起因物 致害物
社会因素
安全缺陷
不安全行为 人的原因 肇事人
事故
受害人
接 触
基础原因 间接原因
直接原因
事故经过
当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物 的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。
1.4 现代事故因果连锁论
《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86）
人 物 不安全状态 管 理 失 误 不安全行为 起因 物 加害 物 事故
行为人
现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状 态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是 管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因 素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终 防止事故的发生。
2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）
同事的压力；上级的评价； 个人的价值 性格、精神等方面问题 事故造成的后果、事故的 发生方面问题 尺寸、力； 范围、感觉 一致性；人的能力；希望 的操作
才能； 身体、精神状态； 药 物、酒；工作压力、疲劳
按当事者的态度逻辑地决 策 下意识发生失误的倾向 认为可能性小 操作的设计 矛盾的表示、操作 管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它 决策错误
防止人失误的技术措施
•用机器代替人
机器的故障率一般在10-4~10-6之间
人的故障率一般在10-2~10-3之间
•冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。 附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。
防止人失误的技术措施
•冗余系统
1. 二人操作
2. 人机并行 3. 审查 •耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生 失误了也不会带来事故等严重后果的设计。
微伤害和无伤害事故做起。
金字塔模型
1.8 系统安全观点的事故因果连锁
所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和
管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险
性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到 最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原 因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。
1.5
能量观点的事故因果连锁
调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是 因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换
的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量
或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的
不安全状态造成。
•
能量观点的事故因果连锁
管理失误 个人原因、环境原因
不安全行为
不安全状态
作业安全分析 教育 训练 思想工作 人员 选择 调查研究