低钠血症2012912ppt课件
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低钠血症
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
定义
血清中钠离子浓度低于﹤136mmol/L（135？）， 伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血 症，是临床上最常见（住院病人：15-30%）的电解 质紊乱
诊断及鉴别诊断
体检
化验
<
诊断及鉴别诊断
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
治疗
治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的 慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治 疗应个别化，但总的治疗措施包括： • 去除病因 • 纠正低钠血症
• 依据血钠浓度： – 补水量（ml）＝［血钠正常值（mmol/L)-血钠测得 值（mmol/L)］×体重（kg）×4
• 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量
治疗－补钠
• 缺钠量(mmol)=(正常血钠145－病人所测血钠)×0.6×病人体 重
• 补钠量 (g)=(目标量145－病人所测血钠)×0.6（女0.5）×病 人体重(kg)÷17.1
对症处理 • 治疗合并症
治疗－基本知识
• 17mmoNa+=lg钠盐 • 日需量：
– 水量：2000ml – 氯化钠量：4.5g – 氯化钾量：3～6g – 尿量≥40ml/h
• 高渗盐水滴速＜100～150ml/h • 晶胶比：3～2：1
治疗－补液量计算
• 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： – 丧失1％体重，补液400～500ml
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
辅助诊断
• 三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压降低，血钠降 低
– 低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失 的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高， 提示存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少，尿比重升 高
• 1g氯化钠=17mmolNa ，据此可以算出应补充生理盐水或高 浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重 的50%计算 应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则 会加重低钠血症
• 下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低 钠血症和稀释性低钠血症分别叙述
1.急性低钠血症的治疗
尿溶质减少所致水排泄 减少如极低蛋白血症、
肾衰
肾上腺出血：如脑膜炎 球菌肾上腺出血症或特 发性
过渡运动所致低钠血症 水摄入过多
感染
盐摄入减少
精神性烦渴
肾上腺激素合成霉缺陷 （如CAH）
原发性烦渴
失盐性肾病如肾小管酸 中毒
酮尿（高血糖、酒精）、 糖尿效应
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
– 高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透 压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实验室 检查结果则与之相反
– 血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只 稍低于正常
• 其他辅助检查：根据临床表现行心电图、B超、脑CT等
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
诊断及鉴别诊断
• 细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多 因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正 常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多 引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍 ＞20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低(＜80 mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见 原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗抑郁药)
低钠血症
低钠血症
肾性排钠>排水 肾外性排钠>排水 肾脏水排泄受损 肾脏水排泄受损
利尿剂
胃肠道丢失（呕吐、腹泻、 SIADH(肿瘤、外伤、
梗阻、胰腺炎）
炎症、药物等)
充血性心衰
脑耗盐（CSW）
汗液排泄
糖皮质激素缺乏
肝硬化
盐皮质激素缺乏：
其他：创伤、烧伤等
甲减
肾病综合征
自身免疫性疾病：单独 累及肾上腺或多腺体
• 是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病 人中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。 对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡
• 治疗目标为每小时使血[Na ]升高2mmol/L。可静脉滴注3~5%氯化 钠溶液，滴速为1～2ml/(kg·h)或每小时不超过100-150ml。同时注 射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血[Na ]更快得到恢复。如果出 现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～ 6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测 血清电解质变化
Upadhyay A, et al. Am J Med 2006; 11Fra Baidu bibliotek: S30-5. Adrogué HJ, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9
诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图
病因
低血容量性低钠血症
血容量正常性 高血容量性
诊断及鉴别诊断
• 确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血钠， 若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所 致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症
• 估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素 氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢 失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞ 20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能 减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近 端小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低 者提示有醛固酮过低的情况
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
定义
血清中钠离子浓度低于﹤136mmol/L（135？）， 伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血 症，是临床上最常见（住院病人：15-30%）的电解 质紊乱
诊断及鉴别诊断
体检
化验
<
诊断及鉴别诊断
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
治疗
治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的 慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治 疗应个别化，但总的治疗措施包括： • 去除病因 • 纠正低钠血症
• 依据血钠浓度： – 补水量（ml）＝［血钠正常值（mmol/L)-血钠测得 值（mmol/L)］×体重（kg）×4
• 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量
治疗－补钠
• 缺钠量(mmol)=(正常血钠145－病人所测血钠)×0.6×病人体 重
• 补钠量 (g)=(目标量145－病人所测血钠)×0.6（女0.5）×病 人体重(kg)÷17.1
对症处理 • 治疗合并症
治疗－基本知识
• 17mmoNa+=lg钠盐 • 日需量：
– 水量：2000ml – 氯化钠量：4.5g – 氯化钾量：3～6g – 尿量≥40ml/h
• 高渗盐水滴速＜100～150ml/h • 晶胶比：3～2：1
治疗－补液量计算
• 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： – 丧失1％体重，补液400～500ml
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
辅助诊断
• 三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压降低，血钠降 低
– 低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失 的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高， 提示存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少，尿比重升 高
• 1g氯化钠=17mmolNa ，据此可以算出应补充生理盐水或高 浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重 的50%计算 应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则 会加重低钠血症
• 下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低 钠血症和稀释性低钠血症分别叙述
1.急性低钠血症的治疗
尿溶质减少所致水排泄 减少如极低蛋白血症、
肾衰
肾上腺出血：如脑膜炎 球菌肾上腺出血症或特 发性
过渡运动所致低钠血症 水摄入过多
感染
盐摄入减少
精神性烦渴
肾上腺激素合成霉缺陷 （如CAH）
原发性烦渴
失盐性肾病如肾小管酸 中毒
酮尿（高血糖、酒精）、 糖尿效应
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
– 高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透 压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实验室 检查结果则与之相反
– 血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只 稍低于正常
• 其他辅助检查：根据临床表现行心电图、B超、脑CT等
主要内容
一、定义 二、诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
诊断及鉴别诊断
• 细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多 因心、肝、肾、严重甲减等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正 常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多 引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍 ＞20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低(＜80 mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见 原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗抑郁药)
低钠血症
低钠血症
肾性排钠>排水 肾外性排钠>排水 肾脏水排泄受损 肾脏水排泄受损
利尿剂
胃肠道丢失（呕吐、腹泻、 SIADH(肿瘤、外伤、
梗阻、胰腺炎）
炎症、药物等)
充血性心衰
脑耗盐（CSW）
汗液排泄
糖皮质激素缺乏
肝硬化
盐皮质激素缺乏：
其他：创伤、烧伤等
甲减
肾病综合征
自身免疫性疾病：单独 累及肾上腺或多腺体
• 是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病 人中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。 对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡
• 治疗目标为每小时使血[Na ]升高2mmol/L。可静脉滴注3~5%氯化 钠溶液，滴速为1～2ml/(kg·h)或每小时不超过100-150ml。同时注 射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血[Na ]更快得到恢复。如果出 现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～ 6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测 血清电解质变化
Upadhyay A, et al. Am J Med 2006; 11Fra Baidu bibliotek: S30-5. Adrogué HJ, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9
诊断
1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图
病因
低血容量性低钠血症
血容量正常性 高血容量性
诊断及鉴别诊断
• 确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血钠， 若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所 致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症
• 估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素 氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢 失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞ 20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能 减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近 端小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低 者提示有醛固酮过低的情况