关于定点医院医保管理工作的若干思考
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关于定点医院医保管理工作的若干思考
作者：毛树伟
来源：《中国市场》2015年第15期
[摘 要]随着新医改的不断深入，全民医保制度的实施，参保人员不断增多，医院门诊和住
院病人中各种医保患者越来越多，医保管理部门也对定点医院如何加强医保患者的管理提出了
诸多要求。医保定点医院既是医疗保险服务的提供者，又是医保制度中各方利益的交汇点。因
此，医保管理工作已成为医院管理工作中的重中之重。
[关键词]定点医院；医保管理；创新
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.15.041
1 认清形势，更新观念，不断创新
党的十八大和十八届三中全会提出了“健全全民医保体系”“健全社会保障经办管理体制，
建立更加便民快捷的服务体系”等一系列全面深化改革的新目标和新要求。进一步深化医改对
公立医院管理提出了严峻挑战，医保事业的快速发展要求公立医院适应全民医保管理的新形
势。基本医疗保险由外延扩张转变为内涵发展，意味着医保管理由粗放走向精确精细，由注重
政策出台转变为更加注重政策的落实。医保管理工作是一个政策性强、要求高、与参保人员利
益相关的民生工作。为此，医院适应医保制度改革的要求，不断创新和完善自身管理。
该院在唐山市是医保定点最多、最复杂的三级甲等医院，其中涵盖了唐山市职工医保、城
镇居民医保、生育保险、离休医保和十三家县区医保、十九家新农合。临床医生对繁纷复杂的
医保政策、操作流程、药品诊疗项目医保类别掌握感到吃力，原来的工作模式逐渐难以适应工
作量大幅增加的需要。
随着新医改的不断深入，全民医保制度的实施，参保人员不断增多，参保人员自身对医保
患者就医流程、医保登记审核、报销结算的内容和程序也不甚了解，导致在医疗、结算报销、
咨询服务工作中出现了一些问题，甚至引发了医患、医保、保患之间的矛盾和纠纷。
随着医疗服务技术不断提高，参保患者就医需求快速释放，不断攀比，医保待遇需求不断
提高。导致旧的医保制度不能保证参保患者享受更好的医保待遇，这就要求医院将不断提高的
医疗服务技术反馈到医保管理部门，从而推动医保政策和制度的改革。
2 完善医院医保管理工作措施
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一是以“病人为中心”，优化医保服务管理：在做好原有医保就医服务的基础上，进一步优
化医保患者就医管理，确保各个环节便捷、规范、科学。患者在门诊就医时设立专门医保收费
窗口方便患者划卡交费，医保政策有特殊变动时及时张贴于门诊大厅并设专人为门诊接诊医生
做好培训，保证参保患者能及时享受医保待遇；针对住院患者，门诊大厅悬挂“医保患者住
院、结账流程图”，住院期间为医保患者提供住院每日清单，出院时提供费用明细清单、医保
结算单，让病人明明白白消费。对于新农合每年一变的住院报销比例除了对临床科室做好宣传
外，还将各农合住院报销比例汇总张贴于出院即报窗口。将新农合大病保险报销流程制作成宣
传榜悬挂于报销窗口旁，并制作“明白卡”发给新农合患者，使其能在该院明明白白享受新农合
补偿待遇。
二是建立健全的信息宣传网络，提供快捷有效的信息服务：医保政策的具体实施，措施正
处于不断调整、完善之中，对于工作在一线的医护人员及参保人员在短时间内掌握政策调整的
情况，难度较大。为尽快提高医护人员医保政策水平和可操作能力，进一步建立健全信息宣传
网络。为确保医保各种政策能及时落实到位，医保科管理人员进行分工，分管各临床科室，负
责政策宣传培训，同时由各科主任及护士长将政策传达给每一位医护人员。充分利用现代化信
息工具，在医院综合信息管理平台开滦总医院主页学习培训中建立医保专栏和新农合专栏，及
时将医保和新农合新政策、新制度发布到信息管理平台，并同时制定发布具体实施流程，以方
便临床医护人员为参保患者提供快捷的医疗服务。
三是主动适应医保管理制度，重视各环节的管理：随着该院HIS与市职工医保、居民医
保、生育保险、离休医保的并网上线工作的逐步完成，相关部门程序操作发生了很大变化，其
环节管理涉及医教、护理、财务、物价、药剂、信息、住院收费处等众多管理部门。针对诸多
变化，医保科完善了各个环节的工作缺陷。与药剂科、物价科配合对3 个目录库的信息进行及
时维护和修正，并将审批限价卫材目录发往信息管理平台，为临床准确使用药品、卫材及诊疗
项目奠定基础；与医教部、护理部协作，严格要求各科室每种报告单应与医嘱、费用三者统
一，避免多收或漏收费用；严格掌握“适”应症、“限”制用药及特殊治疗、特殊检查的使用标
准，完善病程记录中对使用“适”“限”药品、特殊治疗、特殊检查结果的分析；加强了医保患者
合理检查、合理用药的环节管理；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具
体；与住院收费处密切合作，制作了慢性病疾病对照表供门诊收费人员使用，由信息科组织对
住院收费处每位职工进行培训，保障参保人员门诊收费及入院身份确认、出院结算准确无误。
四是加强医保培训：除了加强对医保科内部管理人员进行培训外，对临床科室及相关科室
进行培训。定期组织全员培训，对普遍涉及的内容，如医保病人补录问题、医保病人报销比例
和如何避免医保违规等内容进行全员医保培训；对特殊科室进行有针对性的培训，如对妇产科
门诊如何理解生育保险政策，如何避免上传错误进行专门培训；对骨科、神经外科、心内科如
何进行材料限价审批进行培训。随时对住院收费处等医保政策执行相关科室进行培训，更新收
费员医保服务意识，提高服务质量。
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3 定点医院医保管理存在的困惑
一是医保医疗费用控制困难：目前，大部分地方的医保政策是“低水平、广覆盖”，实行
“以收定支”，“平均定额”的结算方式。这种政策和付费方式与定点医院对高新技术的广泛应
用、高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾。如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临
很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，在收治危重医
保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对“基本医疗”的理解有
误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
二是医患之间矛盾加大：现行的医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正
有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了
改变，按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵
触情绪。此外，医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解。部分患者在诊
疗过程中将不满情绪发泄至医院医务人员身上，从而加深医患矛盾。
三是参保人员对医保政策的误解：医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可
以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。医保
患者住院治疗时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药。患者对医保政策的片面理解，
甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。
总之，如何做好医院医保管理工作，使医院、患者、医保管理部门三方都能满意，是医院
管理工作中具有挑战又非常重要的工作。作为医院医保管理人员要充分发挥主观能动性，积极
主动与院内外各相关部门、人员密切配合，协调好工作关系，不断提高分析问题和解决问题的
能力，为达到医、患、保三方共赢做出努力。
参考文献：
[1]孙俊如，郑丹桂，蔡月桃.定点医院医保服务管理工作的难点及建议[J].现代医院管理，
2013（6）.
[2]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008（4）.
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策医保定点医疗机构管理存在的问题及对策完善医保定点医疗机构管理的思考县自建立基本医疗保险制度以来,初步建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗保险、补充医疗保险等为补充的多层次医疗保险体系。
截止目前,城镇职工、城镇居民医保覆盖率已达90%以上,遍布城乡28家定点医院和17家定点药店形成的医疗服务网络为全县8万多名参保人员提供了不同层次的医疗服务,基金运行比较平稳,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。
随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保障覆盖面的不断扩大,如何强化定点医疗机构医疗服务管理,确保基金安全运行,是摆在医保部门面前的一道重要课题。
一、当前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原因医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。
近年来,我们发现少数定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策。
主要表现为分解住院、放宽入院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象,加重了患者自费负担,加大了医保基金支付压力。
产生上述问题的主要原因是：一是受经济利益驱使。
定点医疗机构为了增加本单位的经济收入,与医护人员自身的工资、奖金直接挂钩,而损害参保人员的合理医疗需求,误导消费,增加医保人员的经济负担。
二是由于参保人员不完全了解掌握目前的医保政策、用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制,给上述情况的产生造成可乘之机。
二、提高定点医疗机构监管质量的措施通过对定点医疗机构管理存在问题及原因的分析,根据医保改革的具体实践,在定点医疗机构的管理上必须采取以下措施：（一）规范医疗行为,严把协议关。
医保部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范定点医疗机构医保服务行为,落实基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,具有法律效力的文本：一是细化管理项目。
明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,从医疗服务项目设施范围、诊疗项目管理到用药管理,服务质量到费用控制,费用支付到争议处理等都要细化,并明确界定,保证协议执行。
医院医保工作制度及管理措施
医院医保工作制度及管理措施医院医保工作制度及管理措施一、工作制度1. 医保政策宣扬医院应定期举办医保宣扬活动，让患者了解基本医疗保险政策、参保流程及医疗报销规定，提高患者对医保政策的认知度。
2. 医保刷卡患者就诊时应持医保卡进行刷卡，并在医保系统中完成登记和结算。
医院应建立完善的医保计费系统，保证患者的报销资金安全。
3. 费用管理医院应建立完善的费用管理制度，对患者的医疗费用进行严格掌控。
对于医保基金支出范围之外的药品、检查项目及治疗方式，医院应加强审核和管理。
4. 医保定点管理实施医院应遵守医保定点管理制度，不得接受非定点医疗机构的医保报销。
同时，医院应加强组织管理，定期向医保局报告相关信息，并搭配医保局检查工作。
5. 结算审核医院应建立医保结算审核制度，确保结算精准无误。
医保部门应定期对医保结算进行监管和审核。
二、管理措施1. 强化医保意识医院应通过内部培训、会议等形式，加强医院工作人员对医保政策的认知和理解，提高对医保工作的重视程度。
2. 拓展医保服务范围医院应加强医保服务质量，拓展医保服务范围，提高患者充足度。
3. 定期检查核实医保部门应定期对医院的医保报销记录进行核查，确保相关规定得到严格遵守。
4. 加强医保信息管理医院应加强对患者医保信息的管理，确保患者个人信息得到保护。
医院应依照相关规定对患者医保信息进行保密处理和妥当保管。
5. 加强投诉处理医院应建立健全的医保投诉处理机制，适时解决患者投诉问题。
同时，医院应加强与医保部门的交流与合作，建立良好的协作机制。
2024年定点医疗机构医保管理制度
2024年定点医疗机构医保管理制度摘要：本文对2024年定点医疗机构医保管理制度进行了详细的阐述。
首先从医保管理的背景出发，分析了目前医保管理存在的问题。
然后，介绍了2024年定点医疗机构医保管理制度的主要内容，包括定点机构的资质要求、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面。
最后，对医保管理制度的实施过程进行了思考，并提出了相关的建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；制度一、引言医保管理是一项重要的社会管理工作，关系到广大人民群众的健康和利益。
目前，我国医保管理在改革中取得了一定的进展，但仍然存在着不少问题。
为了进一步完善医保管理制度，提高医保服务的效率和质量，2024年将实施新的定点医疗机构医保管理制度。
二、问题分析1.医保管理存在的问题当前，医保管理存在着一些问题。
首先，定点医疗机构的选择不够科学合理，往往存在着一些无法提供高质量医疗服务的机构被列为定点机构的情况。
其次，医保费用管理不够规范，存在着费用虚高、报销难等问题。
此外，医疗服务质量评价体系不完善，无法对医疗机构的服务质量进行科学评价。
2.制定新的医保管理制度的必要性为了解决医保管理中存在的问题，制定新的医保管理制度势在必行。
新的医保管理制度应该从定点机构的选择、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面着手，打造一个更加科学、规范、公正的医保管理体系，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的权益和健康。
三、2024年定点医疗机构医保管理制度的内容1.定点机构的资质要求2024年定点医疗机构医保管理制度应该明确定点机构的资质要求。
定点机构应该具备一定的规模和专业能力，具备良好的医疗设备和条件，并能够提供高质量的医疗服务。
同时，定点机构应该定期进行资质审核和评价，对不符合要求的机构及时撤销其定点资格。
2.医保费用管理2024年定点医疗机构医保管理制度应该加强对医保费用的管理。
一方面，通过建立完善的费用管理制度，规范医保费用的报销和支付流程，严格控制费用的发生和增长。
医保定点药店的管理现状分析与思考(全文)
医保定点药店的治理现状分析与思考(全文);研究方向:药店治理。
前言医疗保险定点零售药店(以下简称“定点药店”)是我国医疗保险体制改革中出现的新生事物。
其初衷是促进医院药房和定点药店之间的竞争,以改善药学服务,合理降低药价。
定点药店治理办法能否真正起到相应的作用,能否给参保人带来便利和实惠,在当前实施过程中存在哪些问题。
本文通过问卷调查与深度访谈,对当前省定点药店的治理现状进行了分析。
本研究的资料来源:(1)定量资料来源于对省南京、、泰州、无锡、扬州、盐城六城市拥有定点药店购药经历的城镇居民进行的问卷调查。
(2)定性资料主要来自对上述6城市的21家定点药店进行的深度访谈。
(3)问卷调查与深度访谈的实施期间:2021年6月30日―9月30日。
一、我国定点药店治理政策的历史沿革定点药店是ZG医疗体制改革过程的新生事物。
长期以来我国的医院自办药房,既提供医疗服务又提供药品服务,患者在医院看完病后只能在医院进行配药。
以后即便出现零星的社会药店,但由于当时的政策限制使得享受医疗保险的居民到社会药店配药不能计入公费与劳保报销,这种政策造成了我国公立医院对药品销售的垄断地位,也使得我国药品费用快速上涨。
根据医药分开治理的思路,1998年12月国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出通过建立定点药店制度,鼓舞医院药房与定点药店的竞争[1]。
GJ劳动和社会保障部下发的[1999]16号文件《城镇职工基本医疗保险定点零售药店治理暂行办法》是规范各地定点药店的资格审批、日常治理、服务规范等工作的指导性文件。
随后省于1999年9月10日正式制定和施行了《省基本医疗保险定点零售药店治理暂行办法》,开始将定点药店的治理引向规范化的道路。
医保定点零售药店的建立、实施使得医院药房多年垄断药品销售的利益分配格局被打破。
有资料显示,2021年参保人员到医保定点药店购药的比例已达到17.6%[2]。
定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店[3]。
医保工作心得体会5篇
医保工作心得体会5篇医保工作心得体会32023__年，我院在医保中心的领导下，根据《____x铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。
有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。
将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2023__余份。
科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。
以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。
组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况2023__年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金________万元，门诊刷卡费用____x万元。
药品总费用基本控制在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。
关于加强医保定点医疗机构监管的思考
【 ｂ ｔ ａ ｔ Ｔ ｅ ｅ ｒ ｅ ｅ ｕ Ｓ Ｓ ｎ ｃ ａ １ ｎ ｅ ｂ ｕ ｔ ｅ ｕ ｅ ｖ Ｓ ｏ ｏ ｔ ｅ Ａ ｓ ｒ ｃ 】 ｈ ｒ ａ ｅ ｎ ｗ ｒ ｑ ｅ ｔ ａ ｄ ｈ ｌ ｅ ｇ ｓ ａ ｏ ｔ ｈ ｓ ｐ ｒ ｉ ｉ ｎ ｆ ｈ
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疗 机 构 监 管 的基 本 策 略 ： 明确 政 府 管 理 部 门 的监 管 职 能与 职 权 ，建 设 多层 次 、多 主 体 参 与 的监 管 体 系 ， 开 发 监 管 手 段 和工 具 ，注 重 监 管 效 率 、 效益 的提 高 。 【 要 】 医 疗 保 障 体 系 ： 定 点 医 疗 机 构 ； 监 管 摘
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论加强医保定点医疗机构管理所
论加强医保定点医疗机构管理所尊敬的领导、各位专家、教授，亲爱的老师和同学们，大家下午好！今天，我想和大家聊一下加强医保定点医疗机构管理的相关问题。
众所周知，医保是我们国家的一项重要的社会保险制度。
通过医保，可以为广大人民提供有力的医疗保障。
医疗机构是医保系统中的重要组成部分，承担着医疗服务的重要职责。
因此，加强医保定点医疗机构管理就显得尤为重要。
当我们谈到加强医保定点医疗机构管理时，我们需要了解两方面的问题。
第一是如何加强医疗机构本身的管理，提高医疗机构的服务质量；第二是如何加强医保对定点医疗机构的监管，避免医保资金被滥用、浪费。
首先，我想谈谈加强医疗机构本身的管理怎么做。
——一是要坚持“严标准、严审批、严监管”，加强对医疗机构的监管。
确保医疗机构具备开展医疗保障服务的条件和规范要求，严把医院、诊所开设和变更的关口，加强三级公立医院定点管理和科室管理，使医疗机构不断提高服务质量和医疗安全水平。
——二是要建立覆盖全行业、真正落地的绩效考核指标体系，对医疗机构进行绩效考核，加强对医疗机构服务质量的监督和监察。
同时，对考核低于标准的医疗机构，要及时采取相应的措施予以纠正，确保医疗机构服务质量、职业道德等方面的履行能力。
——三是在医院、诊所、专业技术人员等方面进行动态监管和评估，重视并发现医疗机构的问题，及时提出整改措施和建议。
同时，还要加强对医师和其他医疗人员的职业道德教育和管理，重视医生的职业要求和医德形成，保障患者安全、提高医生的职业水平。
其次，我想谈谈加强医保对定点医疗机构的监管问题。
——一是要建立健全全国联网医保监管平台，实现医保数据资源整合和共享，实现通过互联网协同办公、多种检查手段，切实加强对定点医疗机构的监管。
通过共享数据、整合医保管理资源、协同发挥监管三方能力，实现对定点医疗机构的全方位立体式管理。
——二是要加强财务管理，建立完善医保资金使用、流向的全过程管理机制，加强对医保资金的追溯和监管，防止医保资金被滥用、浪费。
2024年定点医疗机构医保管理制度(三篇)
2024年定点医疗机构医保管理制度摘要：本文对2024年定点医疗机构医保管理制度进行了详细的阐述。
首先从医保管理的背景出发，分析了目前医保管理存在的问题。
然后，介绍了2024年定点医疗机构医保管理制度的主要内容，包括定点机构的资质要求、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面。
最后，对医保管理制度的实施过程进行了思考，并提出了相关的建议。
关键词：定点医疗机构；医保管理；制度一、引言医保管理是一项重要的社会管理工作，关系到广大人民群众的健康和利益。
目前，我国医保管理在改革中取得了一定的进展，但仍然存在着不少问题。
为了进一步完善医保管理制度，提高医保服务的效率和质量，2024年将实施新的定点医疗机构医保管理制度。
二、问题分析1.医保管理存在的问题当前，医保管理存在着一些问题。
首先，定点医疗机构的选择不够科学合理，往往存在着一些无法提供高质量医疗服务的机构被列为定点机构的情况。
其次，医保费用管理不够规范，存在着费用虚高、报销难等问题。
此外，医疗服务质量评价体系不完善，无法对医疗机构的服务质量进行科学评价。
2.制定新的医保管理制度的必要性为了解决医保管理中存在的问题，制定新的医保管理制度势在必行。
新的医保管理制度应该从定点机构的选择、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面着手，打造一个更加科学、规范、公正的医保管理体系，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的权益和健康。
三、2024年定点医疗机构医保管理制度的内容1.定点机构的资质要求2024年定点医疗机构医保管理制度应该明确定点机构的资质要求。
定点机构应该具备一定的规模和专业能力，具备良好的医疗设备和条件，并能够提供高质量的医疗服务。
同时，定点机构应该定期进行资质审核和评价，对不符合要求的机构及时撤销其定点资格。
2.医保费用管理2024年定点医疗机构医保管理制度应该加强对医保费用的管理。
一方面，通过建立完善的费用管理制度，规范医保费用的报销和支付流程，严格控制费用的发生和增长。
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策.docx
医保定点医疗机构管理存在的问题及对策医保定点医疗机构管理存在的问题及对策完善医保定点医疗机构管理的思考县自建立基本医疗保险制度以来,初步建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗保险、补充医疗保险等为补充的多层次医疗保险体系。
截止目前 ,城镇职工、城镇居民医保覆盖率已达90%以上 ,遍布城乡 28 家定点医院和17 家定点药店形成的医疗服务网络为全县8 万多名参保人员提供了不同层次的医疗服务,基金运行比较平稳 ,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。
随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保障覆盖面的不断扩大,如何强化定点医疗机构医疗服务管理 ,确保基金安全运行,是摆在医保部门面前的一道重要课题。
一、当前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原因医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。
近年来,我们发现少数定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策。
主要表现为分解住院、放宽入院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象,加重了患者自费负担 ,加大了医保基金支付压力。
产生上述问题的主要原因是：一是受经济利益驱使。
定点医疗机构为了增加本单位的经济收入,与医护人员自身的工资、奖金直接挂钩 ,而损害参保人员的合理医疗需求,误导消费 ,增加医保人员的经济负担。
二是由于参保人员不完全了解掌握目前的医保政策、用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制,给上述情况的产生造成可乘之机。
二、提高定点医疗机构监管质量的措施通过对定点医疗机构管理存在问题及原因的分析,根据医保改革的具体实践,在定点医疗机构的管理上必须采取以下措施：（一）规范医疗行为,严把协议关。
医保部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范定点医疗机构医保服务行为 ,落实基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准 3 个目录 ,具有法律效力的文本：一是细化管理项目。
明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,从医疗服务项目设施范围、诊疗项目管理到用药管理 ,服务质量到费用控制 ,费用支付到争议处理等都要细化,并明确界定 ,保证协议执行。
关于新形势下深化医院医保管理的思考
甘肃医药2020年39卷第12期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.12医疗保险是我国医疗改革的重要政策之一，医保各项政策的普及与落实对实现我国社会和谐有着重要作用。
医改为医院医保工作的实施创造了良好的社会发展背景，同时也为新形势下的医疗保障管理带来了更多的挑战。
目前，各地区医院都非常重视医保管理工作，但由于传统管理方式在医保实施过程中仍然存在较多问题。
为促进医疗保障体系不断发展壮大，必须从医院、医保、患者三个方面着手，逐步完善医保管理制度，加强医保管理体系建设，促进医保管理工作更高效的开展。
1医院医保管理体系的产生及意义1.1医院医保管理体系产生我国医保管理体系起步较晚，1998年国家发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，各地根据实际情况相继实施医疗保险制度，启动时间不尽相同。
建立医保专门管理机构，配备相应的管理人员，保证临床医疗行为准确传达到社保相关管理机构，并提供患者医疗费用情况，进行医疗定性补偿。
目前，医院医保管理体系正在逐步完善过程中，截止2020年，医保定点医疗机构已经达到了17万家。
医疗机构医保工作由专人负责，规模大或者发展比较快的机构单独设立了医保相关管理部门。
这些部门和专业人员在参保管理、费用报销、医保宣传、数据维护等方面履行职能，为医保惠民利国发挥了重要的作用。
1.2医保管理体系建立的意义医保就是社会医疗保险，是我国医改的重要政策，是患者在疾病治疗所产生相关费用中作出的疾病补偿的一种保险，它是改善人民生活、提高人民生活质量的重要保障。
目前我国医疗保障覆盖率高，可以实现人人参保，人人可保障［1］。
职工医疗保险是按国家的相关法律法规强制用人单位给职工参保形成医疗统筹的保险方式，具有延续性，职工参保直至退休后都可以获得一定的保障，在发生重大疾病的情况下，医疗保险可以报销患者的绝大部分费用，减轻家庭经济负担。
医保管理体系的建立，有效促进了保障性医疗保险的实施，看病难、看病贵的问题得到了极大的改善，群众更加相信党和国家的医疗政策，有利于提高政府公信力。