慢病申请表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
江苏糖尿病慢病申报条件及流程
江苏糖尿病慢病申报条件及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!江苏省针对糖尿病患者的慢性病申报条件和流程，旨在帮助患者更好地管理疾病，享受相应的医保政策。
2022年慢性疾病证的申请流程
2022年慢性疾病证的申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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办理慢性病病人需携带材料
办理慢性病病人需携带材料
1、住院病历复印件。
2、身份证复印件。
3、1寸彩色照片2张。
4、慢病申请表2张，请加盖村队公章。
请准备好以上材料，交回梁才新农合办公室。
查体时间另行通知。
办理慢性病病人需携带材料
1、住院病历复印件。
2、身份证复印件。
3、1寸彩色照片2张。
4、慢病申请表2张，请加盖村队公章。
请准备好以上材料，交回梁才新农合办公室。
查体时间另行通知。
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3、1寸彩色照片2张。
4、慢病申请表2张，请加盖村队公章。
请准备好以上材料，交回梁才新农合办公室。
查体时间另行通知。
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3、1寸彩色照片2张。
4、慢病申请表2张，请加盖村队公章。
请准备好以上材料，交回梁才新农合办公室。
查体时间另行通知。
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1、住院病历复印件。
2、身份证复印件。
3、1寸彩色照片2张。
4、慢病申请表2张，请加盖村队公章。
请准备好以上材料，交回梁才新农合办公室。
查体时间另行通知。
沈阳北部战区总医院特慢病申请流程
沈阳北部战区总医院特慢病申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢病二次报销申请表模板
慢病二次报销申请表模板慢病二次报销申请表模板引言：慢性病是指其发生和持续时间较长，进展缓慢且反复发作的疾病。
由于慢性病的长期治疗以及对药物和医疗设备的需求，许多国家采取了慢性病报销政策，以帮助患者减轻负担。
然而，针对慢病的报销流程并不简单，许多人在填写慢病二次报销申请表时常常感到困惑。
制定一份适用的慢病二次报销申请表模板对于提高申请效率和减少错误非常重要。
第一部分：申请人信息1. 申请人尊称：（填写申请人的全名）2. 性别：（填写申请人的性别，男性或女性）3. 芳龄：（填写申请人的芳龄）4. 唯一识别信息号码：（填写申请人的唯一识别信息号码）5. 通信：（填写申请人的通信方式）6. 家庭住宅区域：（填写申请人的住宅区域址）第二部分：慢病信息1. 慢病名称：（填写慢病的具体名称）2. 诊断日期：（填写慢病的诊断日期）3. 就诊医院：（填写慢病的首次就诊医院名称）4. 主治医生：（填写慢病的主治医生尊称）5. 建档日期：（填写患者建立慢病档案的日期）第三部分：费用报销信息1. 申请类型：（填写申请的具体类型，如住院费用、药品费用等）2. 报销比例：（填写慢病报销政策规定的报销比例）3. 报销金额：（根据实际消费情况填写报销金额）4. 报销时间：（填写申请报销的具体时间段）5. 报销备注：（填写其他需要备注的信息）第四部分：申请人签字和日期1. 申请人签字：（申请人亲笔签名）2. 申请日期：（填写申请表填写日期）个人观点和理解：慢病二次报销申请表模板的设计旨在方便患者提交报销申请，提高申请效率和准确性。
该申请表按照逻辑顺序组织，使申请人能够清晰地填写所需信息。
重要的是，填写申请表时要准确无误地提供个人和慢病相关信息，以便医保部门能够及时审批和报销。
申请表的设计应尽量简洁明了，避免冗余信息，以减少填写错误和误解。
应提供足够的备注空间，以便患者能够补充其他需要说明的信息。
慢病二次报销申请表模板对于患者和医保部门都具有重要意义。
慢性病申请书格式(完整版)
慢性病申请书格式慢性病申请书格式泽州县医疗保险所:我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。
因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。
自服消炎药方可缓解，未规范诊治。
每年秋季复发，症状逐年加重。
曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。
201X年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。
尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。
夜间睡觉不得平卧。
就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。
入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗：1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug次 2次日长期吸入规格160u支单价273.992、阿斯匹林肠溶片0.1次1次日口服规格100mg片x30盒单价16,23、阿托伐他汀片20mg次1次日口服规格20mg片x7盒单价5994、缬沙坦胶囊80mg次 1次日口服规格80mg粒x12盒单价23.75、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg次 1次日口服规格5mg粒x14盒单价43.76、氢氯噻嗪6.25mg次 1次日口服规格25mg片x100瓶单价1.447、螺内酯10mg次1次日口服规格20mg片x100瓶单价13.88、多索茶碱片0.2g次2次日按需口服规格0.2g片x10盒单价16.89、稳心颗粒1袋次3次日口服规格9g袋x9盒单价28.8根据药品价格预算每年需要费用17300元由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。
申请人:王有庆201X年7月15日第二篇：慢性病补助申请书申请书尊敬的领导：我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于201X年x月，xx族，现住xxxxxxxx。
我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。
因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！此致敬礼！申请人：201X年xx月xx日第三篇：慢性病医保申请书申请书医保中心：本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。
门诊高血压、糖尿病慢病申请表
说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。
发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。
4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。
在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。
已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。
(二)明确诊断标准。
1、 高血压的诊断。
依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。
非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。
若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。
既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。
2、 糖尿病的诊断。
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大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表
填表须知：
1、人员类别填写在职或退休。
2、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。
3、表中单位请填定到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
4、须提供的材料包括市级医院副主任工程师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件或与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件、两张近斯一寸免冠照片（并在背面写上申请人姓名）。