护理会诊记录单
护理会诊记录
护理会诊记录
科室 ------ 年度 -----
护理会诊制度
1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。
3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。
责任护士负责汇总会诊意见。
4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
护理会诊制度
一、目的：1、加强科间合作2、协助解决疑难问题3、提高
护理质量
二、会诊的指征
三、会诊的种类
护理会诊记录
护理会诊记录。
护理会诊单
武汉中心医院护理会诊记录会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者基本情况：科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿患者病情及治疗护理情况：患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。
予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。
申请会诊理由和目的：患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。
会诊意见及建议：1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。
2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。
附件下载：护理会诊制度一、目的1、加强科间协作。
2、协助解决疑难问题，提高护理质量。
二、会诊指征1、高危褥疮易患者。
2、深度褥疮。
3、深静脉穿刺。
4、呼吸机应用护理。
5、疑难病例护理。
6、特殊专科护理。
三、会诊种类1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。
应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。
被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。
护理会诊申请记录单
护理会诊申请记录单
会诊种类：□病区会诊□科间会诊□院内会诊□院外会诊□普通会诊□紧急会诊
申请科室：申请时间年月日时分
被邀请科室：会诊人：
床号
姓名
住院号
性别
□男□女
年龄
入院时间
诊断
会诊目的
患者简要病情及治疗护理情况
申请护士：科室护士长：
会诊（处理）意见
会诊人： 会诊人职பைடு நூலகம்：
会诊时间：年月日时分
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
会
诊
单
副
联
患者性别 年龄岁 病房床号 住院号
住院科室 会诊科室会诊人会诊护士职称
会诊费： 佰 拾 元。邀请科室签字（盖章）
年 月 日
妇科护理会诊记录范文
怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄 38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。
病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。
入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。
检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。
谢谢。
此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊意见病情敬悉。
患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。
妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。
双侧附件未触及特殊改变。
建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。
子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检验。
妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914 姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。
最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。
体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。
检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。
肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。
护理会诊记录单
自治区人民医院护理会诊记录单
常诊□急诊□
患者姓名：科室：床号：住院号：
性别：年龄：初步诊断：
会诊目的：
被邀请科室：
简要病情及护理措施
请求会诊科室：请求会诊时间：年月日时护士长：
会诊意见科签名：年月日时
注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。
（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部组织。
自治区人民医院护理会诊申请单
常诊□急诊□
申请科室：申请时间：年月日时护士长：
注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。
（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部组织。
中医护理会诊记录范文示例
中医护理会诊记录范文示例中医护理会诊记录范文示例一、引言中医护理作为一种传统的医疗方式，在近年来得到了越来越广泛的应用和认可。
在中医护理中，会诊扮演着至关重要的角色，它是通过多个中医医生集思广益，共同寻求最佳的治疗方案和护理方法的过程。
本文将通过介绍中医护理会诊的一份范例记录，从而更深入地理解中医护理的优势和应用。
二、病人基本信息病人尊称：张先生性别：男芳龄：45岁主要症状：头痛、失眠、乏力三、会议纪要1. 康复护士长对病人的观察记录康复护士长对病人的相关症状进行了详细的观察和记录。
根据观察结果，张先生表现出明显的头痛、失眠和乏力的症状。
进一步分析发现，这些症状可能与张先生的工作压力和生活习惯有关。
2. 中医内科医生意见中医内科医生指出，张先生的症状可能与肝阴虚、肾虚以及脾胃虚弱有关。
通过中医诊断方法，如望闻问切等，医生初步判断张先生的中医辨证类型为“肝肾阴虚，脾胃虚弱”。
3. 中医药师意见中医药师进一步分析了张先生的体质特点和症状，提出了中医药物的调养方案。
建议张先生服用补肝肾、健脾胃的中药，并推荐一些适合他的饮食习惯和生活方式改善。
4. 中医针灸师意见中医针灸师认为，张先生的症状可以通过针灸疗法得到改善。
他提出了一套针灸方案，包括选择特定的穴位和针刺技巧来促进张先生体内能量的流动，从而缓解头痛和改善睡眠质量。
5. 中医推拿师意见中医推拿师针对张先生的乏力症状提出了推拿调理方法。
通过特定的手法和技巧，可以刺激张先生体内的气血循环，增强他的体力和免疫系统功能。
四、总结和回顾通过中医护理会诊记录的详细分析和讨论，我们可以看出中医护理在张先生的病例中具有独特的优势和应用价值。
中医辩证施治的思想让医生们能够对病人整体进行评估，不仅仅关注病症本身，还关注病人的体质特点和生活习惯。
这种综合治疗方案可以更全面地解决病人的健康问题。
中医护理中多种方法的结合也起到了协同治疗的效果。
通过草药调理、针灸、推拿等手段，病人可以得到更全面的护理和治疗，而不仅仅依靠单一的治疗方式。
儿科护理会诊记录本
儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。
如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。
对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。
在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。
如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
肠造瘘护理会诊记录范文模板
肠造瘘护理会诊记录范文模板
肠造瘘护理会诊记录
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
住院号：
主诉：肠造瘘护理问题
病史：
1. 基础疾病（如：肠炎、恶性肿瘤等）
2. 手术史（如：肠切除术、造口术等）
3. 其他相关病史（如放疗、化疗等）
体格检查：
1. 一般情况：意识、神经系统状况，体温，心率等
2. 造瘘术后切口情况：切口红肿、渗液情况；周围皮肤状况；造瘘口情况
3. 排泄物性状：颜色、量、气味等
4. 腹部触诊：压痛、包块等
诊断：
肠造瘘护理问题
建议与措施：
1. 肠造瘘口护理：清洁周围皮肤，定期更换造瘘袋，注意观察渗液情况，发现异常及时处理
2. 皮肤护理：保持周围皮肤清洁干燥，避免摩擦和牵拉，使用合适的皮肤保护剂
3. 饮食与营养：调整饮食，增加蛋白质和维生素摄入，保证营养充足
4. 排泄物管理：根据排泄物性状及时调整造瘘袋，避免溢出和便秘等问题
5. 心理支持：提供合适的心理支持，帮助患者积极面对困难
随访计划：
1. 每日观察肠造瘘口情况，并进行护理记录
2. 定期检查皮肤状况，及时发现问题并处理
3. 根据病情变化和护理需要，调整护理措施和药物治疗
会诊医生签名：日期：
主治医生签名：日期：
会诊护士签名：日期：。
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潍坊市人民医院
护理会诊记录单
科室： 登记号：
病案号：
会诊类型： □急会诊 □单科会诊 □多科会诊 □请外院会诊
姓 名： 性 别： 年 龄： 床 号：
诊 断： 申请时间：
患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的：
邀请科室： 申请科室：
申 请 人：
会诊意见： 会诊时间：
会诊科室： 会诊人：
外院会诊人员所在医疗机构名称：