神经疾病肠内营养支持操作规范的依从性与有效性

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中华护理学会团体标准-成人肠内营养护理

中华护理学会团体标准-成人肠内营养护理
成人肠内营养护理是指应用特定技术将自然进食无法满足人体营养需求时，通过肠黏膜直接进食所需能量、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等营养物质的专业护理过程。

为确保成人肠内营养护理安全、有效地实施，中华护理学会制定了以下团体标准：
1. 病情评估和适应症评估：在进行成人肠内营养护理前，应对患者的病情进行评估，并评估其是否符合肠内营养护理的适应症。

评估内容包括但不限于患者的肠道功能、肝肾功能、营养状态、实施肠内营养护理的禁忌症等。

2. 营养处方制定：根据患者的病情及营养需求，结合肠内营养液成分和途径等因素，制定合理的营养处方。

处方应包括肠内营养液的成分、浓度、剂量、用药途径、用药频次、用药时间和治疗期限等信息。

3. 护理操作规程：成人肠内营养护理需要在专业医务人员的指导下进行，护士要学习并熟练掌握肠内营养液的制备、管理、置换和输注等技能，并制定相应的操作规程。

操作规程应包括但不限于手卫生、药品的存储与使用、肠管的插拔、肠内营养液的配制、输注、监测以及并发症的处理等方面。

4. 应急处置方案：由于成人肠内营养护理中往往涉及肠道取代性功能，因此较为复杂，存在一定风险。

需要制定应急处置方案，包括但不限于呕吐、腹泻、腹痛、胃肠道出血、电解质紊乱、感染和肝功能不全等情况的处理。

5. 安全评估：对肠内营养护理的安全性应进行全面评估，并制定安全方案。

评估内容应包括但不限于护士的技能与经验水平、肠内营养液处方的合理性、药品配制的规范化、肠管插拔的操作技巧、并发症的预防与处理、术后并发症等。

规范化肠内营养与传统肠内营养效果比较

规范化肠内营养与传统肠内营养效果比较目的对神经内科脑卒中患者实施规范化肠内营养与以往传统的肠内营养进行对比性研究。

方法从神经内科2014年1月～12月收治的脑卒中患者中选取106例吞咽困难留置胃管的患者为研究对象，将其分为两个组，分别运用规范与传统两种方式进行肠内营养，比较并发症的发生率。

结果规范化肠内营养的试验组与传统肠内营养的对照组并发症发生率的对比，差异明显，（P＜0.05）。

结论规范化肠内营养的正确实施，不仅减少了患者胃肠道并发症的发生，同时还提高患者生存质量。

标签：规范化；传统；肠内营养；效果神经科卒中患者由于多数存在意识障碍、吞咽困难、肢体不利等問题影响患者进食，同时受到应激反应使机体处于高分解代谢状态[1]，不可避免的存在营养不良的风险，早期给予肠内营养支持，将规范化肠内营养流程运用到患者身上，即减少患者消化系统症状，又能降低患者并发症的发生。

1资料与方法1.1一般资料将我科2014 年1 月～12 月收治的106 例脑卒中患者为研究对象，纳入标准：①符合脑卒中临床诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，②患病在14 d以内；③经洼田氏饮水试验，吞咽功能评估≥3 级或（和）存在意识障碍的患者；④剔除合并严重心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病、肿瘤以及严重营养不良的患者。

将其随机分对照组和试验组，对照组50例其中男34例，女16例，试验组56例，其中男性37例，女性19例，对两组患者年性别等一般资料进行比较，对比无显著差异，P>0.05具有可比性。

1.2方法1.2.1培训方法将院内肠内营养专家、神经科重症营养医师、护士长组成培训小组，经过共同学习相关文献并结合本科临床情况，制定出安全的肠内营养流程，对科室护理人员进行整体规范的强化培训，经护士长考核合格后对患者实施肠内营养。

1.2.2规范化流程规范化肠内营养的流程：①置管前的评估：应用洼田饮水试验≥3 级对患者放置胃管，②胃管的选择：选用德尔14号硅胶胃管，③置管长度：患者前额发际至剑突距离45～55 cm，延长置管长度5～7 cm[2]，④胃管固定方法：应用康惠尔透明贴固定，⑤营养的开始时间：入院当日给予营养支持，⑥患者体位：床头抬高30°～45°，半卧位禁忌除外，必要时可抬高至60°，⑦喂养方式：间断喂养，⑧饮料温度：与体温接近为宜，⑨喂养间断时间：超过4 h，⑩营养输注的停止标准：洼田饮水试验≤2级。

早期肠内营养支持在危重症性神经疾病患者中的应用

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维普资讯
天津医药２００８年７月第３６卷第７期
５５ｌ
早期肠内营养支持在危重症性神经疾病患者中的应用
薛蓉张艳秋吴伟赵伟程焱

神经重症患者肠内喂养护理专家共识

神经重症患者肠内喂养护理专家共识神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。

中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。

一、肠内喂养护理评估1.意识障碍严重程度的评估。

神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。

因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。

2.营养风险筛查。

推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。

3.营养状态评估。

体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。

4.吞咽功能评估。

对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。

洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。

5.急性胃肠损伤。

早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。

推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。

当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。

肠内营养使用应遵循的原则

肠内营养使用应遵循的原则
肠内营养的使用应遵循以下原则：
1. 适应症：肠内营养主要用于那些不能通过口服摄取足够营养的患者，如手术后、胃肠道疾病、重症监护等。

在确定使用肠内营养前，应明确患者的适应症。

2. 个体化：肠内营养的方案应根据患者的具体情况进行个体化调整，包括患者的年龄、性别、体重、病情、代谢状况等因素。

3. 营养评估：在开始使用肠内营养前，应进行全面的营养评估，包括患者的体重、身高、基础代谢率等指标。

4. 安全性：在实施肠内营养时，应确保患者的安全。

避免因营养液的温度、流速或浓度不当而引起的不良反应。

同时，定期监测患者的血糖、电解质等指标，以确保患者的生理状态稳定。

5. 渐进性：肠内营养时应遵循渐进性原则，从低浓度、低流速开始，逐渐增加营养液的浓度和流速，以适应患者的肠道功能。

6. 预防感染：在使用肠内营养时，应预防感染的发生。

定期对管道进行清洁和消毒，避免因营养液的污染而引发感染。

7. 患者教育：对患者进行肠内营养的教育和指导，包括正确的使用方法、注意事项等，以帮助患者更好地接受肠内营养。

8. 监测与调整：在使用肠内营养过程中，应定期监测患者的营养状态、肠道功能等指标，根据监测结果及时调整肠内营养的方案。

9. 避免过度喂养：在使用肠内营养时，应根据患者的实际需要量进行喂养，避免过度喂养导致的不良反应。

10. 与医护人员密切合作：在使用肠内营养时，应与医护人员密切合作，遵循医嘱进行操作，确保肠内营养的安全和有效性。

《神经重症患者肠内营养护理专家共识》解读PPT课件

肠内营养实施原则与策略
实施原则
肠内营养的实施应遵循个体化、循序渐进、安全有效的原则。根据患者的具体情况制定营养计划，逐步增加营养摄入量，确保营养支持的安全性和有效性。
实施策略
在实施肠内营养时，应选择合适的营养制剂和输注方式。营养制剂应根据患者的营养需求和胃肠道功能进行选择，输注方式则应根据患者的具体情况和营养支持的目标进行确定。同时，应加强肠内营养的监测和管理，及时发现并处理并发症，确保营养支持的顺利进行。
入不足，营养不良发生率高。
神经重症患者的代谢特点与普通患者不同，对营养的需求更加特
殊和严格。
神经重症患者的营养状况直接影响其免疫功能、康复速度和生存
质量。
肠内营养在神经重症治疗中重要性
肠内营养是神经重症患者营养支持的首选方式，能够提供更符合生理需求的营养。
肠内营养有助于维护肠道屏障功能，减少肠道细菌移位和感染风险。
营养支持方案将更加精准化
未来随着基因组学、代谢组学等技术的发展，营养支持方案将更加精准化，能够根据不同患者的基因型、代谢型等制定个体化的营养支持方案。
营养风险筛查与评估将更加全面化
未来营养风险筛查与评估将不仅仅局限于医院内部，还将与社区、家庭等相结合，形成全方位的营养风险筛查与评估体系。同时，利用大数据技术对筛查与评估结果进行深入分析，为制定更加科学有效的营养支持方案提供有力支持。
等症状。
体重变化
定期测量患者的体重，记录体重的变化趋势。
胃肠道症状
观察患者有无腹泻、便秘、腹胀等胃肠道症状，记录大便的次数、性
状和颜色等。
皮肤和粘膜情况
观察患者的皮肤和粘膜有无干燥、脱屑、黄疸
等异常表现。
05 跨学科合作与沟通机制建立

2019神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读

2019神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第二版）解读营养不足在神经系统疾病患者中普遍存在。

脑卒中患者，在入院时约9.3％-19.2%已经存在营养不足；神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸或吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足；27%-30%的颅脑外伤患者入院时伴有吞咽障碍；部分神经系统疾病患者可伴有长期吞咽障碍，导致营养不足；而神经系统疾病伴认知障碍，常因食欲减退、经口进食困难、活动量增加而普遍存在营养摄入不足和能量消耗增加的问题，如痴呆患者晚期进食障碍比例高达85.8%。

营养不足又可使原发疾病加重，系统并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加，病死率增高；从而影响患者结局。

2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会根据最新研究结果，推出第二版（2019）《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》，相对于2011年神经营养共识，新增、更新、修正部分推荐意见和证据01明确指出神经系统疾病患者需要营养支持，且需尽早进行营养评估和营养支持1；相对于2011版共识，新增尽早进行营养评估1-3。

02神经系统疾病患者需要营养风险筛查。

相对于2011版共识，新增吞咽障碍评估和胃肠功能评估1-3。

新增吞咽障碍筛查是因为神经性吞咽障碍在患者中普遍存在（发生患者比例8.1％- 81％），而神经性吞咽障碍是导致营养摄入不足的首要原因，筛查神经性吞咽障碍患者，予以合理的管饲喂养，可保证营养供给。

目前临床上最为常用的吞咽障碍测试工具为饮水吞咽试验。

欧洲重症协会胃肠障碍工作组于2013 年提出急性胃肠损伤概念，并推出急性胃肠损伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）评估标准，AGI 分级越高，病情越重，死亡率越高 ( HR＝1.65，95％CI: 1.28 - 2.12；P＝0.008）1。

03明确能量与基本底物供给需要计算。

相对于2011版共识，新增：①对重症脑炎患者，采用间接测热法测量能量需求；②关于营养支持小组的建议。

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筛查（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ
ｒｉｓｋ
中患者［１。。卒中早期伴发吞咽困难和意识障碍导致经口摄食困难，或伴发急性应激性代谢功能紊乱是引起营养代谢障碍的主要原因¨。。。一旦营养不良发生则导致不良预后（包括病死率）增加、并发症增加、住院时间延长和住院费用增加。２１４Ｉ。为了改变这一现状，２００９年中国第１个基于循证医学证据的《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》（简称《操作规范》）发表卜…，旨在通过《操作规范》减少营养代谢障碍导致的并发症和不良预后。但接下来的问题是《操作规范》能否正确贯彻执行和容易操
作实施。虽然已有关于营养支持指南规范。７母Ｊ的临
ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ＮＲＳ）、能量供给目标、
营养途径选择、营养开始时问、营养配方选择、营养输注管道选择、营养输注方式、营养支持监测、营养支持调整和营养支持停止评估。１名课题组人员（神经科医师）对《操作规范》执行结果进行判定（正确或不正确），不参与结局判定；另２名课题组人员（神经科医师）对结局进行追踪，不参与《操作规范》实施与执行结果判定¨…。２．观察指标：记录患者基线特征，包括年龄、性别、卒中类型、卒中部位、糖尿病或高血糖、高或低胆固醇、高或低甘油三酯、低血清前白蛋白、低白蛋白或低血红蛋白、体质量（实际测量）、体质量指数
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔｉｎ
ａｃｕｔｅ
ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｓｔｒｏｍａ．．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１２．１２．００３
作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经内科通信作者：宿英英，Ｅｍａｉｌ：ｔａｎｇｓｕｙｉｎｇｙｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｎ
支持操作规范共识》，评估医护人员的依从性及对预后的作用。方法本研究为前瞻性对照研究，收
集急性卒中伴吞咽障碍患者２００例，根据人院时间先后分为试验组（医护人员经过培训）和对照组（医护人员未经培训），每组各１００例，比较医护人员经《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》
强化培训前、后患者肠内营养支持的操作过程和预后。结果试验组比对照组患者的正确执行率明显提高的项目有营养风险筛查（９２．０％，６４．０％；ｘ２＝２２．８４０）、营养配方选择（８０．０％，４８．０％；ｘ２＝２２．２２０）、营养输注方式（９０．０％，１８．０％；ｘ２＝１．０４０）和部分营养输注调整（腹胀发生／调整：２１／１０，６／４；×２＝９．６３４，便秘发生／调整：４１／４０，５７／５３；ｘ２＝５．１２２）４项（均Ｐ＜０．０５），试验组与对照组比较，病死率、不良预后、神经内科重症监护病房停留天数和住院天数差异均无统计学意义，但对照组医院获
ａｕｔｈｏｒ：ＳＵ｝ｑｎｇ—ｙｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｔａｎｇｓｕｙｉｎｇｙｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍＯｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｎｄｅｖａｌｕａｔｅｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｗｉｔｈｄｙｓｐｈａｇｉａ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｉｓｓｔｕｄｙｉｓａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｓｕｐｐｏｒｔｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ２００ａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｙｓｐｈａｇｉａａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｔｈｅｍｉｎｔｏｔｅｓｔｇｒｏｕｐｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓｔｕｄｙ．Ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ（ｔｒａｉｎｅｄｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｓ）ａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（ｕｎｔｒａｉｎｅｄｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｓ）ｅｑｕａｌｌｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｉｍｅｏｒｄｅｒ．
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ｍａｓｓ
床实效研究证实：按照指南规范可使喂养时间延长，医院感染并发症降低，住院时间缩短，但实际应用的依从性仍不够强。我们假设经过《操作规范》强化培训，不仅能够提高正确执行率，保证肠内营养顺利实施，还可以在《操作规范》向临床转化的过程中得
到改进和完善，最终达到预后改善的目的。资料和方法
ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
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－８４３
．营养管理．
神经疾病肠内营养支持操作规范的依从性与有效性
宿英英刘芳高岱俭马联胜冯焕焕王琳张运周王玲
郭秀海常红徐敏范丽梅张倩
【摘要】目的对急性卒中伴吞咽困难患者实施基于循证医学证据的《神经系统疾病肠内营养
ＷＡＮＧＬｉｎ，ＺＨＡＮＧＹｕｎ—ｚｈｏｕ，ＷＡＮＧＬｉｎｇ，ＬＩＵｍｅｉ，ＺＨＡＮＧＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ
Ｆａｎｇ，ＧＵＯＸｉｕ—ｈａｉ，ＣＨＡＮＧＨｏｎｇ，ＸＵＭｉｎ，ＦＡＮＬｉ— ｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＸｕａｎｗｕＨｏｓｐｉｔａｌＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５３，
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堂堡益丝登苤：蔓垫！！生！！±ｊ笙箜鳖笙！！麴坠ｉ！』盟业型！！！！！：！婴堕！！Ｑ！！：！！！！ｉ：№：！！
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｔｒｏｋｅ；Ｄｙｓｐｈａｇｉａ；Ｅｎｔｅｒａｌ
ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ；Ｏｕｔｃｏｍｅｓ
神经疾病患者人院时存在营养不良者约
４．２％，但营养风险率高达３６．６％，其中大多数为卒
月至２００８年８月对人组的１００例患者（对照组）实施肠内营养支持，医护人员知晓《操作规范》内容，但未进行强化培训。２００８年９月至２００９年１２月对入组的１００例患者（试验组）实施肠内营养支持，医护人员接受《操作规范》强化培训（每周１次，连续５次）。《操作规范》的主要内容包括１０项：营养风险
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
Ｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆ１００ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｒｖｅｙｅｄｕｓｉｎｇａｃｈｅｃｋｌｉｓｔｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆ１０ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｂｏｕｔｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔ．Ｂｅｆｏｒｅｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｔｈｅｓｔａｆｆｓｗｅｒｅｅｎｆｏｒｃｅｄｔｒａｉｎｉｎｇ，ａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｒｅｇｕｌａｒｌｙ．Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅｓｗｉｔｈｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｂｙｄｏｃｔｏｒｓａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ
ｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、吞咽功能评分（洼田饮水试
ａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈ
验）、ＧＣＳ、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ
（Ａｃｕｔｅ
ＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙＥｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＡＰＡＣＨＥ
一、研究对象２００７年６月至２００９年１２月首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房（Ｎ—ＩＣＵ）和普通病房的
１．人组标准：年龄≥１８岁；符合卒中临床诊断，并经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证实（新责任病灶）；经口摄人困难，并经洼田饮水试验（评分ｔ＞３级）确认；意识障碍，并经格拉斯哥昏迷评分（ＧｌａｓｇｏｗＧＣＳ；≤１２分）确认。
度、节律严重紊乱，ＰａＯ，＜６０
０．１３３ＣｏｍａＳｃｏｒｅ，
Ｓｃｏｒｅ，ＣＰＩＳ）、住Ｎ—ＩＣＵ时间和住院时间。３．统计学方法：采用ＳＰＳＳ１１．５软件进行统计学处理。计量资料采用两独立样本均数比较的ｔ检验。计数资料采用两样本率比较的ｘ２检验。多因素分析采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。３个月生存分析采用卡普兰一迈耶生存曲线（Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒｃｕｒｖｅｓ），并行时序检验。Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。
ｗｅｒｅ
ｎｕｒｓｅｓ
ｗｅｒｅ
ａｓｓｅｓｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．ｔｈｅｇｒｏｕｐ
ｏｎ
ｃｏｒｒｅｃｔ