10种人为错误
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
安全生产常识500条
第一部分常规知识讲解1.什么是安全？答：安全是指没有受到威胁、没有危险、危害、损失。
人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险、危害的隐患, 是免除了不可接受的损害风险的状态。
安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。
2.什么叫事故？答：事故是指人们在有目的地进行生产劳动中突然发生意外事件，迫使生产暂时停止或人员受到伤害。
事故是生产实践异常的突变。
3.什么是劳动保护?答：劳动保护是指根据国家法律、法规，依靠技术进步和科学管理，采取组织措施和技术措施，消除危及人身安全健康的不良条件和行为，防止事故和职业病，保护劳动者在劳动过程中的安全与健康，其内容包括：劳动安全、劳动卫生、女工保护、未成年工保护、工作时间与休假制度。
4.什么叫三违？违章指挥、违章操作、违反劳动纪律。
5.什么叫四不伤害原则？答：不伤害自己、不伤害别人、不被他人伤害、保护他人不受伤害。
6.什么叫四不放过原则？答：对事故原因没有查清不放过，事故责任者没有严肃处理不放过，事故责任者与应受教育者没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
7.事故伤害程度分为：轻伤、重伤、死亡。
8.什么叫轻伤?答：轻伤是指造成职工肢体伤残，或某些器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。
一般指受伤职工歇工在一个工作日以上，但够不上重伤者。
9.什么叫重伤?答：重伤是指造成职工肢体残缺或规范、听觉等器官受到严重损伤一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害，重伤失能损失超过105个工日。
10.什么叫责任事故?答：是指因有关人员的过失而造成的事故。
11.什么叫非责任事故？答：是指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故的事故，或由于当前科学技术条件的限制而发生的难以预料的事故。
12.什么叫破坏事故?答：是指为达到一定目的而蓄意制造的事故。
13.企业职工在劳动过程中因病导致伤亡，能否按工伤事故处理？答：过程中因病导致伤亡，经县级以上医院诊断和劳动部门的调查，确认系职工本人疾病造成的，不按职工伤亡事故处理。
防错方法-生产管理
记得此表吗：六西格玛意味着什么？
99% 合格率
邮政系统 每小时遗失20，000封邮件 航空系统 每天2起不准确着陆事件 医疗专业 每五年200,000起错误处方事件
99.99966% 合格率
每天遗失7封邮件 每五年1起不准确着陆事件 每年68起错误处方事件
在六西格玛之下，我们能产生多少错误？
一个问题问题
设计改进并试行
•流程图；FMEA；看板/拉动；防错；快速换型；5S 等等
步骤V:控制（Control）
决定流程控制计划
•控制计划；标准化；流程文件；沟通/培训计划等
验证流程的稳定性和长期能力
•SPC；流程能力分析
项目最终成果
•项目指标（Y）的变化对比；财务收益再计算
目的
➢防错的关键概念 ➢防错技术及案例 ➢防错实施流程
解决方案
给我们的启示
厂长问新江滋生：“你怎么会想到这么一个办法，我们为什么想不到呢？” 新江滋生的回答耐人寻味：“这是一个管理观念问题，真正明白其中的奥 妙，你们的管理观念会跨越50年”。
新江滋生（Shingeo Shingo）：日本的质量管理专家、 著名的丰田生产体系创建人。根据其长期从事现场质 量改进的丰富经验，首创了POKA-YOKE的概念，并 将其发展成为用以获得零缺陷，最终免除质量检验的 工具。
防错和发现的等级
亡羊补牢
缺陷未在传递开去前发现
缺陷在出厂检验时被发现
用
处 理 的 费 用
错误发生，缺陷未在下道工序发现
错误发生，缺陷在下道工序发现
错误发生，缺陷在源头被发现
错误发生了，但缺陷预防了
户 和 供 应 商 的 耗
对 用 户 的 风 险
费
预防了错误的发生
情境危机传播理论 危机传播研究的新视角
2012年01月（第26卷第01期）East China Economic ManagementJan.，2012（Vol.26，No.01）［收稿日期］2010—05—16［基金项目］国家自然科学基金委青年基金项目（70503024）；中国科学院“优秀博士论文、院长奖”科研启动专项基金（KJ211025001）；国家社科基金青年基金项目（08CTQ006）；中国科技大学“985工程”二期哲学与社会科学创新基地项目；中国科技大学2009年研究生教育创新计划项目［作者简介］汪臻真（1984—），女，广西桂林人，硕士研究生，研究方向：科技传播；褚建勋（1978—），男，安徽庐江人，副教授，博士，哈佛大学肯尼迪政府学院访问学者，研究方向：危机管理，知识传播与复杂网络分析。
●管理论坛【DOI 】10.3969/j.issn.1007-5097.2012.01.022情境危机传播理论：危机传播研究的新视角汪臻真1，褚建勋1，2（1.中国科学技术大学科技传播与科技政策系，安徽合肥230026；2.哈佛大学肯尼迪政府学院，美国麻省02138）［摘要］情境危机传播理论是危机传播研究的重要理论之一，也是目前国外学界关注的热点。
这一理论根据归因论建构其理论模型，并通过实验对模型中的关键命题进行检验，对于不同的危机情境提出有针对性的反应策略选择建议。
其理论构建、研究方法与研究角度都极富启发性，对危机传播的研究传统形成了突破。
本文对这一理论的建构，实证检验及成果进行介绍，并对其理论贡献和实践意义进行评价。
［关键词］情境危机传播理论；危机管理；危机传播；公共关系［中图分类号］F272.35［文献标志码］A ［文章编号］1007—5097（2012）01—0098—04Situational Crisis Communication Theory ：New Perspective of Crisis Communication ResearchWANG Zhen ⁃zhen 1，CHU Jian ⁃xun 1，2（1.Department of Communication and Policy of Science and Technology ，University of Science and Technology of China ，Hefei 230026，China ；2.Harvard Kennedy School ，Harvard University ，MA 02138，America ）Abstract ：Situational Crisis Communication Theory (SCCT)was an important theory in the field of crisis communication ，which was also a hot topic for the world ⁃class research ．Based on the attribution theory ，the SCCT constructed its model ．Through experiments ，it also examined the key propositions in the model ．According to different crisis situations ，it suggest ⁃ed different crisis communication strategies ．The construction ，methods and perspective of SCCT were so inspiring that it made a breakthrough to the research tradition of crisis communication ．This paper made a general review of the construction ，examination and suggestions of SCCT ，and raised an assessment of the theory ’s contribution to research and practice in the end ．Key words ：SCCT ；crisis management ；crisis communication ；public relation近年来，企业危机在我国频频发生。
安规
30、例行工作中，班前会和班后会的内容是什么？
答：班前会：接班（开工）前，结合当班运行方式和工作任务，作好危险点分析，布置安全措施，交代注意事项。班后会：总结讲评当班工作和安全情况，表扬好人好事，批评忽视安全、违章作业等不良现象，并做好记录。
22、发现运行中的输送带负荷突然增大，造成皮带打滑应如何处理？
答：立即停止输送带，汇报班长，查找原因，排除隐患，确认后方可再次启动。
23、手持砂轮机安全操作规程有那些要求？ 答：1.工作前应检查电源电压是否符合铭牌规定，检查电源线有无破裂漏电现象，机壳必须良好接地或接零。2.注意防潮，禁止在雨水中和潮湿地方使用，禁止在有易燃易爆的地方使用。3.操作者应穿好工作服，带好防护眼镜。4.工作前先空转，观察碳刷火花，听机械传动声音是否正常，看砂轮运转是否均匀。如无异常方可作业。5.更换砂轮时，应拔出插头或切断电源，不得带电更换或检修。6.作业时，应将砂轮机把持平稳后再按下按钮打磨，缓慢接触打磨面，适当用力。严禁突然将旋转的砂轮接触打磨面，也不得按压打磨头使劲打磨，更不得将打磨头按在打磨面上再按开关，以免崩坏砂轮，飞击伤人。7.手持砂轮机为断续工作制，不得长时间连续运转。8.工作完毕后，要及时断开电源。9.每周应对砂轮机进行清理，清除粉尘脏污，并对轴承进出口进行润滑。10.手砂轮的电源线、插头不得漏电。软线长度要适当，不宜过长不能打死弯。用后应立即关闭电源，不准开着砂轮离开去干其他的工作。11.电源开关应安装在工作者附近，以便发生事故时及时停车。
3、修理中的设备防止突然转动的措施是什么？ 答：切断电源、风源、水源、气源；所有有关闸板、阀门等应关闭；上述地点都应悬挂上安全警示牌。
ICD-10介绍及应用
02 ICD-10编码规则
疾病分类规则
01
按照解剖学和病因学分类
ICD-10采用细致的解剖学和病因学分类原则，将疾病分为不同的章节
和类别，使得医生和研究人员能够更好地理解和比较不同疾病的特征。
02 03
疾病名称和编码的标准化
ICD-10为每种疾病提供标准的名称和编码，确保全球范围内的医生和 医疗机构都能够使用统一的术语进行交流，提高了数据的一致性和可比 性。
编码层级和顺序的规定
ICD-10对编码的层级和顺序进行了明确的规定，使得编码人员能够准 确地将疾病归类到相应的类别和亚类别中，避免了混乱和歧义。
编码原则
诊断优先原则
在编码时，应优先考虑主要诊断，确保主要疾病得到正确归类。对于同时存在的多个疾病 ，应选择对病人当前状况具有最直接和最显著影响的疾病作为主要诊断。
少冗余信息等。
人工智能在ICD-10中的应用
自动编码
通过人工智能技术，可以实现ICD-10的自动编码，提高编码的效 率和准确性，减少人为错误和遗漏。
数据挖掘与分析
人工智能可以对ICD-10编码数据进行深度挖掘和分析，发现疾病 发病趋势、治疗方式效果等有价值的信息。
辅助诊断
人工智能可以通过分析病历、影像等数据，辅助医生进行疾病诊断， 提高诊断的准确性和效率。
疾病编码实例
糖尿病（E11）
这是一种内分泌系统疾病，主要由于胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖代谢 紊乱。在ICD-10中，糖尿病被归类到E11章节中，并可以根据其亚型和并发症 进一步细分。
急性阑尾炎（K35）
这是一种常见的外科急腹症，由于阑尾管腔阻塞和细菌入侵引起。在ICD-10中， 急性阑尾炎被归类到K35章节中，并可以根据其严重程度进一步细分。
第二届安康杯知识竞赛题库汇编
内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司第二届“安康杯”安全知识竞赛决赛题库2014年6月18日- 0 -目录个人必答题-决赛（10分）...................... - 2 - 抢答题-决赛（10分）.......................... - 4 - 小组共答题-决赛（20分）...................... - 7 - 风险题决赛-决赛（10分）..................... - 10 - 风险题决赛-决赛（20分）..................... - 12 - 风险决赛题-决赛（30分）..................... - 14 - 观众题-决赛 ................................. - 18 -- 1 -个人必答题-决赛（10分）1、《安全生产法》规定，生产经营单位对（）应当登记建档，进行定期检测、评估和监控。
重大危险源2、在发生危险化学品泄漏事故现场，疏散人员可通过旗臶、树枝或利用手帕等迅速辨明风向，并向（）撤离。
上风向或侧风向3、生产安全事故的（）是保证生产安全事故应急救援工作顺利实施的组织保障。
应急救援组织4、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》要求企业建立提取安全费用制度，安全费用由（）提取，专户储存，用于（）。
企业自行安全生产5、（）的最终目的之一，是为保证生产经营单位不出或少出事故，从而保证其生产经营活动正常进行。
安全生产监督检查6、生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告（）。
- 2 -本单位负责人7、生产经营单位未制定应急预案或者未按照应急预案采取预防措施，导致事故救援不力或者造成严重后果的，由县级以上安全生产监督管理部门依照有关法律、法规和规章的规定，责令（），并依法给予行政处罚。
限期整改8、操作电动葫芦时，不要一口气起吊，应吊至离地面（）cm时停顿一下，以确定吊绳有无危险。
航空器飞行中的人为因素分析考核试卷
D.飞行员的年龄
20.以下哪个措施可以有效降低飞行中人为因素引起的风险？（）
A.提高飞行员待遇
B.加强飞行员技能培训
C.完善飞行操作规程
D.严格飞行员选拔标准
二、多选题（本题共20小题，每小题1.5分，共30分，在每小题给出的四个选项中，至少有一项是符合题目要求的）
1.飞行中的人为因素主要包括以下哪些方面？（）
答案：注意力分配
6.在飞行中，_______是衡量飞行员工作负荷的一个重要指标。
答案：认知负荷
7.飞行员的_______是指其从疲劳状态恢复到正常工作状态的能力。
答案：恢复能力
8.飞行员的_______是指在紧急情况下迅速做出正确决策的能力。
答案：应急处理能力
9._______是指在飞行中由于重复性任务或长时间工作导致的身体和心理疲劳。
答案：×
3.在飞行中，自动化系统可以完全替代飞行员的操作。（）
答案：×
4.飞行员的疲劳管理是保证飞行安全的重要因素。（）
答案：√
5.飞行员在执行飞行任务前不需要进行身体检查。（）
答案：×
6.飞行员的个人问题不会影响其在飞行中的表现。（）
答案：×
7.飞行员的心理素质对于处理紧急情况至关重要。（）
答案：√
A.飞行模拟器测试
B.理论知识考试
C.实际飞行考核
D.同事评估
20.以下哪些因素可能影响飞行员的恢复能力和疲劳管理？（）
A.飞行员的生活方式
B.飞行员的睡眠质量
C.飞行员的工作压力
D.飞行员的家庭支持
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.飞行中的人为因素主要涉及飞行员的心理、生理和_______等方面。
制定灾备计划需要考虑的10个问题
制定灾备计划需要考虑的10个问题1. 引言1.1 灾备计划的重要性灾备计划的重要性在今天的企业中变得越来越重要。
面临自然灾害、技术故障、人为错误等各种潜在风险的情况下，灾备计划可以帮助企业保障业务的持续运行和恢复速度。
灾备计划可以帮助企业在遭受灾难时迅速做出反应，减少中断时间，最大限度地减少损失并确保业务的连续性。
灾备计划不仅可以保障企业的数据和资产的安全性，同时也可以提高企业的声誉和客户信任度。
一个完善的灾备计划是企业的生命线，可以帮助企业应对各种突发事件，保护企业的核心业务功能不受影响。
企业在制定灾备计划时，需要考虑各种潜在风险以及可能导致业务中断的原因，以确保能够应对各种情况，并且能够在最短的时间内恢复业务。
灾备计划的重要性不可忽视。
只有制定了完善的灾备计划并不断优化和完善，企业才能更加有效地保障业务的连续性，应对突发事件，并确保企业的可持续发展。
2. 正文2.1 确定业务连续性需求确定业务连续性需求是制定灾备计划的第一步，也是最为关键的一步。
在确定业务连续性需求时，企业需要全面评估自身的业务运作情况，包括各个部门的关键业务功能、业务流程和系统架构等。
企业需要明确业务连续性的目标和范围，即确定在灾难发生时所需保障的业务功能和系统。
这一步骤需要与各个部门和业务单位进行深入沟通，了解各部门所需保障的业务功能和系统，并确定其重要性和优先级。
在确定业务连续性需求时，企业还需要考虑不同灾难情景下业务的不同需求。
在面对自然灾害或人为破坏时，企业的业务连续性需求可能有所不同，需要针对不同的灾难情景制定相应的应对方案。
企业还需要考虑到业务的关键性和敏感性，对关键业务功能和系统进行优先保障，并确保其在灾难发生时能够快速恢复。
确定业务连续性需求是灾备计划制定的基础，只有明确了业务的需求和重要性，才能有效地制定灾备计划，并在灾难发生时快速有效地恢复业务运作，确保企业的持续运营和稳定发展。
2.2 评估潜在的风险和威胁评估潜在的风险和威胁是制定灾备计划中至关重要的一步。
输血实验室室间与室内质控规范
– 缺乏训练和经验，缺乏动力, 过度操劳 ❖ 设备 – 使用不可靠的设备，设备缺乏保养维护 ❖ 试验 – 在交叉配血实验中出现高比例的假阳性，导致忽视阳性结果 ❖ 体系 – 系统允许24小时内，对输血反应进行调查。这对ABO/D分型错误结
❖ 离心离力过心高对，易血形型成鉴亚型定判的断重失误要或性假阳性
❖ 离心力过低，是形成亚型判断失误或假阴性
4+
3+
1+~±
0
A1 Aint A2 A3 Am Ax Ay Amos Aw Abantu AFinn Ael
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血库试剂
❖ 试剂抗血清
抗-A, 抗-B, 抗-AB, 抗-D
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举例；员工需进一步培训 非技术性避错免误的A常B见O来血源型定型差错
减弱或缺少的抗原反应 ➢ A或B亚型 ➢ 疾病状态 ➢ 过量可溶性血型物质 ❖ 未知的抗原 ➢ 获得性A或B抗原 ➢ 改变的抗原；T、Tn活化及Cad多凝集 ➢ 低频率抗原抗体的反应
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❖ 两份细胞应明确表达的抗原 :D,C,c,E,e, K,k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S,s, M,N, Mia, P1, Lea, Leb, Dia (尽可能是纯合子)
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抗体鉴定细胞
❖ 大于8份O细胞 ❖ 对常规抗体和混合抗体必须有明确的反应格局
❖ 一组细胞应包括 rr, rr’, r” r(r”r’) 细胞型 和至少 包括 R2 R2 表现型
其他血型试剂
抗人球蛋白血清
❖ 试剂红细胞