妇科医院诊疗常规(住院部)

妇科疾病诊疗常规

目录

第一章妇科常见疾病

第一节流产

第二节异位妊娠

第三节女性生殖系统炎症

第四节功能失调性子宫出血

第五节闭经

第六节女性生殖系肿瘤

第七节妊娠滋养细胞疾病

第八节子宫内膜异位症

第九节子宫脱垂

第二章计划生育手术

第三章妇科主要手术

第一章妇科常见疾病

第一节流产

【病史采集】

1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。

2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。

【体格检查】

1．全身检查：失血表现。

2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。

【实验室检查】

1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。

2．器械检查：B型超声检查。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别：

1．功能性子宫出血；

2．异位妊娠；

3．葡萄胎；

4．子宫肌瘤。

【治疗原则】

1．先兆流产

（1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交；

（2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。

2．难免流产及不全流产

（1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；

（2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘；

（3）纠正贫血，预防感染。

3．稽留流产

（1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；

（2）运用雌激素增强子宫敏感性；

（3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。

4．习惯性流产

（1）孕前夫妻同查病因；

（2）妊娠期治疗同先兆流产；

（3）有子宫畸形者予手术治疗矫正；

（4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。第二节异位妊娠

【病史采集】

1．停经史：须注意个别病人无停经史；

2．阴道出血；

3．下腹疼痛；

4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；

5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。

【物理检查】

1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；

2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；

（2）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG。

2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。

3．特殊检查

（1）后穹隆穿刺术；

（2）诊断性刮宫；

（3）腹腔镜检查。

【鉴别诊断】

1．早孕；

2．黄体破裂；

3．滤泡破裂；

4．急性盆腔炎；

5．巧克力囊肿破裂；

6．急性出血性输卵管炎。

【治疗原则】

1．保守治疗

（1）消炎；

（2）止血；

（3）杀胚胎药物。

2．手术治疗

（1）手术指征

1）出现内出血、休克；

2）妊娠月份较大；

3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；

4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；

5）不需保留生育功能或要求绝育者。

（2）手术方式

1）剖腹患侧输卵管切除术；

2）腹腔镜下输卵管开窗术。

第三节女性生殖系统炎症

滴虫性阴道炎

【病史采集】

白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。

【体格检查】

阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。

【实验室检查】

取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。

【鉴别诊断】

通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。

【治疗原则】

1．灭滴灵0.2g/次，每日3次，10天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。

2．灭滴虫栓每晚塞阴道1粒，10天为1个疗程。

3．用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，1次/日，20分钟/次。

4．用0.5％～1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg，每晚塞阴道1次，10次为1个疗程。

5．苦参30g，蛇床子30g，黄柏15g，白癣皮30g，水煎后薰洗外阴。

6．第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫，如阴性再巩固1个疗程，经净后连续检查3个月。孕妇以局部治疗为主。

霉菌性阴道炎

【病史采集】

外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。

【体格检查】

外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。

【实验室检查】

1．取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。

2．查尿糖或血糖。

【治疗】

1．2％~4％碳酸氢钠冲洗阴道，7~10天为一疗程。

2．选用制霉菌素5~10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。

3．用3％克霉唑软膏擦外阴。

4．严重者口服制霉菌素50～100万单位，3次/日，7~10天为1个疗程。

5．中药：一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。

6．疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1~2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。

老年性阴道炎

【病史采集】

1．白带增多，白色或血性甚可呈脓性。

2．外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。

【检查】

阴道粘膜薄，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连或狭窄。

【实验室检查】

1．阴道涂片基底细胞居多，清洁度差。

2．取阴道分泌物检查，滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。

【治疗】

1．清洗外阴用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞阴道1枚，10天为1个疗程。

2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1一次。

3．尼尔雌醇（E3醚）2mg每2周服1次或5mg每月服1次。

4．中药：知柏地黄丸4.5g口服，每日2次，10~14天为1个一疗程。

慢性宫颈炎

【病史采集】

1．白带多，呈乳白色粘液样，有时呈淡黄色脓性或血性。

2．腰骶部酸痛及下腹部坠痛。

【妇科检查】

1．宫颈有不同程度的糜烂、肥大，腺体潴留囊肿及息肉等。严重时有接触性出血，临床根据糜烂面的大小分三度：

（1）Ⅰ度（轻度）：糜烂面不超过宫颈面积的1／3；

（2）Ⅱ度（中度）：糜烂面占整个宫颈面积的1／3~2／3；

（3）Ⅲ度（重度）：糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。

2．在诊断宫颈糜烂时还应明确类型

（1）单纯型：糜烂面光滑，仅有单层柱状上皮复盖。

（2）颗粒型：糜烂面呈颗粒突出，柱状上皮增生所致。

（3）乳头状：糜烂面凹凸不平，表面呈乳头状，有间质组织增生。

3．宫颈管炎：炎症局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，常伴结缔组织增生及宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，红肿充血。

【实验室检查】

常规作宫颈刮片防癌检查，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。

【治疗】

轻、中度考虑药物治疗：

1．妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1片，10天为1个疗程。

2．0.5％新霉素棉球贴敷宫颈，或用0.5％氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈，糜烂面上，棉球另一端带线头露于阴道口外约3cm，24小时内自行取出，8~10天为1个疗程。

3．中药治疗

4．电熨、激光、冷冻、微波等治疗，一般在月经净后3~7天进行治疗。

5．以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。

急性盆腔炎

【病史采集】

1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。

2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。

【体格检查】

1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；

2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。

【实验室检查】

1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增

加。

2．血沉。

3．宫腔物培养、药物敏感试验。

4．血培养、药物敏感试验。

【治疗】

1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。

2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。

3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。

4．中医中药治疗。

慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎

【病史采集】

1．曾有急性盆腔炎的病史。

2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。

3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。

4．常有继发不孕史。

【妇科检查】

子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。

【实验室检查】

1．血常规、血沉；

2．必要时取宫腔分泌物培养；

3．有块状物时作超声检查。

【治疗】

1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。

2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等，10次为1个疗程。

3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。

4．药物治疗粘连：

（1）糜蛋白酶：2.5~5mg(im)隔日1次共5~10次

（2）透明质酸酶：1500单位，肌注，隔日1次，共5~10次，每日3次。

（3）菠萝蛋白酶，每日3次，7~10天为1个疗程。

5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块

尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。

6．中医中药治疗。

【预防】

注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。

第四节功能失调性子宫出血

【病史采集】

1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；

2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；

3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。

【体格检查】

1．全身检查结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；

2．妇科检查除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。

【实验室检查】

1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；

2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；

3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。

【诊断】

根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。

无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。

有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。

【鉴别诊断】

必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：

1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；

2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；

3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；

4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；

5．性激素类药物使用不当。

【治疗原则】

1．内科治疗：

（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；

（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。

（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；

（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。

2．手术治疗：

（1）刮宫止血；

（2）子宫内膜切除术；

（3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。

第五节闭经

【病史采集】

1．子宫性闭经

（1）先天性子宫缺陷：从无月经来潮；

（2）子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁；

（3）子宫切除或子宫腔内放射治疗。

2．卵巢性闭经

（1）先天性卵巢发育不全或缺如；

（2）卵巢功能早衰：指40岁前绝经者；

（3）卵巢已切除或组织已破坏；

（4）卵巢功能性肿瘤。

3．垂体性闭经

（1）低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女；

（2）垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征；

（3）垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。

4．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。

【体格检查】

一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。

1．妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。

2．辅助检查

（1）B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影；

（2）子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁；

（3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况；

（4）诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核；

（5）X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。

【实验室检查】

1．卵巢功能测定

（1）基础体温测定；

（2）阴道脱落细胞检查；

（3）宫颈粘液结晶检查；

（4）血甾体激素测定。

2．放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。

3．垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。

【诊断和鉴别诊断】

详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。

【治疗原则】

1．全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。

2．病因治疗：闭经因器质性病变引起，如宫腔粘连者应扩张宫腔，即放节育器，同时给予雌激素防止再粘连，待月经来潮3～4次

方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。

3．性激素治疗

（1）雌一孕激素序贯疗法：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者，应用性激素，出现周期性撤药出血，可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。

（2）雌一孕激素合并治疗：其作用为抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。

4．诱发排卵：下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床状况选用促排卵药。

（1）下丘脑垂体功能失调：常选用CC诱导排卵；

（2）下丘脑功能衰竭：宜选用HMG-HCG方案；

（3）高催乳激素血症并垂体肿瘤：溴隐亭2.5mg qd，配伍应用性激素、促性腺激素，1个月后无效，溴隐亭加量5~7.5mg qd，最大剂量不超过10mg，连续治疗3～6个月。治疗中监测血PRL浓度以决定药量

第六节女性生殖系肿瘤

子宫肌瘤

【病史采集】

1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。

壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。

2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。

3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。

4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。

5．不孕：占30％～40％。

6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。

【体格检查】

1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。

2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。

3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。

【实验室检查】

1．血常规、尿常规、大便常规；

2．血型；

3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。

【诊断和鉴别诊断】

1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。

2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。

【治疗原则】

1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。

2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。

3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。

手术方法：

（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。

（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。

（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。

（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。