专项维修资金使用申请表(定表)

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辽宁省物业维修基金使用申请表

住宅专项维修资金使用申报审核表附表1物业维修（更新或改造）申请报告葫芦岛市城市管理公共服务中心：由建设的小区项目，坐落于区路(街) 号。

该小区内（共用部位、共用设施设备）出现状况，如不及时进行维修（更新或改造）,将影响业主的正常生活。

该共用部位、共用设施设备的保修期限为年月日至年月日，现已超过保修期，需要申请使用住宅专项维修资金进行维修（更新或改造），特此申请。

业主委员会（或社区居委会）公章：负责人(签字)：年月日附表2住宅专项维修资金使用预算分摊业主确认明细表业主进行书面确认前，请认真阅读维修和更新、改造方案内容并注意以下事项：1、书面确认必须由业主本人签字。

2、维修和更新、改造费用按建筑面积分摊，从下列相关业主个人账户中核减。

3、此表以幢为单位按房间号顺序填列。

4、房屋建筑面积为应分摊工程造价的面积。

5、分摊率=工程造价预算÷房屋建筑面积。

6、分摊金额=房屋建筑面积×分摊率。

第页（共页）填报单位（盖章）：负责人（签字）：制表人（签字）：附表3住宅专项维修资金使用预算分摊业主确认结果汇总表业主委员会（或社区居委会）公章：负责人：成员：附表4业主大会决议小区业主委员会于年月日—日以书面确认形式就是否对已超过保修期的实行维修征询了相关业主的意见。

经统计，本次调查有户，建筑面积平方米应参与确认；赞成户，占应确认户数的 %；赞成房屋的专有面积总和为平方米，占应确认面积的 %；已有专项维修资金列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上且占总人数三分之二以上的业主书面同意使用维修资金实施。

根据此次维修工程预算费用分摊统计，专项维修资金专户可支付费用为元，资金缺口为元，资金缺口由业主委员会向相关业主或责任单位归集。

业主大会作出对的决定。

本决议于年月日—日在小区内予以公示，业主如有异议请于月日前与业主委员会联系。

业主委员会（社区居委会)公章：年月日住宅共用部位共用设施设备维修和更新、改造方案公示证明__ __小区将对已超过保修期的实行维修，其《住宅共用部位共用设施设备维修方案》已于____________年_______月_______日起，采取____________方式进行公示，公示期________天。

专项维修资金使用申请表业主签名表

南通市小区（大厦）动用专项维修资金联系单报修人：姓名房屋楼号：房号：报修内容：维修预算费用：元，该项目已过保修期，需动用专项维修资金。

同意动用专项维修资金进行维修的业主签字：经办单位（章）：年月日说明：1、该维修项目业主意见、所需费用等情况将经业主委员会审核或属地社区居委会见证后在小区主要出入口公示7天。

2、决算资金按受益原则分摊至相关业主房屋名下。

报修人：姓名房屋楼号：房号：报修内容：维修预算费用：元，该项目已过保修期，需动用专项维修资金。

住宅专项维修资金(统筹维修资金)使用申请表模板

申请人为社区居（村）委会：经办人身份证复印件（盖公章）
申请人为辖区物业主管部门：经办人身份证复印件（盖公幸）
2
委托书（如委托他人办理）
3
受委托人为个人：身份证复印件
受委托人为物业企业：物业服务合同复印件（加盖双方公章），营业执照和经办人身份证复印件（皆需盖公章）
4
相应主管部门出具的意见书（涉及电梯、消防、供热的项目）
住宅专项维修资金（统筹维修资金）使用申请表模板
物业小区名称
申请人（盖公章）联系人联系方式源自建筑物坐落竣工时间
维修项目名称
小区工程
房屋或设施设备损坏情况说明
工程预算总额
¥
申请材料要件
序号
材料内容
齐备打Y
1
申请人为业主委员会（物管委员会）：备案书或成立文件复印件（盖公章），经办人身份证复印件（盖公章），《业主大会议事规则》复印件
5
待维修部位的整体和局部电子照片
电梯主管部门审核意见
电梯故障危及人身安全。（公章）
经办人：年月日
消防主管部门审核意见
消防系统功能障碍需要更新、改造。（公章）
经办人：年月日
其他相关主管部门审核意见
（公章）
经办人:年月日

维修基金申请表格模板

市房屋维修资金使用申请表编号：小区名称及座落物业管理单位邮政编码物业公司联系人(固定)业委会联系人(固定)申请事项及额度一. 本次资金使用所涉及的楼栋号：二. 资金用途（请选择）：□1、上下水管道□2、水箱□3、加压水泵□4、天线□5、供电线路□6、煤气线路□7、消防设施□8、电梯□9、路灯□10、沟渠□11、池井□12、非经营性车库□13、文体设施□14、户外墙面□15、门厅□16、楼梯间□17、走廊通道□18、道路□19、绿地□20、共用设施、设备、房屋：□21、承重结构部位：□22、其他三. 物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额元（大写）。

申请单位：（盖章）：年月日市房屋维修资金使用勘察意见书存根字第号勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。

2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈市房屋维修资金使用勘察意见书字第号小区名称勘察人员小区联系人电话勘察时间申报项目□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、勘察意见1、你单位申报维修项目第项已过保修期，属于应急维修□一般维修□围，符合维修资金使用规定，同意按相关规定申报使用物业维修资金。

2、对外勘意见无异议，请于三个月向我部门提交相关资料；如有异议，请于三个工作日将意见反馈至专项维修资金管理办公室，：申报人（签章）：年月日业主委员会（盖章）：年月日主管部门（盖章）：年月日房屋维修资金使用申请书面确认明细表（涉及多幢或单幢）小区名称/栋号：房屋专项维修资金使用计划：目前拟动用维修资金进行更新改造，预计本项目需维修费为元。

专项维修资金使用申请表(定表)

XX市住宅专项维修资金使用申请书申请单位（盖章）：申请日期：附件1专项维修资金使用申请表附件2维修和更新、改造方案一、项目概况项目由开发建设，坐落于街（路、巷）号，结构为，共有幢，户，平方米，年月日竣工。

二、申请使用专项维修资金的原因据业主反映和现场查勘，项目（楼栋号）存在的情况，严重影响业主正常生活，已超过年保修期，需要申请使用专项维修资金进行修缮。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺（一）（二）（三）（四）（五）四、维修和更新、改造费用经查询，本次申请使用专项维修资金的（楼栋号）当前专项维修资金余额元。

维修、更新和改造工程量，工程单位造价元，工程费用总额元，每平方米分摊费用元；涉及业主户数户，其中户业主同意使用专项维修资金；涉及房屋建筑面积平方米，其中应确认业主拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的％；按照受益业主所拥有的商品住宅建筑面积的比例分摊到户。

该方案经专有部分占相关建筑物面积三分之二以上且占相关人数三分之二以上的业主书面同意后，维修和更新、改造工程费用从相关业主个人账户中核减。

五、维修和更新、改造组织方式维修、改造、更新工程由本物业公司（管理单位）组织实施。

工程竣工后，由本物业服务企业（管理单位）组织业主、业主委员会或者居民委员会、施工企业等对工程进行验收，并共同签署《维修和更新、改造工程验收报告》。

本公司承诺，工程质量应当符合国家有关质量保修规定。

拟于年月日起至年月日，以方式对维修和更新、改造方案进行业主书面确认。

业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）（居民委员会盖章）附件3业主大会或者相关业主书面确认证明为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据实际情况，项目拟于年月日至年月日（工期共计日）对已超过保修期的（共用部位、共用设施设备）进行维修和更新、改造。

维修和更新、改造方案已于年月日，经业主书面确认，涉及业主户数户，其中户业主同意使用专项维修资金；涉及房屋建筑面积平方米，其中应确认业主拥有房屋建筑面积平方米，占应确认建筑面积的％。

住宅专项维修资金使用申请表

百度文库- 让每个人平等地提升自我住宅专项维修资金使用申请表申请人地址区路小区＿＿＿号楼单元户申请维修内容维修项目位置名称：相关业主范围：相关业主户数：申请业主代表该部位已过保修期，现申请维修资金进行维修。

业主姓名：联系电话：年月日住宅专项维修资金使用程序告知单序号办理步骤操作细则1提交申请由申请人（申请单位）持①经办人身份证②房产证或申请单位持介绍信等有关证件③公共部位损坏影像材料向市房产中心物业科提出使用申请。

或微信公众号或政府公众号（维修资金报修）提出使用申请。

2 现场勘查由区物业主管部门派工作人员对申请维修项目进行现场勘察，出具现场勘查意见。

现场勘察联系人两个人以上签字淇滨区电话：王小兵山城区电话：闫江云陈志莹开发区电话：王丽娇3确定施工单位由申请人自主选取施工单位。

4 制定方案①申请人委托物业企业或相关单位制定《维修和更新、改造方案》、工程预算书，并在小区醒目位置或相关楼宇出入口进行公示，公示期不少于7日，并现场拍照取证，公示时业主在现场的照片也一并留存。

②由业主填写《维修和更新、改造方案书面确认明细表》、《业主大会或者相关业主书面确认证明》、《维修和更新、改造方案公示证明》，并与施工单位签订施工合同，合同一式四份。

5 业主确认维修资金使用，须征得相关业主双三分之二以上同意，方可使用。

6 办理备案由业主本人或委托物业服务企业或相关单位持下列要件来我中心备案：①区物业主管部门现场勘察意见；②《维修和更新、改造方案》及维修预算； ③《维修和更新、改造方案书面确认明细表》； ④《维修和更新、改造方案公示》和相关照片； ⑤施工合同原件（一式两份）、施工单位营业执照、资质证书复印件（加盖公章）。

7工程验收申请人（申请单位)组织施工单位按合同约定进行施工；并注意收集施工材料。

工程竣工后，组织相关单位进行竣工验收。

申请人、物业企业（或业委会）施工方、监理单位共同验收 8申请资金拨付申请人持工程竣工验收报告、工程决算书到市物业科申请资金拨付。

物业专项维修资金使用申请表

表1物业专项维修资金使用申请表备注：没有业委会和物业企业的由社区居委会提出意见，受益范围为部分业主可由相关业主代表提出意见。

申请人情况物业名称物业座落申请人电话业委会主任电话物业服务企业法人代表电话施工单位法人代表电话所涉房屋测量号维修项目使用年限预算金额受益业主户受益面积㎡预算总金额大写：业主委员会物业服务企业社区居委会意见签章：年月日外勘意见外勘人：年月日复核意见复核人：年月日备案意见负责人：年月日10万元（含）以上维修项目市局备案意见年月日申请使用物业专项维修资金业主签名表说明：1.填写表格和业主签名须使用墨水笔。

2.业委会主任及物业企业法人或社区须证明以上签名情况属实并盖章签字。

3.申请人对业主签名的真实性负责，因弄虚作假造成的纠纷由申请人承担法律责任。

社区居委会（签章）：业委会（签章）：物业服务企业（签章）：维修项目本小区上述共用部位、设施、设备已损坏需进行维修，预算为元，现就是否动用维修资金及维修方案事宜征求相关业主意见。

“业主签名”栏须由业主本人签名。

业主姓名房号面积（㎡）身份证号码业主意见业主签名联系电话（手机）物业专项维修资金使用维修工程预算公示＿＿＿＿＿＿＿业主：为维护业主的合法权益，保障房屋共用部位、共用设施设备的正常使用，根据＿＿＿＿＿＿＿实际情况，拟进行＿＿＿＿＿＿维修。

本次维修使用的范围为＿＿＿＿＿＿＿，涉及＿＿_户业主、总建筑面积______㎡，工程预算＿＿＿元（大写：）。

房屋维修资金使用方案已于＿＿＿年＿月＿日至＿＿＿年＿月＿日征求业主意见，其中＿＿户业主同意使用方案，占列支范围总户数的＿＿％，该部分业主拥有建筑面积＿＿㎡，占列支范围总面积的＿＿％。

按照《住宅专项维修资金管理办法》，达到专有部分占建筑总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意，可以使用本方案。

物业维修资金使用相关表格(A4单页)

附件2：长沙市物业专项维修资金申请使用方案（示范文本）一、工程名称物业区域名称：工程项目名称：工程类型：（维修\更新\改造）二、工程具体项目内容三、维修服务相关单位的名称和选择方式（1）采取招标方式选定参与单位：①工程施工单位：②工程造价咨询单位：（在管理中心审价数据库中选择）③工程监理单位:④工程审计单位：⑤公证单位：（2）其他合法方式：①工程施工单位：②工程造价咨询单位：③工程监理单位:选定参与单位（根据维修不同的项目可填写多个）：四、工程预算金额组成工程承包方式：（按量计价、固定单价）。

工程预算总金额元，组成内容如下：1、施工项目预算金额元,具体如下：(1) （维修\更新\改造项目1）的项目，预算金额为元。

(2) （维修\更新\改造项目2）的项目，预算金额为元。

（3）（维修\更新\改造项目3）的项目，预算金额为元。

2、本次工程列支的其他项目费用：，费用：元。

用于维修工程咨询、审计等所发生的相关费用计入当期维修工程成本。

五、施工期限预计开工时间为年月日；预计竣工时间为年月日；预计工期日。

六、工程验收主体和方式工程竣工后，由（施工合同双方）组织业主代表、（相关单位）参与现场联合验收。

七、维修资金收款账户维修资金使用收款单位名称：该单位的账户信息为：账户名：开户行：账号：八、使用方案的生效和备案办理本次拟订的使用方案，应在物业管理区域内受益范围明显位置进行公示，并经列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上业主且占总人数三分之二以上的业主同意。

九、法律责任本次方案拟定的维修工程项目应当与施工合同内容一致，严禁随意增设维修工程项目、虚设维修内容或弄虚作假等。

挪用维修资金，按照《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定追究责任。

十、业主意见维修资金使用方案将于年月日至年月日，采用以下方式征集相关业主意见：□书面表决；（表决时间为年月日点钟）□“长沙市物业专项维修资金业主投票表决平台”表决（有效期为3个月）；□手机短信回复（有效期为3个月）；□其他合法方式。

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XX市住宅专项维修资金使用申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
附件1专项维修资金使用申请表
附件2
维修和更新、改造方案
一、项目概况
项目由开发建设，坐落于街（路、巷）号，结构为，共有幢，户，
平方米，年月日竣工。

二、申请使用专项维修资金的原因
据业主反映和现场查勘，项目（楼栋号）存在
的情况，严重影响业主正常生活，已超过年保修期，需要申请使用专项维修资金进行修缮。

三、维修和更新、改造内容及施工工艺
（一）
（二）
（三）
（四）
（五）
四、维修和更新、改造费用
经查询，本次申请使用专项维修资金的（楼栋号）当前专项维修资金余额元。

五、维修和更新、改造组织方式
维修、改造、更新工程由本物业公司（管理单位）组织实施。

本公司承诺，工程质量应当符合国家有关质量保修规定。

拟于年月日起至年月日，以方式对维修和更新、改造方案进行业主书面确认。

业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）
年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
（居民委员会盖章）
附件3
业主大会或者相关业主书面确认证明
为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据实际情况，项目拟于年月日至年月日（工期共计日）对已超过保修期的（共用部位、共用设施设备）进行维修和更新、改造。

根据《物权法》和《物业管理条例》规定，已有超过专有部分占相关建筑物面积三分之二以上且占相关人数三分之二以上的业主书面同意使用专项维修资金。

《维修和更新、改造方案书面确认明细表》等申请资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明
附：维修和更新、改造方案书面确认明细表原件
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
（居民委员会盖章）
附件4 维修和更新、改造方案书面确认明细表业主在进行书面确认前，应当认真阅读维修和更新、改造方案内容并注意以下事项：1、书面确认必须由业主本人签字；2、维修和更新、改造费用按建筑面积分摊，
注：1、业主姓名填写以楼号、楼层、房号为序。

2、本页不敷填写，可另附加页。

附件5
维修和更新、改造方案公示证明坐落于的项目，对已超过保修期的
（共用部位、共用设施设备）实施维修和更新、改造，其《维修和更新、改造方案》、《业主大会或者相关业主书面确认证明》已于年月日至年月日止，采取方式进行公示，公示期7 天。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
（居民委员会盖章）
附件6
工程招投标证明
为了保障住宅的正常使用和共用设施设备的安全运转，根据有关规定，项目于年月以招标方式对已超过保修期的（维修和更新、改造工程）进行招标确定施工企业。

该项目投标单位有、
、，其投标的标价分别为
、、。

经对投标单位的企业资信、工程质量、投标标价、施工工期等因素进行评议，最终确定中标单位为，其中标的标价为。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）
年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业管理企业盖章）（居民委员会盖章）
附件7
维修和更新、改造工程验收报告
工程名称：
组织单位（盖章）：
竣工工程验收组成员名单
工程概况
附件8 维修和更新、改造工程费用分摊表
项目维修和更新、改造工程已验收合格，现按照维修和更
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）年月日年月日
（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
附件9
维修和更新、改造工程费用
分摊表公示证明
坐落于的项目《维修和更新、改造工程费用分摊表》已于年月日起，采取方式进行公示，公示期7 天。

以上情况真实，如有虚假，愿承担相应责任。

特此证明
业主委员会主任（签字）单位负责人（签字）
年月日年月日（业主委员会盖章）（物业服务企业盖章）
（居民委员会盖章）。