病历质量管理小组
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
病案质量管理组职责
病案质量管理组职责
病案质量管理组的职责包括以下几个方面：
1. 设立病案质量管理制度：制定病案质量管理的政策、标准和流程，明确各级人员的责任和义务。
2. 开展病案质量评审：组织定期或不定期地对病案进行质量评审，检查病案中的记录是否完整准确，是否符合相关规定和要求。
3. 进行病案的质量分析：对病案中出现的问题进行分析，找出问题的原因和改进的措施，提高病案质量。
4. 推广病案质量管理知识：组织培训和教育，提高医务人员对病案质量管理的认识和能力，增强他们的责任心和专业能力。
5. 制定病案质量管理报告：定期向上级主管部门报告病案质量管理工作的情况和进展，推动病案质量管理工作的落实。
6. 参与病案质量审查和评估：参与病案质量审查和评估工作，向上级主管部门提供相关的数据和报告，为医院和卫生部门的决策提供参考。
7. 开展病案质量的监督与检查：定期对各科室和医务人员进行病案质量的监督与检查，发现问题及时予以解决。
总而言之，病案质量管理组的职责是确保病案质量的监督、评估和改进，提高医疗质量和安全，保障患者权益。
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病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。
为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。
二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。
2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。
3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。
三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。
2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。
3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。
（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。
（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。
（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。
四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。
2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。
病历质量管理方案
病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量、医疗安全管理的重要依据。
为了进一步提高病历质量，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。
一、目标通过加强病历质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，减少病历缺陷和医疗纠纷，提升医疗服务质量和患者满意度。
二、适用范围本方案适用于我院所有临床科室的病历管理。
三、管理原则1、真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和医疗过程，不得虚构、篡改。
2、规范性原则：病历书写应符合国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》和医院的相关规定。
3、及时性原则：病历记录应在规定的时间内完成，确保信息的时效性。
4、完整性原则：病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录等方面，不得遗漏重要信息。
四、管理组织与职责1、成立病历质量管理小组由医疗副院长担任组长，医务科主任、护理部主任、各临床科室主任为成员。
负责制定病历质量管理方案和相关制度，监督病历质量，组织病历质量评估和反馈。
2、医务科职责（1）制定和修订病历书写规范和质量标准，并组织培训和考核。
（2）定期对病历进行抽查和评审，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改效果。
（3）协调处理病历质量相关的纠纷和投诉。
3、临床科室职责（1）科室主任是本科室病历质量管理的第一责任人，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期开展病历自查和互评。
（3）对本科室病历质量存在的问题进行分析和整改，不断提高病历质量。
4、医务人员职责（1）严格按照病历书写规范和质量标准书写病历，确保病历的真实性、规范性、及时性和完整性。
（2）对自己书写的病历进行自查，发现问题及时修改。
（3）积极参加病历质量培训和学习，不断提高病历书写水平。
五、病历质量控制流程1、病历书写医务人员在医疗活动中应及时、规范地书写病历，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。
病历质控人员管理制度
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，确保病历资料的准确、完整、规范，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内从事病历质控工作的所有人员。
三、组织架构1. 设立医院病历质控管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质控工作的组织、协调、指导和监督。
2. 各科室设立病历质控小组，由科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质控工作。
四、人员职责1. 病历质控人员应具备以下条件：（1）热爱病历质控工作，具有高度的责任心和敬业精神；（2）具备扎实的医学知识和临床实践经验；（3）熟悉病历书写规范和病历质控标准；（4）具备良好的沟通能力和团队协作精神。
2. 病历质控人员职责：（1）负责本科室病历的日常质控工作，包括病历书写、归档、存储、管理等；（2）对病历书写不规范、质量不合格的病例进行整改；（3）对重大病历质量问题进行跟踪调查，并提出整改措施；（4）定期参加病历质控培训，提高自身业务水平；（5）向上级部门汇报本科室病历质控工作情况。
五、工作流程1. 病历质控人员对病历进行初步审查，发现问题及时反馈给相关科室；2. 科室对病历问题进行整改，病历质控人员对整改后的病历进行复查；3. 病历质控人员对本科室病历质量进行评估，并提出改进意见；4. 病历质控管理委员会对全院病历质量进行定期检查，发现问题及时通报并督促整改。
六、考核与奖惩1. 病历质控人员的工作绩效纳入年度考核，考核内容包括病历质量、工作态度、业务水平等；2. 对在病历质控工作中表现突出的个人给予表彰和奖励；3. 对工作不认真、不负责，导致病历质量问题的个人进行通报批评，并追究相关责任。
七、附则1. 本制度由医院病历质控管理委员会负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。
医院病历质量管理小组活动记录本.
1、目的根据卫生部、国家中医药管理局卫医发{2002}93号文《关于印发〈医疗机构病历管理〉通知》，为进一步规范我院病历管理工作，加强医院病历质量提高，特成立科室病历质量管理小组。
2、组织机构组长：副组长：成员：三、职责1、质控全科室医疗文书的质量，组织全科室医疗文书的评比。
2、每月一次不定期对全科室在架病历进行抽查，其中手术病历、病重病危病历及死亡病历为重点。
3、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。
4、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
四、科室病历查阅管理1、凡到病房查询住院患者病情时，查询人需出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，患者主管医师方能接待。
2、公安、司法机关因司法需要到病房调查患者病情时，须经医务科同意，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，患者主管医师方能接待。
3、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。
4、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员外，其他机构和个人不得查询患者的病历及有关资料。
5、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。
科室必须配合提供所需病历。
6、本院工作人员因工作调离、外出进修等离院时，必须办妥病历交接手续，有关部门应根据病案室或科主任认可签字后，再办理相关离院手续。
7、如病历查阅者私自将病历借出院外或作它用，一律按照医院有关条款处理当事人，如造成不良后果，除取消查阅资格外，并将承担法律责任。
汉旺人民医院科室病历质量管理小组活动记录本科二○一一年七月一日。
病历质量管理小组工作计划
一、前言病历作为医疗机构的重要档案资料，是医务人员诊疗活动的重要记录，对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为加强病历质量管理，提高病历书写质量，确保病历的完整性、准确性和及时性，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高病历书写质量，确保病历的完整性、准确性和及时性；2. 建立健全病历质量控制体系，完善病历质量控制制度；3. 提高医务人员病历书写意识，强化病历质量责任；4. 加强病历质控小组自身建设，提高质控水平。
三、工作内容1. 组织培训（1）定期组织医务人员进行病历书写规范、病历质量控制等方面的培训，提高医务人员病历书写水平；（2）邀请专家进行专题讲座，对病历书写中的难点、热点问题进行讲解，提高病历书写质量。
2. 质量检查（1）每月对病历进行抽查，检查病历的完整性、准确性和及时性；（2）对存在的问题进行梳理、分析，提出整改措施；（3）对整改情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
3. 信息化管理（1）利用医院信息系统，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写不规范问题；（2）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化评估。
4. 责任追究（1）对病历书写不规范、质量低下等问题，严肃追究相关人员的责任；（2）对病历书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励。
5. 加强沟通与协作（1）加强与医务、护理、行政等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理；（2）加强与上级卫生行政部门的联系，及时了解和掌握病历质量管理政策、法规。
四、工作措施1. 成立病历质量管理小组，由科主任、护士长、主治医师、住院医师、护士等组成，负责病历质量管理工作；2. 明确病历质量管理小组成员职责，确保各项工作落实到位；3. 定期召开病历质量管理会议，分析病历质量现状，研究解决病历质量问题的措施；4. 加强病历质量管理宣传，提高医务人员对病历质量的认识和重视程度。
五、预期效果通过实施本工作计划，力争使病历书写质量得到明显提高，病历的完整性、准确性和及时性得到保障，为提高医疗质量和医疗安全奠定坚实基础。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
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病历质量管理小组
一、病历质量管理小组组成成员:
组长：副组长：成员：护士质控1人
二、病历质量管理小组工作职责：
1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。
2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。
3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。
并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。
3、严格执行三级医师负责制。
上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。
4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。
5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。
严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。
三、病历质量管理小组兼职医师职责：
1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。
2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。
3、严格执行严格执行三级医师负责制。
上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。
4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。
5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。
6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。
7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。
8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。
四、病历质量管理小组兼职护士职责：
1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督促全科护士严格执行国家及我院有关护理文书书写基本要求与管理的各项规章制度。
2、负责组织对科室轮转、实习护士进行有关护理文书知识的培训。
定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高护理人员的护理文书书写水平，加强科室护理质量管理。
3、每天对当天运行病历进行查询，每周组织运行病历的环节质量检查，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
4、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
若有需要修改的病历，及时通知护士长及主管护师士，在规定的时间内完成及时反馈信息，更改错误病案质量检查，并详细登记检查情况，做好资料收集。
5、定期召开科室护理病历质量通报会，对科室护理文书完成情况存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进护理质量的提高。
6、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。