第八章电子病历

XML（eXtensible Makeup Language, 可延伸标示 语言）为EPR信息系统提供了良好交换载体，但XML仅 是描述信息的元语言，要使交换的内容为对方所“理 解”和处理，还必须有交换双方约定一致的描述结构， 即DTD（Document Type Definition,文件类型定 义）。
2.电子病历的类型和内容


我国现行的病历，主要分为“西医”病历 和中医病历二大类型，每一大类又分为门 （急）诊病历和住院病历二亚类。 根据国家卫生部及各省、直辖市卫生行政 部门规定，各有其固定的规范和必具内容。
美国电子病历学会关于EPR（CPR）定义

关于EPR（CPR）定义，美国电子病历学会 （Computer-based Patient Record Institute，CPRI）于1997年进行了修订，并 在Richard S .Dick论文“电子病历：健康保 健的一项基本技术”中作了明确阐述：电子病 历的内容包含了纸质病历的所有信息，但它决 不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体， 而是将纸质病历中文字的、图表的信息变为计 算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存 储、处理、查询。
中国现代病历


中国现代病历的建立起始于20世纪初，它 不同于传统的中医病案，而是引进和借鉴 了国外的“西医病历”，结合中国实际， 逐步发展成熟。 1909年美国在湖南省郴县开设的惠爱医院， 设臵了大型记录本，由医生对病人的问诊 做简单记录。


1914年北京协和医院开始建立了比较简单 的个人病历，内容主要为体温记录和一般 医疗措施记录。 1916年协和医院增加了医嘱记录，形成中 国现代病历的雏形。
2 电子病历分类





静态信息：纸质病历的全部信息。 动态信息：疾病发展过程中产生。 门急症电子病历 住院电子病历 个人电子病历 社区电子病历 远程医疗电子病历
1）门（急）诊病历



门（急）诊病历是指患者在门诊或急诊就 诊时形成的病历，主要包含以下几部分 首先是病历首页或封面，含有患者的一般 信息：姓名、性别、年龄、住址、工作单 位、药物过敏史等。 门诊病历要求简明扼要、重点突出。急诊 病历则特别注重时间表述（要求记录到分 钟）、抢救过程及后果。
2 中国病历演变简史

中国作为一个历史悠久的文明古国,具有中 医中药及中国传统病案的长期演变历史。 我国最早的比较完整的病案是汉初著名医 学家淳于意（公元前205—？）写的“诊 籍”，他那时就将病人的姓名、居里、病 名、脉象以及治疗经过记载下来，其中一 些病历被《汉史· 扁鹊仓公列传》收录，保 存至今。
纸质病历与电子病历 （1）在没有建立 HIS的医疗机构中，病历通常 手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。 （2）纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失。 2 ）内容是自由文本形式，字迹可能不清， 内容可能不完整，意思可能模糊。 3 ）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错 误。 4 ）只能被动地供医生作决策参考，不能实 现主动提醒、警告或建议。
它们的区别在于记录的时间长度及范围。 a. 时间长度 EMR 和 EPR : 历次就诊或治疗信息 (接近于ICU记录) EHR：一生 (接近于健康档案) b. 范围 EMR: 基于医疗活动 EHR: 医疗摘要，以及非医学因素


它不仅包括了静态的病历信息，还可以利 用信息技术将文本、图象、声音结合起来， 进行多媒体的信息综合处理。 定义：(见书P196)

1660年，美国外科医生William Mayo创造 了著名的Mayo诊所，建立了各个医生自用 的帐薄式的医疗记录。１９０７年，Mayo 诊所进一步建立了以每位病人一个单独文 件夹的医疗记录，并规定这种医疗记录必 备的一组规定的基本数据，从而形成了现 代病历的雏形。
Weed提出的以问题为中心的病 历中，围绕病历形成的SOAP框 架结构的S，O，A，P分别代表 什么内容？
2） 住院病历



住院病历是指患者住院期间，由医师、护 士等医务人员写成的综合记录。主要包括 以下几方面： 首先也是病案首页，包括患者一般信息、 住院信息摘要。 第二是住院志和入院录。住院志包括患者 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚育史、家族史、月经史、体格检查、 专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计 划、医师签名；入院记录则是住院志的简 要形式。
医学管理信息系统 第八章 电子病历
第八章 电子病历



8.1 电子病历概述 8.2 电子病历结构 8.3 电子病历的数据输入 8.4 电子病历的数据安全 8.5 中医电子病历
8.1.1 病历概述



8.1.1 病历概念 8.1.2病历的目的和作用 8.1.3病历演变历史 1 西方病历演变简历 2 中国病历演变简史
8.1.5电子病历意义、特点及技术要求 在医疗信息系统中病历数据存储在非 纸的电子化介质中称电子化病历。 电子病历（CPR、 EMR）应是电子化病 历的高级形式，是有关病人的健康和医 护情况的终身电子信息。是病人完整的、 集成的信息。电子病历不仅信息载体电 子化、多媒体化，且提供超越纸质病历 的服务功能。



1960年前后，Weed提出了以问题为中心的病历 （problem-oriented medical record ）,并围 绕病历中的一个或数个问题，形成SOAP的框架结 构。 S为主观部分，即病人的主诉或自己的感觉； O为客观部分，即医护人员通过体格检查的临床发 现； A为评估部分，即实验室检查结果或诊断； P为计划部分，即医护人员的治疗处理，如医嘱。 而在每一部分，仍以时间前后为序进行系统的记 录。我国当前的病历属于此种类型。

到了明代，重视对问诊的记录。明代韩懋 的《韩氏医通》、吴昆的《脉语》，都对 病案格式和内容作了具体规定，大致包括 病人一般信息，如姓名、性别、年龄、籍 贯、住址；病人就医时症状、体征信息， 如神志、营养状况、面色、语音；病人诊 断信息及治疗信息，如开出的方剂、调配 方法、治疗经过等。

明代、清代出现了许多名家医案著作，如 江权的《名医类案》、叶天士的《临床指 南医案》、喻昌的《议病式》等等，中医 病案的水平提高了。
纸质病历与电子化病历的各自优点： 纸质病历 电子化病历
方便携带、 可同时访问多处数据、 报告形式自由、 易读性、 数据易于浏览、 多种查询方式、 无须特殊训练、 支持结构化数据输入、 不像计算机那样丢失数据 决策支持、 支持其他数据分析、 支持电子数据交换和共享 可以知识挖掘


电子病历特征： （1）真正以病人为中心，不仅包含病人的 自身信息，而且要向所有参与医疗保健活 动的人提供相关信息，如社区保健、急诊 服务、远程医疗等。 这一点不同于以医疗机构为中心的历次就 诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。
3） 中医电子病历


现行的中医病案与前面介绍的“西医”病 历基本一致，二者在病历书写要求、内容、 格式、排列装订顺序都一样，但中医病案 仍保留了其信息的特点，主要如下： 1、体格检查：保留了“望、闻、切”的特 色体检方法和检查信息记录，具体有“望 神、望色、望态、听声音、闻气味、看舌 象、切脉象”。

2、诊断：病历同时具有西医诊断和中医诊 断，中医诊断还包括中医疾病诊断和征候 诊断。西医诊断根据疾病分类代码ICD-10 填写，而中医诊断则根据《中医病症分类 与代码》（GB/T 15657—1995）填写。

总之，当我们在下节讨论电子病历的设计 时，关于中医病历将是一个挑战，首先， 我们将无国外的经验可以借鉴，另外，中 医辨证论治的思维方式和理论体系与西医 不同，它在知识的表达，知识的推理、专 家系统的建立上仍有许多问题有待我们去 解决。
8.1.1 病历概念


病历是对病人发病情况、病情变化、转归 和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医 疗活动过程中形成的文字、图表、影像等 资料的总和。 病历主要由临床医师以及护理、医技等医 务人员实现。他们根据问诊、体格检查、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 所获得的资料，经过归纳、分析、整理而 完成病历。

宋代以前，医生看病基本上只记录治疗方 药，不记录按语（即病情），所以中医药 史上方剂多而病案少。但发展到唐代， “太医局”（医学教育机构）对学生结业 考试科目中设有假令（试验证候方治）一 项，相似于现代的病案分析，要求详细记 叙每一疾病的按语（病情）及治疗的方药， 标志了中国病案日趋完整。
中国明清时代的医案


3 支持对医院业绩评估 病历反映了医院整体技术质量、管理水平、 设备实力，是对医院业绩重要评价内容之 一。 4 支持医疗行为的合法报告 5 支持医疗研究 6 支持临床教学
8.1.3 病历演变历史

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西方病历演变简历 中国病历演变简史
1 西方病历演变简历



早在公元前五世纪，西方就产生了较为完 整的病历，当时病历以著名的希腊籍医学 奠基人希波克拉底的医学报告为代表。他 提倡病历需实现二个主要目标：第一，应 该准确地反映疾病的过程；第二，应指出 疾病的可能原因。 他采取了二个主要的方法：第一是以时间 为序来记录，第二是详细记录病人家属叙 述的病情。 他的病历记录理念和方法至今仍延用：

病历不仅记录病情，而且也记录医师对病 情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对 预后的估计，以及各级医师查房和会诊的 意见。
8.1.2 病历的目的和作用




1 支持对病人的医疗护理 病历是关于患者发病、演变、转归、治疗 的系统记录，直接反映了是否对患者采取 了正确的诊断与治疗，关系到患者的健康 和生命。 2 支持医护人员的诊治工作 病历是临床医护人员做出诊断、制定治疗 措施的记录，直接反映了医护人员工作质 量；同时也是考核医护人员医德、医风， 评价服务质量和技术水平的依据。