急性缺血性脑卒中绿色通道与溶栓2020年7月卒中MDT
急诊绿色通道的优化在急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中的应用价值
孔 令 恩 庄 顺 芝
【摘要 】 目的 探 讨急诊绿色通道的优化在急性缺 血性脑 卒 中（ＡＩＳ）静脉 溶栓治 疗 中的应 用价 值。 方 法 选取 ２０１４年 １月一 ２０ｌ７年 ｌ２月惠州市 第一人 民医院脑 卒 中绿 色通 道收 治 的使 用阿 替普 酶 （ｒｔ— ＰＡ）静脉溶栓 的 ＡＩＳ患者 ６４例 ，其 中将 优化前（２０１４年 １月 一２０１６年 ６月 ）的 ３０例 就诊 患者设 为对照组 ， 流程优 化后 （２０１６年 ７月一 ２０１７年 １２月 ）就诊 的 ３４例 患者设为优 化组 。比较 两组患 者从 急诊 就诊 到做 ＣＴ时间 、就诊到 化验结果 出来时间 、就诊到 神经科会诊 时间 、就诊到 静脉溶栓 时间 （ＤＮＴ）、ｒｔ—ＰＡ治疗前 后 ＮＩＨＳＳ评分 。结果 两组患者从急诊就诊 到做 ＣＴ时间 、就诊到化验结果 出来 时间 、就诊到神经 科会诊 时间及 ＤＮＴ相 比较 ，优化组均短于对照组 ，差异有统计 学意义 （Ｐ＜０．０５）；两组患者 在脑 出血 转化率 、死亡 率 进行 比较 ，两组 间差异无统计 学意义（Ｐ＞０．０５）；优化组患者治疗后 ＮＩＨＳＳ评分低于对 照组 ，差异 有统计 学 意义（Ｐ＜０．０５）。结论 急诊绿色通道流程的优化可 以缩短急性缺血性脑 卒 中 ＤＮＴ，改善溶栓 患者的预 后 。
ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ＮＩＨＳＳ ａｆ ｔｅｒ ｒｔ—ＰＡ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆ ｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｇｒｅｅｎ ｃｈａｎｎｅｌ ｃａｎ ｓｈｏ￣ｅｎ ｔｈｅ
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(4页)
丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3.再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□(3) 说话不清或理解语言困难是□否□(4) 双眼向一侧凝视是□否□(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6) 眩晕伴呕吐是□否□(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8) 意识障碍或抽搐是□否□(9) 房颤是□否□4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄≥18 岁是□否□(2) 卒中症状持续至少30min 是□否□(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□(5) 急性出血素质是□否□(6) 有颅内出血病史是□否□(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9) 近期颅内或脊髓手术是□否□(10) 活动性内出血是□否□(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□)5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否□急诊头颈CTA 是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________ 完成时间：_______________6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU）急诊内科医师签名：______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。
-绿色通道-在急性缺血性卒中溶栓治疗中的应用
“绿色通道”在急性缺血性卒中溶栓治疗中的应用目的观察实施溶栓治疗的“绿色通道”对改善急性缺血性卒中患者院内延误时间及临床疗效的效果。
方法我院于2013年1月建立溶栓治疗的“绿色通道”，并通过溶栓患者到院至rt-PA溶栓治疗时间及临床疗效评价其实施效果。
结果2012年1月～2014年3月，我院神经内科共收治48例溶栓患者，建立溶栓治疗“绿色通道”后，DNT中位数从110.0min缩短至57.5min（P＜0.01），溶栓患者的近期及远期临床疗效均优于建立前（P＜0.05）。
结论建立溶栓治疗的”绿色通道”能够有效缩短DNT，改善溶栓患者的临床疗效，提高溶栓医疗质量。
标签：急性缺血性卒中；溶栓治疗；绿色通道重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）超早期最为有效的治疗方案，且越早治疗，神经功能恢复良好的可能性越大。
美国心脏协会/美国脑卒中学会联合发布的最新AIS的早期管理指南指出，患者到院至rt-PA溶栓治疗时间（door-to-needle time，DNT）应控制在60min内[1]。
我院于2013年1月启动了溶栓治疗的“绿色通道”，旨在缩短我院AIS患者DNT，提高我院的溶栓医疗质量。
1 资料与方法1.1一般资料本研究以我院2012年1月～2014年3月接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者为研究对象，以建立溶栓治疗的“绿色通道”为分界点，分为两组进行比较分析。
采用美国国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）评价溶栓患者的近期疗效，采用改良的Rankin量表评分（mRS）评价溶栓患者的远期疗效。
1.2创建溶栓治疗的“绿色通道” 由神经内科牵头，医务科协调，成立由神经内科、影像科、检验科、药剂科、急诊科等科室共同组成的无缝连接的”绿色通道”，对时间窗内的AIS患者积极开展溶栓治疗。
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(14页)
可编写可改正丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊断路径急诊内科医生工作要求听到分诊台护士预见告怀疑有急性缺血性脑卒中〔溶栓期内〕时，需马上见告急诊护士，做好招待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师〔注：如急诊内科医师在急救病人，在接到预通知时需提早通知急诊二线医师〕2. 急诊内科医师接诊患者〔要求3分钟内〕是□否□时间〔分钟〕__________原由___________再次病情评估〔要求5分钟内〕(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2)一侧面部麻木或吵嘴倾斜是□否□(3)说话不清或理解语言困难是□否□(4)双眼向一侧凝望是□否□(5)一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6)眩晕伴呕吐是□否□(7)既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8)意识阻碍或抽搐是□否□(9)房颤是□否□如患者有上述1项或多项病症，评估能否切合溶栓治疗初筛标准：当选标准(1)年纪≥18岁是□否□(2)卒中病症连续起码30min 是□否□(3)发病时间窗〔＜〕是□否□发病时间：______年______月______日______时______分〔24小时制〕清除标准(1)病症提示蛛网膜下腔出血是□否□(2)近3月内有显然的颅脑外伤或卒中是□否□(3)近3月内有显然的卒中〔mRS≥2分，CT或MRI有显然病灶〕是□否□(4)近7天内有不行压部位的动脉穿刺是□否□(5)急性出血素质是□否□(6)有颅内出血病史是□否□(7)拥有增添出血危险性的浑身恶性肿瘤是□否□(8)颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9)近期颅内或脊髓手术是□否□11(10)活动性内出血是□否□(11)近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者能否切合溶栓治疗初筛标准：(是□否□)如患者切合溶栓治疗初筛标准，快速完美有关检查开通静脉通路医嘱影像学检查申请急诊头颅CT是□否□急诊头颈CTA是□否□申请时间：______________________血化验申请及达故意电图，血化验包含血惯例，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________达成时间：_______________马上打请神内脑血管专科医师会诊，打时需讲明可能需要溶栓患者如为溶栓，联系急诊重症监护室〔EICU〕急诊内科医师署名：______________----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备急救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好病人抵达急诊室后，快速转运至安排好的急诊室急救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师〔注：要求丈量两上肢血压，左边___/___mmHg，右边___/___mmHg〕〔要求3分钟内〕是□否□时间〔分钟〕__________原由___________接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先表记。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理PPT课件
一、静脉溶栓治疗的特殊护理
相关并发症的护理
.
密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。 测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg) 。 严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。
Speech difficulty
Time to call 120
面瘫，口角歪斜
肢体无力
言语不清
迅速求助
.
三、缺血性脑卒中的常见发病机制
血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉
堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死
脂质斑块破裂，血栓形成
.
年龄
男性较女性多
有无房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史，有无家族史
用 药 准 备
.
二、静脉溶栓治疗的流程
.
用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控制、计算滴速）
三、静脉溶栓治疗的用药注意事项
.
04
静脉溶栓治疗的护理
.
生命体征的监测
病情的变化监测
防止损伤及出血
.
目录
01
02
03
04
何为缺血性脑卒中
何为静脉溶栓治疗
静脉溶栓治疗的流程
静脉溶栓治疗的护理
.
01
何为缺血性脑卒中
.
缺血性脑卒中约占脑卒中的60%-80%。最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
卒中中心绿色通道时间节点表
急性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表(发病6小时内的患者填写) 120部分若病人为出血卒中或不符合溶栓、取栓适应症者，不再继续填写以下内容。
符合静脉溶栓、动脉溶栓、取栓者继续填写以下内容。
1.病人抵达神经内科时间年月日时分2.生命体征：BP： / mmhg P 次/分体重 kg 身高 cm 血糖 mmol/L3.病情评估：（1）意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷（2）阳性体征：（3）NIHSS评分 MRS评分蛙田饮水试验分级 .4. 病人或家属签署知情同意书时间年月日时分5.检验科收取血标本时间年月日时分报告时间年月日时分血常规 HB g/L PLT 10*9/L，凝血功能：INR若未进行溶栓需要注明原因（包括禁忌症）：6.对确定溶栓治疗患者立即启动溶栓程序：（1）开始静脉溶栓时间：年月日时分（2）溶栓药物□rtPA □UK 用量(3) 桥接治疗（手术方式：□动脉溶栓□支架取栓□抽栓□球囊成型□支架成型□机械碎栓）手术开始时间年月日时分穿刺成功时间：年月日时分血管开通时间：年月日时分7.静脉溶栓过程中出现的并发症：□牙龈、舌出血□鼻腔出血□皮肤黏膜出血□头疼、呕吐、或加重□意识障碍或加重□舌头、喉头水肿□呼吸心跳骤停□其他8.治疗结束时监控指标：(1) 心率次/分（2）血压 / mmHg （3）血氧饱和度 % （4）呼吸次/分(5)意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷9. 治疗结束时间：年月日时分10简单神经系统体征：11.治疗后NIHSS评分：总结:DNT时间（min）: OTT时间（min）: DPT时间（min）: DRT时间（min）:（DNT:入院-静脉溶栓时间 OTT:发病-开始治疗时间 DPT:入院-穿刺时间 DRT:入院-再灌注时间）溶栓小组人员签字：。
卒中中心绿色通道时间节点表
急性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表(发病6小时内的患者填写) 120部分若病人为出血卒中或不符合溶栓、取栓适应症者，不再继续填写以下内容。
符合静脉溶栓、动脉溶栓、取栓者继续填写以下内容。
1.病人抵达神经内科时间年月日时分2.生命体征：BP： / mmhg P 次/分体重 kg 身高 cm 血糖 mmol/L3.病情评估：（1）意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷（2）阳性体征：（3）NIHSS评分 MRS评分蛙田饮水试验分级 .4. 病人或家属签署知情同意书时间年月日时分5.检验科收取血标本时间年月日时分报告时间年月日时分血常规 HB g/L PLT 10*9/L，凝血功能：INR若未进行溶栓需要注明原因（包括禁忌症）：6.对确定溶栓治疗患者立即启动溶栓程序：（1）开始静脉溶栓时间：年月日时分（2）溶栓药物□rtPA □UK 用量(3) 桥接治疗（手术方式：□动脉溶栓□支架取栓□抽栓□球囊成型□支架成型□机械碎栓）手术开始时间年月日时分穿刺成功时间：年月日时分血管开通时间：年月日时分7.静脉溶栓过程中出现的并发症：□牙龈、舌出血□鼻腔出血□皮肤黏膜出血□头疼、呕吐、或加重□意识障碍或加重□舌头、喉头水肿□呼吸心跳骤停□其他8.治疗结束时监控指标：(1) 心率次/分（2）血压 / mmHg （3）血氧饱和度 % （4）呼吸次/分(5)意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷9. 治疗结束时间：年月日时分10简单神经系统体征：11.治疗后NIHSS评分：总结:DNT时间（min）: OTT时间（min）: DPT时间（min）: DRT时间（min）:（DNT:入院-静脉溶栓时间 OTT:发病-开始治疗时间 DPT:入院-穿刺时间 DRT:入院-再灌注时间）溶栓小组人员签字：。
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径
丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3.再次病情评估（要求5分钟内）(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□(3) 说话不清或理解语言困难是□否□(4) 双眼向一侧凝视是□否□(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□(6) 眩晕伴呕吐是□否□(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□(8) 意识障碍或抽搐是□否□(9) 房颤是□否□4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：入选标准(1) 年龄≥18 岁是□否□(2) 卒中症状持续至少30min是□否□(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）排除标准(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□(5) 急性出血素质是□否□(6) 有颅内出血病史是□否□(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿是□否□(9) 近期颅内或脊髓手术是□否□(10) 活动性内出血是□否□(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病是□否□患者是否符合溶栓治疗初筛标准：( 是□否□)5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否□急诊头颈CTA 是□否□申请时间：______________________(3)血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间：_____________ 完成时间：_______________6. 立即打电话请神内脑血管专科医师会诊，打电话时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，电话联系急诊重症监护室（EICU）急诊内科医师签名：______________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急诊室护士工作要求1.急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机等准备好2.病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师（注：要求测量两上肢血压，左侧___/___mmHg，右侧___/___mmHg）（要求3分钟内）是□否□时间（分钟）__________ 原因___________3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶栓优先标识。
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CASE1
• 患者陶** • 男性，68岁 • 突发言语不清伴右侧肢体无力1小时 • NIHSS评分8分 • 既往高血压病史，吸烟史
胸部CT 14:46
右上肺磨玻璃结节，建议随访；两肺 坠积性改变，少许感染待排；主动脉 及冠脉粥样硬化。
头颅CT 14:46
双侧基底节区、左侧放射冠多发腔梗 灶，脑萎缩。
头颅MR 16:30
双侧丘脑及脑干急性脑梗死，颅内散 在缺血灶、腔灶，脑萎缩；脑动脉 硬化。
检查结果
头颅MR
检查结果
头颅MRA
不可控制的
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA史或家族史
可以控制的
• 高血压 • 吸烟 • 糖尿病 • 心脏病 • 高胆固醇水平 • 过量饮酒 • 肥胖（BMI≥26kg/m2） • 不良生活习惯 • 颈动脉狭窄
急诊识别
神经体征 突发起病
迅速达峰 高危人群
前循环脑卒中
眩晕 复视 意识障碍 共济失调
急性缺血性脑卒中静脉溶栓与 绿色通道
南京同仁医院神经内科 魏宏世
2020年8月1日
目录
1
脑卒中概况
2
脑卒中的静脉溶栓治疗
3
卒中中心绿色通道建设
4
病例分享及流程改进
流行病学
80%为缺血性卒中
脑血管疾病具有多种危险因素
肥胖 高血压
高血脂
缺乏运动 冠心病家族史
动脉粥样硬化
吸烟
高龄
糖尿病
房颤
卒中的危险因素
时间节点
01
发病时间
02
到院时间
03
CT时间
04
入病房时间
05
溶栓时间
09:00
09:56
10:12
10:17
10:32
DNT:36min
脑血管造影
脑血管造影
脑血管造影
NIHSS评分
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
溶栓前 溶栓后 24小时 48小时 出院前
病例介绍 2
• 患者郭*，男性，51岁 • 左侧肢体无力2小时 • NIHSS评分3分 • 既往否认高血压、糖尿病，否认吸烟史
指南推荐
对缺血性脑卒中发病3h内（I级推 荐，A级证据）和3-4.5h（I级推 荐，B级证据）的患者，应按照适应 症、禁忌症和相对禁忌症，严格筛 选患者，尽快给予rt-PA溶栓治疗。
2019
2018
2015
2010
2011
2013
2014
2010：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南
2011：中国缺血性脑血管病血管 内介入治疗指南
入院查体
BP 170/87mmHg 昏睡，言语含糊不清 双眼不睁，瞳孔不等大（左4.0，右3.0mm ） 对光反射消失，双眼球固定 四肢坠落试验阳性，病理征未引出 NIHSS评分 23分
检验结果
1 血常规+CRP 14:40
WBC、RBC、PLT正常范围； CRP 4.3mg/L
2 凝血六项 14:40
嗜睡，轻拍可唤醒，查体基本配 合，中度构音障碍，对答切题，双 侧眼裂减小，瞳孔不等大，左侧 5.0mm，右侧4.0mm，光反消失， 双眼上视、下视活动受限。左侧上 下肢肌力4级，右侧肢体肌力5-级， 肌张力正常，腱反射（++），感觉 对称，病理征未引出。
神志清楚，轻度构音障碍，对答切 题，左侧眼裂减小，瞳孔不等大， 左侧5.0mm，右侧4.0mm，光反消 失，双眼上视、下视活动受限，左 眼内收受限，右眼外展时可见短暂 眼震。四肢肌力5级，感觉对称，病 理征未引出。
后循环脑卒中
缺血性脑卒中治疗
潜在
救治的关键： 挽救缺血半暗带
时间就是大脑
超急 性期
急性 期
亚急 性期
康复 期
4.5h内
首选静脉溶栓治疗
4.5-9h
9h-1w
1w-6m
缺血性脑卒中静脉溶栓时间窗<4.5h
再通治疗成为缺血性脑卒中治疗最有效的方式
静脉溶栓 • 新药探索 • 时间窗延长
血管内治疗 • 时间窗延长 • 取栓方式探索
2013：AHA/ASA成人缺血性卒中早 期处理指南
2014：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南
2015：中国缺血性脑血管病血管 内介入治疗指南
2018：中国急性缺血性脑卒中诊 治指南
2019：中国脑血管病临床管理指 南
……
我国的溶栓率仅2%
院内延误
入急 诊科
急诊分诊
急诊 就诊
绿色通道
收入 病房
专科 治疗
评估准备
确认床位
缴费转运
联系 会诊
等待结果
相关 检查
缩短DNT是关键
从患者到院，给予药物溶栓的目标时间（DNT）应当<60min。
——《中国卒中中心建设指南》2015年
血管再通后处理？
A 提升良好再灌注率
防止再通后闭塞 避免“无复流”现象
B 减少并发症的发生
减少颅内出血 减少再灌注损伤
血管再通后续处理
PT、INR、APTT正常范围； D-二聚体<0.5mg/L
3 急诊生化 14:40
ALT、AST、BUN、Cr正常范围； K+ 3.15mmol/L，GLU 14.1mmol/L
4 BNP+cTNT 14:40
BNP 19pg/ml； cTNT<0.001ng/ml
检查结果
心电图14:40
窦性心律，大致正常心电图。
诊断
• 定位诊断
• 定性诊断
• 意识障碍-上行网状激活系统 • 缺血性脑血管病
• 双侧眼球运动障碍-脑干
• TOAST分型大动脉粥样硬化
• 四肢瘫痪-双侧锥体束 • 瞳孔不等大及光反射消失
-动眼神经副核或者动眼神经
• 综合诊断 • 基底动脉尖综合征
• 高血压病2级很高危 • 2型糖尿病
• 低钾血症
治疗
监护、吸氧、开通静脉通路 静脉溶栓超时间窗 抗血小板聚集、他汀、神经保护、补液、抑酸护胃 丁苯酞注射液
NIHSS评分 23分+MRA提示大血管病变，推荐血管内 治疗
相关时间节点
入院时间：14:33 心电图+静脉采血：14:40 急诊CT：14:46 一般治疗及常规抗血栓治疗 头颅MR：16:30 建议介入治疗
CASE 2
01
发病时间
02
到院时间
03
CT时间
04
入病房时间
05
溶栓时间
18:00
19:10
19:30
19:50
20:01
DNT:51min
DWI
CASE 2
NIHSS评分
4 3 2 1 0
溶栓前 溶栓后 24小时 48小时 出院前
CASE3
• 患者王**，女性，69岁 • 视物模糊2天，意识不清、四肢无力7小时 • 高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制欠佳
等做主的家属
置鞘：19:00
造影（前循环）
造影（后循环）
左侧胚胎型大脑后动脉
病情评估及治疗方案
基底动脉狭窄，左侧大脑后动脉P1段闭塞，左侧后交通向远端代偿 丘脑供血动脉变异，Percheron动脉病变 串联病变-先开通远端 动脉溶栓，椎动脉V1段给予动脉导管内缓慢注射阿替普酶10mg 复查造影，左侧大脑后动脉P1段显影 末次复查左侧椎动脉造影显示椎动脉显影正常 基底动脉狭窄留待后续处理
动脉溶栓后
溶栓前后对比
病程转归
术前 NIHSS评分 23分
术后24小时 NIHSS评分 6分
术后48小时 NIHSS评分 1分
昏睡，疼痛刺激可唤醒，言语含糊 不清，无法对答，双眼不睁，瞳孔 不等大，左侧4.0mm，右侧 3.0mm，光反消失，四肢肌力检查 不配合，疼痛刺激可回缩，肌张力 正常，腱反射（++），感觉检查不 配合，病理征未引出。
总结
• 脑卒中发病率、致残率高，危害大 • 脑卒中早期治疗的关键是血管再通 • 时间就是大脑 • 卒中中心绿色通道患者获益增加 • 静脉溶栓是卒中早期治疗最佳选择 • 再灌注治疗应该个体化 • 注意再通治疗后处理
THANKS！