肺肿瘤微波消融并发症的处理及预防

支气管胸膜瘘
罕见(<1%)，多表现为较长时间的气胸或液气胸。 主要与病灶邻近胸膜、过度消融、合并慢性阻塞性肺气 肿等因素有关，大多数保守治疗可以恢复，少数表现为 顽固性气胸，处理困难，可行胸膜硬化术、支气管内栓 塞术或外科手术。
呼吸心跳骤停
心肺复苏 抢救 过敏性休克 失血性休克
肺栓塞
热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、D-二聚体 活血化瘀药物的应用 舒血宁、杏丁、乐坦 肝素
肾衰竭
大量坏死物质使肾功衰竭 注意水化、利尿， 注意尿量
呼吸衰竭
针对的人群主要是体质差不能耐受手术治疗的病例， 老年人居多，这些患者常合并有心、肺的基础疾患，肺 功能状况不理想，消融后肺炎、出血、气胸、脓肿等并 发症都会损害呼吸功能。术后１－３月，肺功能下降， 这与胸膜炎症和瘤周肺组织受损范围有关；经过术后初 期的下降，受损的肺功能可以恢复到消融前水平。但是， 在肺功能恢复前，很可能因并发症的出现而诱发呼吸衰
心包填塞
少量心包积液 (<100 ml) 即刻停止消融治疗，密切 观察病情变化，进入急诊抢救状态，做好心包穿刺引流 准备等； 中等量以上心包积液 (>100 ml) 急诊行心包穿刺引 流和相应抢救治疗。 对邻近心脏的肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步 进针，反复扫描。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针， 尽量避免消融针朝向心脏进针。
术前准备
1.病人与家属的沟通，充分的配合，（体位 舒适度）签


署同意书 2.进行详细的病史采集和体格检查，完善相关术前检查， 包括肺功能、心功能、心电图、凝血功能、血细胞计数、 肝肾功能和其它常规检验、增强胸部ＣＴ扫描 3.对病人情况、肿瘤情况、消融目的和风险进行全面评估， 制订消融手术具体方案，对可能出现的并发症制定相应预 案 4.合格的器材、物品准备 5.应用抗凝、抗血小板治疗的患者，在术前７天停用，以 降低出血并发症的发生 6.术前针
术前止痛针 术中止痛针 术后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区 疼痛患者耐心解释疼痛原因，消除顾虑，对疼痛严重， 导致呼吸困难的患者，根据疼痛治疗的“三级阶梯”原 则治疗；必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。
发热、感染
抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺炎、合 并出血 若消融术后 5 d 体温仍然 >38.5 ℃，首先要考虑肺 部感染。监测血常规、 CRP 、 PCT 等指标，根据痰或血 或脓液细菌培养的结果调整抗生素；如果发生肺部或胸 腔脓肿可以置管引流，并冲洗，记录引流量。
脑梗死
文献报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕， 是非常少见、致命的并发症。 发生空气栓塞继发脑梗死的患者。患者在穿刺过程 中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐，头颅 CT 显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为空气 栓塞。 立即给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、 血氧饱和度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给 予甘露醇、激素减轻脑水肿，并转入ICU 治疗。
术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，一般
百度文库
对于肺压缩≤2 cm 少量气胸不需要处理，注意观察， 保守治疗即可。肺压缩>2 cm 的中量以上的气胸，可 行胸膜腔穿刺置管引流，无气体引流出后，复查胸片。 临床上需要注意的是迟发性气胸的发生，一般认为消 融后72 h 后发生的气胸称为迟发性气胸。如患者术后 2~3 d 出现胸闷、气促、甚至呼吸困难的症状，建议 行胸部X 线检查，以排除迟发性气胸。 研究发现靠近胸膜处的病灶，易发生迟发性气胸，如 果忽视迟发性并发症的发生可严重影响患者的预后甚 至危及生命。
术中心电监护
肺微波消融对患者的血压、心率等血液动力学指标 和呼吸功能可能产生影响，所有患者的消融都在心电监 护下进行，电极片避开穿刺部位，监护血压、心率、心 电、血氧饱和度、呼吸节律。术中持续低流量吸氧？保 持输液通道畅通，保证可随时给予静脉药物治疗
基础
CT引导下微波消融术 肺穿刺
常见并发症
气胸 出血
胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生
命体征平稳，积液量不增多的患者穿刺置管引流即可， 对生命体征不平稳的患者应行介入栓塞治疗或外科干 预。
肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。
穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下 缘穿刺，充分消融针道以降低出血的风险。
咳嗽
咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜
温明毅 2018.4.25
相对禁忌症
1.靶病灶紧贴肺动脉一级分支、肺门、主支气管或纵膈，
难以规避重要组织器官的烧伤； 2.肺部转移癌病灶数目双侧＞５个或单侧＞３个； 3.同时存在肺外肿瘤病灶，已经全身化疗但是肿瘤的生长
4.Ｚｕｂｒｏｄ－ＥＣＯＧ－ＷＨＯ生活质量评分（ＺＰ
Ｓ评分）大于等于2分； 5.合并存在活动性的肺部炎症或感染； 6.严重出血倾向（凝血酶原时间国际标准化比率＞１．５ 或血小板计数＜５０Ｘ１０*９/L）； 7.预期生存不足３月。
消融后综合征
消融后综合征是术后常见并发症，约2/3 患者会发生， 表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。 考虑与肿瘤坏死吸收有关。其严重程度及持续时间 取决于治疗时坏死的范围及患者的身体状况，小的病灶 可能不会出现，大部分患者症状持续2~7 d。术后应注 意观察患者体温变化，积极对症支持治疗，嘱患者多饮 水，体温若持续升高，可给予退热、补液等处理。
出血
包括肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。
肺实质出血与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、
病灶位于中下叶、针道消融不充分等因素有关。对于 肺实质出血，应立即予止血治疗，予心电、血压监护， 密切观察生命体征，复查血常规、凝血功能，复查胸 部CT，密切关注病情变化。 对于咯血患者，注意患侧卧位，预防误吸。若出血进 行性增多，内科保守治疗无效，可行介入栓塞治疗或 外科干预。
或胸膜有关。
术前可常规应用可待因片、阿桔片等镇咳药物，必要
时可给予药物雾化吸入，术中出现剧烈咳嗽时应暂停 治疗，加强镇静、镇痛治疗，术后可常规应用止咳、 化痰药物。 术后剧烈咳嗽（肿瘤坏死、活瓣）行CT、气管镜检查
疼痛
在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛( 尤其 是临近胸膜的病变行消融治疗时常常需要止痛治疗)。 肺组织炎症水肿所致，当胸膜或肋间神经受炎症波及时 疼痛更为明显。 多数患者在术中及术后数天内有1~2 级的疼痛，也有人 维持1~2 周，一般无需特别处理，重度者需要对症处理。 原因考虑可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma 等 单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生与病变距离 胸壁在1 cm 以内显著相关。
需要注意的是放疗以后再消融的患者易发生间质性 肺炎，在间质性肺炎的基础上易发生感染，要引起充分 注意，可以雾化吸入药物治疗。
胸膜反应
消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋 的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止；局部麻醉不 充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧， 甚至处于高度紧张状态等均可导致胸膜反应的发生。 术前应加强与患者沟通，避免精神过度紧张。术前镇 静针应用。手术中出现胸膜反应，应静推地塞米松、肌 注654-2 或阿托品，或者彻底麻醉附近胸膜后再行消融。
罕见并发症
心包填塞 脑梗死
咳嗽
疼痛 发热
支气管胸膜瘘
呼吸心跳骤停 肺栓塞
胸膜反应
胸腔积液 消融后综合征
急性肾衰竭
呼吸衰竭 皮肤灼伤
气胸
气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但 不增加患者的死亡率。 气胸的发生与患者年龄大，穿刺路径经过肺大泡、叶 间裂，多个病灶同时消融反复穿刺、肺气肿、病灶距胸 壁距离、病人剧烈咳嗽等因素有关。
胸腔积液
胸腔积液多被认为是胸膜对热损伤的交感反应，胸 膜烧伤所致的无菌性胸膜炎症也是重要机制之一。Ｔａ ｊｉｒｉ等研究了胸膜温度对气胸和胸腔积液的影响， 发现术中胸膜的高温与气胸无关，而与胸腔积液密切相 关，这里探讨的反应性胸腔积液和胸腔内出血不同，后 者也表现为胸腔积液，但不是发生在术后，而大多是发
皮肤灼伤
Ⅰ度灼伤：皮肤发红、疼痛、触痛、有渗出或水肿，
但无水疱。
Ⅱ度灼伤：皮肤水疱，底部呈红色或白色，充满了清
澈、粘稠的液体。
Ⅲ度灼伤：皮肤全层灼伤，表面发白或者黑色、炭化
皮革状。
CT 导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新 的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小、肿瘤局部灭 活彻底等优点。而且肺肿瘤热消融治疗的并发症大多数 是可处理的。对于严重并发症应该做到早发现、早治疗， 以免出现严重的不良后果。掌握好适应证，熟练技术操 作，提高患者预后的关键。