肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
肿瘤免疫治疗相关不良反应处理PPT演示课件
irAEs与化疗不良反应的区别15
发生机制
发生模式
处理方式
化疗相关 不良反应
免疫相关 不良反应 (irAEs)
机制尚不明确，通常为非特 异性的，而在某些情况下， 是特异的
• 呈剂量依赖和周期依赖；化疗周期 通常在停药后
免疫相关毒性
所有等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎 高等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎
比较PD-1/PD-L1 和CTLA-4 抑制剂
PD-1/PD-L1 抑制剂 相对风险(95% CI)
CTLA-4抑制剂 相对风险（95%CI）
3.36 (1.36-8.33) 1.71 (1.01-2.89) 1.59 (0.90-2.82) 8.05 (4.26-15.2) 3.8 5(1.23-12.1)
2.47 (0.90-6.72) 1.26 (0.38-4.16) 0.91 (0.40-2.10) 0.85 (0.25-2.84) 1.49 (0.80-2.79)
11.3 (6.05-21.1) 1.92 (0.94-3.93) 3.94 (3.02-5.14) 4.64 (1.42-15.2) 11.1 (0.62-199.8)
毒性等级 估计发生不良反应的患者比例（%）
CTLA-4抑制剂
皮疹，瘙痒 肝脏毒性 腹泻，结肠炎 垂体炎
RR（95%CI）
与化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂 发生不良事件的风险
致停药的irAEs
0.42（0.35-0.51）
↓58%
3-5级irAEs 任何级别
0.39（0.26-0.58） 0.48（0.44-0.46）
免疫治疗不良反应护理
免疫治疗不良反应的护理
早期预防：介绍如何在免疫治疗开始前、治疗中和治疗后 采取措施预防不良反应的发生，如适当的药物预防、饮食 注意等。
临床护理：介绍如何在患者出现不良反应时给予及时的临 床护理，如观察症状变化、监测生命体征、调整治疗计划 等。
免疫治疗不良反应的护理
药物治疗：介绍如何根据不良反应的类型和程度，采取适 当的药物治疗，如解热镇痛药、抗过敏药、激素类药物等。
免疫治疗不良反应的发生率和类型：介绍免疫治疗不良反应 是指在接受免疫治疗时患者出现的各种副作用，这些副作用 的发生率和类型各异，可能会影响患者的生活质量和治疗效 果。
免疫治疗不良反应的分类
01
神经系统毒性反应：介绍因免疫治疗引起的神经系统不良反 应，如头痛、头晕、失眠、记忆力减退、抽搐等。
02
肝脏毒性反应：介绍因免疫治疗引起的肝脏不良反应，如肝功能异常、黄疸等。
患者教育：介绍如何向患者和家属进行不良反应的教育， 包括告知不良反应的症状、处理方法和注意事项等。
免疫治疗不良反应的处理
停止免疫治疗：介绍
在出现严重不良反应
时，应该立即停止免
疫治疗，避免进一步
1
加重患者的病情。
监测患者病情：介绍 如何严密监测患者的
4
病情变化，包括观察
不良反应的症状、监
测生命体征等。
严密的监测和及时的护理可以减轻不良反应的发生和程度： 强调在免疫治疗过程中，需要加强对患者的监测和护理， 及时处理不良反应，提高治疗的效果和患者的生活质量。
谢
谢
给予适当的药物治疗：
介绍如何根据患者不
良反应的类型和程度，
2
给予适当的药物治疗， 如激素类药物、抗生素 Nhomakorabea。3
免疫治疗，出现不良反应怎么办
16预防与治疗·专家门诊免疫治疗，出现不良反应怎么办□镇江市第四人民医院肿瘤科副主任医师 黄 华随着免疫检查点抑制剂（ICIs），如派姆单抗（商品名可瑞达）、信迪利单抗（商品名达伯舒）等在各类恶性肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（irAEs）逐渐引起人们的关注和重视。
其在发生时间上与传统抗肿瘤药物有着显著差异，通常可于给药后数周至数年内发生，故密切观察并随访患者在治疗中和治疗后可能出现的相关不良反应十分重要。
一般而言，不同部位免疫治疗相关不良反应的发生率为：皮肤毒性＞胃肠道毒性＞肝脏毒性＞肾毒性＞肺毒性＞内分泌毒性。
研究发现，ICIs相关皮肤毒性的发生率为34%～45%，其临床表现为斑丘疹和瘙痒，严重的皮肤不良反应包括Stevens-Johnson综合征（史-约综合征，一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变）和中毒性表皮坏死松懈症等。
ICIs相关消化系统毒性，如腹泻发生率为12.1%～35.4%；结肠炎发生率为0.7%～9.1%，可伴有腹痛、便血、发热或其他胃肠道症状。
ICIs相关肝脏毒性的发生率为5%～10%，临床表现大多数为小叶性肝炎。
ICIs相关肾脏毒性的发生率为9.9%～29%，绝大多数表现为急性肾小管间质性肾炎。
ICIs相关肺毒性的发生率为2%～5%，早期症状为非特异性，如咳嗽、呼吸困难、低氧血症。
ICIs相关内分泌毒性，其中甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的发生率分别为5%～8%和3%；垂体炎的发生率为1%～17%；1型糖尿病是相对少见的免疫相关不良反应，目前缺乏大规模的队列研究报道，尚无明确的发病率或患病率报道。
近年来随着关于免疫检查点抑制剂的研究不断深入，在免疫治疗相关不良反应的相关治疗等方面取得了许多进展。
对此笔者特进行了整理，希望能帮助大家对免疫治疗有更多了解。
对于ICIs相关肺毒性的治疗时机和手段，取决于疾病的严重程度和ICIs相关肺炎分类依据，包括停止ICIs治疗、对症治疗和皮质类固醇激素。
如何做好肺癌免疫治疗相关不良反应的自我护理?
如何做好肺癌免疫治疗相关不良反应的自我护理?现代医学的进步与发展，大大提高肺癌治疗水平，丰富肺癌治疗方式，肺癌治疗已进入精准治疗阶段。
然而，肺癌精准治疗下的免疫治疗，虽然可以使患者生存期限得以延长，但是却存在出现不良反应的可能。
从整体上看，相比化疗的不良反应，免疫治疗不良反应发生率更低，但是，还需对特殊不良反应进行关注，其反应范围十分广阔，可对身体任何器官造成损害，甚至导致三级、四级、五级不良事件，其中五级不良事件必须住院治疗。
除此之外，一些身体强健患者往往会发生更严重的免疫不良反应。
这要求进一步明确免疫治疗导致的常见不良反应，从而加强自我护理，加快恢复健康。
一、概述免疫治疗及不良反应靶向程序性细胞死亡蛋白受体1(PD-1)和程序性细胞死亡蛋白配体1(PD-L1)被称为免疫治疗。
以二者为作用靶点的免疫检查点抑制剂可对机体免疫反应进行调节，从而实现抗肿瘤目的，已经被广泛应用，同时获得良好治疗效果。
借助对PD-L1等分子的表达，肿瘤细胞可结合T细胞表面PD-1，进而导致T细胞丧失活性，不能将肿瘤细胞发现并杀灭。
PD-1抑制剂特异性与PD-1或PD-L1的结合，可解除T细胞的限制，最终使查杀肿瘤的作用充分发挥。
PD-1或PD-L1抑制剂在发挥作用过程中，也会出现各种不良反应，均与其作用机制相关联，这就是免疫相关不良反应。
任何器官和组织都会发生不良反应，然而，大部分发生程度比较轻，且具有暂时性、可逆转性特点，只有内分泌器官长期存在不良反应。
尽管很少出现严重不良反应，然而，如果出现就会产生严重后果。
由此看来，必须采取措施加强护理免疫不良反应。
通常与皮肤相关的不良反应最先出现，表现为皮肤瘙痒、皮疹，然后胃肠道的不良反应出现，包括腹泻、肠炎，同时伴随内分泌和感染的不良反应，比如甲亢、肝炎等。
与此同时，PD-1或PD-L1免疫检查点抑制剂还可引发特殊不良反应，如心肌炎、胰腺炎等。
尽管PD-1或PD-L1免疫检查点抑制剂具有更高安全性，更轻微不良反应，然而，如果发生不良反应，就会使患者生活品质不断下降，增加住院时间和经济负担；并且严重不良反应还会导致肿瘤治疗被迫停止，出现失败治疗肿瘤情况，增加患者精神压力。
恶性肿瘤病人免疫治疗并发中重度免疫相关不良反应体验的质性研究
恶性肿瘤病人免疫治疗并发中重度免疫相关不良反应体验的质性研究解荣，罗瑞君，李颖，陈文林，张晓阳武汉大学人民医院，湖北 430060Qualitative study on the experience of moderate and severe immune⁃related adverse events in patients with malignant tumors undergoing immunotherapyXIE Rong, LUO Ruijun, LI Ying, CHEN Wenlin, ZHANG XiaoyangRenmin Hospital of Wuhan University，Hubei 430060 ChinaCorresponding Author XIE Rong, E⁃mail: ****************Keywords malignant tumors； immune⁃related adverse events； experience； qualitative study摘要目的:探讨恶性肿瘤病人免疫治疗后并发中重度免疫相关不良反应的真实体验，为护理人员采取针对性干预和支持以及构建护理方案提供借鉴。
方法:采用质性研究方法，对12例免疫治疗后发生中重度免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人进行深入的个体化半结构化访谈，使用Colaizzi 分析法对资料进行分析、整理并提炼主题。
结果:发生中重度免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人体验归纳为6个主题：生理不适及痛苦、精神心理多元体验（恐惧、焦虑、不甘心、癌症宿命论、病耻感）、日常生活受到困扰、经济压力沉重、药物相关知识缺乏及多元化的需求。
结论:免疫治疗后并发中重度发免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人承受着复杂的身心痛苦和多维的疾病应对困扰，医护人员应该着重关注病人身心不适和护理需求，针对性提供干预和指导，预防和纠正不良应对方式，提高护理质量。
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法免疫治疗作为新型治疗方式之一，已经被广泛应用于复发性或难治性肿瘤中，并且获得显著成果。
然而，研究资料显示，免疫治疗在激活免疫系统的同时，还会导致特别的免疫相关不良反应发生，降低免疫治疗效果，甚至被迫终止免疫治疗。
由此看来，必须提高对免疫相关不良反应的重视度，加大诊治和护理力度。
对于肿瘤患者而言，免疫药物同样具有双面性，虽然可以帮助患者提高预后成效，但是，难免会发生不良反应，包括心肌炎、肺炎、肝炎等，甚至会威胁患者生命健康安全。
基于此，本文详细谈谈肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理方法。
一、概述免疫疗法免疫疗法是一种运用免疫检查点抑制剂药物抵抗肿瘤的方法，其效果十分显著。
不同于传统抗肿瘤药物，免疫检查点抑制剂借助对自身免疫功能的优化，更改免疫细胞和肿瘤细胞的原有关系，将癌细胞的微环境全部破坏，使免疫细胞潜能得以激发出来，通过对自身免疫系统优势的运用，将肿瘤消灭。
此种治疗方法的效果良好，很少发生不良反应，已经救治数以万计肿瘤患者的性命。
二、免疫治疗相关不良反应护理方法（一）皮肤反应对于免疫检查点抑制剂治疗而言，首先发生且常见的不良反应就是皮肤反应，主要症状表现为皮疹、荨麻疹、红斑、皮炎、皮肤瘙痒等。
经过免疫抑制剂治疗后，若患者出现皮肤反应，可应用无刺激性护肤品，同时身着宽松、柔软的衣物，禁止擦洗或将皮肤划伤，严禁在太阳光线强烈时开展户外运动，减少皮肤发生不良反应的概率。
（二）胃肠道反应胃肠道反应同样是常见不良反应之一，临床症状包括腹痛、腹泻、肛门肿痛、发热、呕吐等。
若患者被确诊为免疫性相关胃肠道反应，则应该以严重程度为依据，实施有针对性的处理操作。
针对1级腹泻或结肠炎患者，没有必要停止应用免疫抑制剂，仅仅需要给予对症治疗。
针对2、3级胃肠道反应患者而言，需要停止使用免疫抑制剂，同时应用糖皮质激素治疗，在7-14天内能够逐渐缓解相应症状。
针对4级腹泻或结肠炎患者，在应用上述方法治疗的基础上，还要对胃肠道穿孔进行预防，并且停止应用免疫抑制剂。
免疫治疗免疫相关不良反应的处理
• 几乎可以影响全身各个器官 • 常见的irAEs：皮疹、结肠炎、垂体炎、甲状腺炎、关节炎、
葡萄膜炎、贫血等 • 危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、脑炎和肝炎
Martins F, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2019;16(9):563-580.
Larkin J, et al. N Engl J Med. 2015;373(13):1270-1. 中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
内分泌系统毒性的处理
考虑甲状腺功能减退：出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状
考虑甲状腺功能亢进：出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少
继续 ICIs 治疗 局部使用润肤剂 口 服抗组胺药物 使用中等强度的糖皮
质激素(局部外用)
II级推荐
III级推荐
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
斑疹 / 丘疹区域占 10%~ 30% 全身 BSA，伴 局部使用润肤剂 口服抗组胺药 使用
必要时进行血常 规、肝肾功
G2
或不伴症状(例如:瘙痒、 灼痛或紧绷);日常使 强效的糖皮质激素外 用和 / 或泼尼
考虑垂体炎：出现无法解释的持续头痛和/或视觉障碍
分级 甲状腺功能减退
描述
G1
无症状:只需临床或诊 断性检查;无需治疗
G2
有症状:需要行甲状腺 激素替代疗法;日常使 用 工具受限
G3
严重症状:个人自理能 力受限;需要住院治疗
G4
危及生命;需要紧急干预
甲状腺功能亢进
G1
无症状:只需临床或诊 断性观察;暂无需治疗
暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理 PPT
内分泌毒性
10 全部等级毒性 %
内分泌 甲状腺机能减退 甲状腺机能亢进 下垂体炎、糖尿病 肾上腺功能不全
肺炎
3 全部等级毒性 % 3-4级毒性1%
心肌炎
全部等级毒性0.06% 5级毒性＜0.01%
心肺 心包炎，心肌炎、心衰 非感染性肺炎 弥漫性肺泡炎
肝炎
3% 全部等级毒性 1% 3-4级毒性
肝 肝炎、转氨酶升高
IO: Immune checkpoint inhibitor
AACR cancer progress report 2017
免疫检查点抑制剂的作用机制：“刹车理论”
IO
国外获批的免疫检查点抑制剂及其适应症
HNSCC cHL
HCC
Gastric/GEJ cancer
Melanoma Merkel cell carcinoma Cutaneous squamous cell
眼毒性
1 全部等级毒性 %
胃肠毒性
2 全部等级毒性 % 1% 3-4级毒性
皮肤毒性
17 全部等级毒性 % 2% 3-4级毒性
Remon J , et al. Journal of Thoracic Disease, 2018, 10(Suppl 13):S1516. Wang DY, et al. Cancer J. 2018 Jan/Feb;24(1):36-40.
1. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):162-164. 2. Puzanov et al. Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2017) 5:95 3. Horn L, et al. J Clin Oncol. 2017 Dec 10;35(35):3924-3933.
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毒性管理 毒性监测
毒性分级管理原则，常见毒性管理，少见毒性管理
ICIs相关的毒性包括irAEs和输注反应，也包括可能发生的脱靶反应
毒性监测
附录：重启ICIs所致毒性，ICIs的毒性特征，中国人群的毒性数据
CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南. 2019 Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
肺毒性（肺炎）
是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。在所有肺炎病例中，72% 的患者为 1~2 级。与甲状腺炎和肝 炎等自限性免疫反应不同，大部分的免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。
PropriethartytapndsC:/o/nfdidoenit.iaol ©rgAs/tr1aZ0e.n1e0ca12601/8j.•cFeOlRl.I2NT0E1R8NA.0L 9US.0E 3ON5LY
CTLA-4抗体的作用机制
1. 阻断竞争抑制： 阻断T细胞上CTLA-4与B7分子的结合，减少CTLA-4下游抑制信号，恢复CD28介导T的细胞活性，增加T细胞浸润 2. 耗竭Treg： 抗体还能与肿瘤微环境中巨噬细胞的Fcγ受体反应，介导细胞吞噬/杀伤作用（ADCC/ADCP），选择性消除肿瘤病变内的Treg细胞。 （该作Pro用prie依tary赖and于Con肿fide瘤ntia微l ©A环stra境Zen中eca表201达8 • FFOcRγIN受TER体NA的L US巨E O噬NL细Y 胞的存在）
为什么正常化更重要？
增强治疗批准的瘤种受限，长期没有突破
增强治疗的有效率低，毒性高
Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
Cell 175, October 4, 2018
免疫相关不良反应（irAE）的发生机制
2019-4-26，中国首部关于ICIs的指南在南京发布
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
《CSCO指南》ICIs相关毒性的管理意见
针对人群
普通人群和特殊人群筛查与应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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免疫正常化奠定了PD-1/PD-L1抑制剂临床免疫治疗的基石 地位
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
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目录
• 肿瘤免疫治疗不良治疗不良反应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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➢ 由于CTCAE 4.03缺乏针对CCEP的分级标 准，此分级参考了皮肤和皮下组织疾病的 分级标准。
➢ 国内报道SHR-1210单药治疗导致的反应性 CCEP的发生率77.1%，可分为5型，以 “红痣型”和“珍珠型”最为多见。
➢ SHR-1210联合化疗或阿帕替尼能够降低 CCEP发生率。
➢ 所有报道的CCEP都是G1~G2，绝大部是 G1（>80%）；大部分CCEP出现在ICIs治 疗的第一个周期内（73.1%）。
发生率：
CTLA-4抑制剂 : 可引起任何级别的转氨酶升高，<4%(ipilimumab 3mg/kg)；
15%(ipilimumab 10mg/kg)
PD-1/PD-L1抑制剂 : 5%
肝
抗CTLA-4/抗PD-1联合治疗：30%
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
CTLA-4
不同checkpoint抑制剂
临床毒谱 的不一致
免疫学效应 差异大
PD-1/PD-L1
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免疫相关不良反应（irAE）的发生机制：免疫系统的激活
活化的T细胞攻击正 常组织
毒性管理在很大程度上依赖于使用糖皮质激素。 临床上应该根据毒性分级来判断是否使用糖皮质激素，以及使用激素的剂量和剂型。
Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南. 2019；Champiat, et al. Annals of Oncology.2016; 27 (4): 559-574
2017.12
SITC
2018.02 NCCN
2018.02 ASCO
1. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv119-iv142. 2. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. 3. NCCNPGroupidrieeltianreyva1n2d0C18on；fidNeCnCtNialG©uAidsetrlianZeevn１ec2a021９01.8 • FOR INTERNAL USE ONLY 4. J Clin Oncol. 2018 Jun 10;36(17):1714-1768.
发生率:
CTLA-4抑制剂 : 23-33% PD-1/L1抑制剂 : ≤19% 抗CTLA-4/ 抗PD-1联合治疗：44%
接受免疫联合治疗的患者中，3/4级腹泻发生的风险要高于单药治疗；使用ipilimumab 单抗的患者较使用PD-1或PD-L1抗体的患者更容易出现高级别的腹泻反应。
消化道系统
胃肠毒性（腹泻 / 结肠炎）
主要表现为腹泻 / 结肠炎，是 ICIs 治疗最常见的毒性之一，3~4 级毒性是导致治疗中断的常见原因。 大部分 ICIs 治疗引起的胃肠毒性均能够得到很好控制。
发生时间：
腹泻一般发生在平均三次治疗之后，也可能发生在紧随第一次治疗之后。此外，腹泻 和/或结肠炎可在免疫治疗中止后的数月后出现，临床表现类似于慢性炎症性肠病。
皮肤毒性的发生率
J ImmunPortohperrieCtaanrycearn. d20C1o7nNfiodven2t1ia;5l(©1)A:9s5traZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
皮肤常见SAEs的发生率
皮肤毒性—Case
➢ 免疫治疗导致的皮疹
推荐局部短期使用强效糖皮质激素，而不是长期使用弱效糖皮质激素。
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皮肤毛细血管增生症（CCEP）
SQ Qin,Pertoapl.r2ie0t1a8ryEaSnMdOC；oCnSfiCdOen免ti疫al检©查As点tr抑aZ制e剂ne相ca关2的0毒18性•管F理OR指南IN.T2E0R19NAL USE ONLY
发生时间：
非小细胞肺癌：中位2.1个月(0.2-27.4个月) 恶性黑色素瘤：中位5.2个月(0.2–18.1月)
发生率:
抗ICIs治疗相关肺炎总体发生率＜5%，高级别(≥3级)肺炎发生率1-2% PD-1抑制剂：总体3.6%，高等级1.1% PD-L1抑制剂：总体1.3%，高等级0.4% 抗CTLA-4和抗PD-1/PD-L1联合治疗、免疫联合细胞毒性药物治疗相对单 药免疫治疗，肺炎的发生风险增加 相比于恶性黑色素瘤，非小细胞肺癌免疫治疗相关肺炎的发生率更高
目录
• 肿瘤免疫治疗不良治疗不良反应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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随着IO应用增多，欧美副反应管理指南/共识 陆续发表
2017.05 ESMO
毒性分级管理原则
➢临床处理毒性是按照分级原则进行的。然 而，使用CTCAE 来分级毒性存在一定的局 限性，有时会低估或高估毒性出现的几率 和严重程度。
➢本指南将毒性分为五个级别，基本对应于 CTCAE_4.03 的不良反应分级。
•G1，轻度毒性 •G2，中度毒性 •G3，重度毒性 •G4，危及生命的毒性 •G5，与毒性相关的死亡
皮肤毒性
皮肤毒性是ICIs治疗最常见的不良反应。大多数皮肤irAEs是低级别可控的，少数可能会出现危及生命的剥脱性皮肤反 应。斑丘疹和瘙痒是ICIs的常见不良反应，而苔藓病、湿疹以及大疱性皮炎和牛皮癣发生率较低。白癜风常见于黑色 素瘤的患者(~8%)。
发生时间：
治疗开始后的几天/几周 皮肤
发生率:
内分泌毒性
临床症状轻微 必要时激素替代治疗
诊断困难 多见于 Ipilimumab
1型糖尿病 胰岛素替代治疗
甲减
甲亢
垂体炎
原发性肾上 腺功能减退