麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录单
麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。
科床号。
床住院号。
术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。
随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。
术后麻醉随访记录单
术后麻醉随访记录单
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日择期/急诊
术后诊断：
已施手术：
一般情况：
血压mmHg 心率bpm 呼吸频率bpm
麻醉恢复情况：
清醒时间：出室/回病房后拔除气管导管：是/否
咽喉疼痛：无/有意识：清醒/嗜睡/昏迷
声音嘶哑：无/有恶心、呕吐：无/有
头痛：无/有定向力：好/差
四肢肌力及感觉：上/下肢1）未见异常2）左/右感觉异常
3）左/右肌力减退
尿潴留：无/有/导尿
穿刺点：未见异常/红肿/疼痛（压痛/叩击痛）
术后针痛情况：
镇痛方式：PCIA/PCEA/PCSA 疼痛：无/轻/重
皮肤瘙痒：无/有恶心呕吐：无/有
呼吸抑制：无/有其他：
麻醉效果评价：满意/不满意
特殊情况及注意事项：
医师
年月日。
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。
2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。
3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。
4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。
其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。
5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。
6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录处理方法。
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
医生术后随访记录范文示例
医生术后随访记录范文示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXX手术术后随访日期：XXXX年XX月XX日尊敬的患者，您好！感谢您选择本医院进行手术治疗。
为了确保您的康复进程以及术后效果的良好展现，我们非常重视术后随访工作。
特此为您整理了手术后随访记录，请您阅读。
1. 术后第一天：您目前状况良好，手术伤口处无明显红肿、渗液等异常情况。
术后饮食以流质为主，避免辛辣食物刺激消化系统。
肢体活动应适度，不宜过度疲劳。
2. 术后第五天：术后伤口已基本愈合，仅有轻微刺痛感。
建议您开始逐渐适应正常饮食，以低脂、低盐、易消化为原则。
不宜剧烈运动，但可进行适量的散步等活动。
3. 术后第十天：术后伤口已基本愈合，无疼痛感。
请您继续保持良好的饮食习惯，适量增加活动，促进肌肉的恢复。
如出现异常情况，请联系本医院的专科医生。
4. 术后一个月：术后追踪随访，伤口已完全愈合。
手术效果良好，您的身体已逐渐恢复健康。
为了巩固术后效果，请您继续保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动。
5. 其他注意事项：（1）术后伤口需保持清洁，防止感染。
每天早晚用温盐水轻轻清洗切口，同时避免受凉和潮湿环境。
（2）避免剧烈运动或过度劳累，以免影响手术效果。
如有需要，可适量进行简单的伸展运动，有助于恢复身体功能。
（3）术后在出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状时，应及时就医或联系医生。
（4）请您定期接受术后随访和检查，以确保术后效果的长期稳定。
请您在日常生活中注意饮食和运动卫生，遵循上述建议，保持良好的心态。
如有其他需要或疑问，请随时与我们的医生联系。
衷心祝愿您早日康复！医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
麻醉术后访视记录
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L，Na mmol/L，K mmol/L，血糖mmol/L
CrμmoI/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE，心功能分级（NewYoer）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特色技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
术前诊断：拟行手术方式：
患者一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统：肝脏
神经系统：其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉方式记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：床号：
麻醉医师签名：
日期时间：
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏迷
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
术前术后访视记录单
术前术后访视记录单患者姓名：_________________性别：_____________年龄：__________就诊日期：_________________医生姓名：_____________就诊科室：____________1.详细了解患者病史：包括过去病史、家族病史、药物过敏史等；2.了解患者的手术目的以及患者对手术的了解程度，是否存在误解和担忧；3.了解患者手术前的身体状况：是否存在严重的基础疾病、心脏病、肺病、肝病等，以及对应治疗措施；4.掌握患者的体征检查项目、结果以及血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等的检查结果；5.了解患者的手术准备方面的信息，包括禁食禁水时间、药物使用方面的指导等；6.如果需要，解释手术的风险、并发症以及患者可能遇到的问题；7.询问是否存在其他特殊情况，如是否存在心理压力、孕妇等特殊情况；8.向患者传达手术前准备相关的指导和措施，并确保患者理解；1.记录手术过程中的相关情况，如手术持续时间、操作者等；2.掌握术后的患者病情，是否存在术后并发症、不适以及术后反应；3.观察患者术后感觉是否正常，如是否有呕吐、头晕、乏力等症状；4.根据手术部位情况，观察术后伤口的状态，如是否发红、肿胀、渗液等；5.询问患者术后饮食情况，是否出现呕吐、食欲减退等症状；6.询问患者是否服用了术后指导的药物，并检查患者是否存在药物过敏反应；7.询问患者的排尿情况，如尿频、尿急、尿痛等；8.向患者提供术后护理方面的指导，包括伤口处理、卧床休息、饮食指导等；9.如有需要，向患者说明术后复查的时间、项目以及注意事项；10.针对患者存在的问题或不适，提供相应的解答和指导；11.如有需要，安排患者的康复训练、康复治疗等措施；12.向患者传达术后注意事项，如注意伤口的干净、避免剧烈运动等；13.如有需要，安排患者的随访以及下次就诊的时间和地点；14.记录患者对术后的满意度以及对医生和护士的评价。
麻醉科术前访视和术后随访记录单
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术பைடு நூலகம்期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
麻醉术后访视记录单
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访XX医院患者性Fra bibliotek年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
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麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。