玻璃体腔注射诺适得知情同意书
玻璃酸酶注射知情同意书
玻璃酸酶注射知情同意书顾客姓名性别年龄病历号临床诊断注射部位治疗建议和介绍根据《知情告知管理制度》的规定，医师对顾客实施治疗前必须对就诊顾客书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人的同意。
现依法告知如下：医生已告知我因可注射玻璃酸酶给予改善。
在进行注射前，医生已向我就以下事项进行了详尽告知和说明。
医生告知我玻璃酸酶注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如有有特殊的问题请与医生及时沟通。
一、适应症：注射用玻璃酸酶，是一种能水解透明质酸的酶，可用于矫正玻尿酸使用过多或过量影响了美观效果。
二、禁忌症：1、过敏者禁用（过敏体质的顾客需要特别说明），怀孕、哺乳期禁用。
2、注射过肉毒素的部位原则上发48小时内不能注射玻璃酸酶，防止玻璃酸酶促使肉毒素扩散发生毒性反应。
仅在治疗某些特殊疾病又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。
并做好肉毒素中毒抢救准备。
3、恶性肿瘤、自体免疫性疾病或免疫抑制剂治疗期、血友病、服用抗凝血药物期间禁用。
4、玻璃酸酶与玻尿酸使用间隔时间一般为一周，紧急情况间隔72小时，间隔时间和药物吸收情况有关。
如需立即（如：急性玻尿酸头、面部栓塞等）注射，又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。
5、心衰或休克病人禁用。
三、医疗风险：1、注射后可能发生过敏反应或者局部有红肿淤青及不适感。
2、注射后可能会出现玻尿酸部分降解达不到预期效果。
3、注射后发生感染出血等可能。
4、因个体差异及审美观点不尽相同，医学技术发展限制等因素可能会出现预期效果不理想及某些并发症。
四、注意事项：注射后未保障良好的效果，防止感染等情况发生，请必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等其他情况，将自行承担责任。
1、注射后48小时内不要触摸按压，同事避免面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充的均匀分布。
2、注射部位24小时内不使用化妆品，不沾水或污染。
注射72小时之内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药物和化妆品，以及其他刺激性物品。
诺适得建议说明书
药品名称:通用名称：雷珠单抗注射液英文名称：Ranibizumab Injections商品名称：诺适得成份:活性成分：雷珠单抗【处方组成】每ml含10mg雷珠单抗。
本品所含辅料为：α，α-海藻糖二水合物；组氨酸，盐酸组氨酸-水合物；聚山梨醇酯20。
适应症:用于治疗湿性（新生血管性）年龄相关性黄斑变性（AMD）。
用法用量:本品应在有资质的医院和眼科医生中使用。
医院应具备该疾病诊断和治疗所需的相关仪器设备和条件，眼科医生应具备确诊湿性年龄相关性黄斑变性的能力和丰富的玻璃体内注射经验。
本品经玻璃体内注射给药。
推荐剂量为每次...不良反应:在三项Ⅲ期临床试验中共有1315名患者组成了安全性人群。
所有患者接受至少24个月的本品治疗。
440名患者接受了0.5mg的推荐剂量的治疗。
以下严重不良事件与注射操作有关：眼内炎、孔源性视网膜脱离、视网...对本品或本品成份中任何一种辅科过敏者禁用。
活动的或怀疑的眼部或眼周感染的患者。
活动期眼内炎症的患者。
注意事项:玻璃体内注射，包括本品注射，与眼内炎、眼内感染、孔源性视网膜脱离、视网膜撕裂和医源性外伤性白内障有关（参见【不良反应】）。
本品注射时必须采用合格的无菌注射技术。
此外，注射后一周内应监测患者的情况，从而...药物相互作用:目前尚未进行正式的药物相互作用研究。
眼组织的显微镜改变全部与炎症有关，没有显示有任何眼结构的变性过程。
在有些眼的视神经盘中观察到肉芽肿炎性改变。
这些后段的变化在恢复期中减轻，有病例中完全消失。
本品玻璃体内注射后未发现全身毒性体征。
在部分...生产企业:Novartis Pharma Schweiz AG药物分类:其它眼部用药。
医院知情同意书-玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
****医院眼科
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
患者姓名
性已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行
玻璃体腔注射药物手术。
由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。
然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。
医生签名签名日期
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
玻璃体腔内注药规范
○17Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南（2014）在“玻璃体腔注药规范及流程”专场，卫生部北京医院戴虹教授介绍了“Moorfields 眼科医院玻璃体腔注药指南”。
经过长期试验和发展后，玻璃体腔注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗工具。
玻璃体腔注射与其他给药途径相比，可能具有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，起效快，易达到治疗所需浓度，易操作，能够降低全身毒性反应。
目前，玻璃体腔注药用于多种眼科疾病的治疗，如黄斑部脉络膜新生血管（CNV）生成疾病、黄斑水肿、视网膜新生血管性疾病、新生血管性青光眼、感染性眼内炎等。
可采取玻璃体腔注射的药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（雷珠单抗、贝伐单抗）、糖皮质激素（地塞米松）、抗生素（万古霉素、头孢他啶、阿米卡星）、抗病毒药物（更昔洛韦）、抗真菌药物（两性霉素B）等。
玻璃体腔注射的历史玻璃体腔注药从很早就开始了，1911年发表的研究采用玻璃体腔注气治疗视网膜脱落；20世纪40年代发表的研究采用玻璃体腔注入磺胺和青霉素治疗眼内炎；1987年发表的报告玻璃体腔注入更昔洛韦治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的并发症：巨细胞病毒（CMV）感染；1998年福米韦生钠获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，成为第一个用于玻璃体腔注射的药物；2006年，雷珠单抗获批上市，玻璃体腔注射广泛应用于临床。
新的药物发明使许多疾病的治疗方法发生了改变，玻璃体腔注药也从单次、少用的方式演变为现在的多次、常规治疗方式（以抗VEGF治疗黄斑部CNV、黄斑部水肿为代表），这样，玻璃体腔注药引发的相关并发症也受到重视，包括注射操作相关并发症、药物作用相关并发症、眼局部并发症和全身性并发症。
所以，规范和遵守玻璃体腔注药操作流程是减少或避免相关并发症的关键。
其他著名专业机构的相关指南可提供很好的借鉴和参考。
Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南戴虹教授介绍了世界顶级Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南，Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南以2009版英国皇家玻璃体腔注射操作指南为蓝本，即2004版美国玻璃体腔注射操作指南是基础，包括注射前准备、注射操作流程、注射后监测和流程图解。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和(或)视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
xxx医院
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。
玻尿酸注射知情同意书
（5）极少数人注射后可能会出现注射物过多或过少、注射物移动:急慢性过续反向或肉芽肿的情兄:有极罕见的血管栓塞可能，可造成组织坏死其至视力障碍等，一但发生以上情况须立即来院对症治疗处理。
（6）注射后至少6小时内不要碰触注射区域，24小时内注射部位不沾水、不使用化妆品等。3天内变尽量保持注射部位呈静止状态，避免出现大笑、大哭等肌肉频繁运动，否则可能导致注射后出现分布不均匀的情况。
（7）就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)，若有异常，应及时来院就诊。
（8）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后的对比资料。
就医者知情选择:
医生已经详细告知木人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้顾客签名：医师签名：
（2）玻尿酸往射后在体内行效维持时间通常为6个月左右，也会因个体差异缩短或延长维持时间，若想保持更长时间的疗效，需再次注射。
（3）美容注射采用的是填充替代物，有可能出现排异反应。表现为局部肿胀、渗液等，此系就医者个人体质所至，术前医生无法估计，一旦出现上述异常，应及时到院处理，不得延误。
（4）接受注射可能引起局部轻微红肿、瘙痒、硬结、触痛、轻度淤斑等即时反应，通常几天后消失，24小时内配合冷敷能减轻或帮助消退。
玻尿酸注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不一样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）有下列情形者不得接受注射:如精神异常、重症肌无力、免疫系统疾病、严重身心疾病及过高期望值者等:有严重过敏史及多次过敏者：明确已知对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者:明确有凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗；曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位，月经期、妊娠期和哺乳期者、注射部位有感染者。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：手术眼别：手术名称：[ ]视网膜脱离复位术 [ ]玻璃体切除术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后炎症不能控制继续治疗或再次手术（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗（）患者术中术后可能出现全身或眼部意料外的风险对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：年月日第页。
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山西医学科学院山西大医院
玻璃体腔注射诺适得知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
诊断
药物名称及剂量
麻醉方式
玻璃体腔注射诺适得潜在风险和对策：
以下是玻璃体腔注射诺适得可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有列出，如果您有特殊问题请与您的医生讨论：
1.该治疗不是针对病因，可能需要反复治疗。
注药目的为：
1）抑制脉络膜新生血管，提高视力。
2）抑制视网膜新生血管，利于视网膜激光光凝治疗及玻璃体切割手术治疗。
3）促进黄斑水肿吸收，提高视力。
2.注药可能引起术眼感染，眼内炎可能。
3.注药后病情未能控制或黄斑区瘢痕形成，视力不提高。
4.注药后可能引起一过性眼压增高。
5.注药后可能引起白内障，需手术治疗。
6.注药后可引起球结膜下出血，可自行吸收。
7.注药后可能引起眼内出血，如发生爆发性脉络膜出血可至视力丧失，眼球摘除。
8.注药可能引起视网膜脱离，需手术治疗。
9.注药后需按医生要求定期复查，如发现新生成的视网膜或脉络膜新生血管则需重复注射。
10.可能发生心脑血管意外。
11.其他情况：
谈话医生：
年月日
患者知情选择：
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风
险，可能存在的其他治疗方式并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根
治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。
●我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
●我了解PDT的治疗费用昂贵，并决定接受治疗。
●患者/家属意见
患者签名：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系年月日。