抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。
一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。
1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。
药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。
2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。
每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。
每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。
3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。
每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。
(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。
(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
抗菌药物专项点评细则
抗菌专项药物处方点评细则为进一步加强抗菌药物的临床应用管理，促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律、法规、规章及相关药品说明书，结合我院实际情况，特制订本方案。
一.概述本方案结合抗菌药物特性及国家药品相关政策，将抗菌药物临床使用指导原则及抗菌药物各项管理制度细化为可量化的条款，对抗菌药物处方进行评价，以此发现本院抗菌药物使用中存在或潜在的问题，便于后续制定并实施干预和改进措施，促进抗菌药物的合理使用。
抗菌药物点评细则侧重点如下：1.适应症不适宜的；2.遴选药品不适宜的；3.用法用量、疗程不适宜的；4.给药途径不适宜的；5.更换抗菌药物不适宜的；6.特殊人群用药不适宜的；7.预防用药不适宜的；8.抗菌药物联用不适宜的；9.是否越级使用；10.特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录；11.使用前是否皮试；12.抗菌药物与其它药物相互作用；13.是否进行病原学送检；14.其它用药情况不适宜的。
二. 抗菌药物专项处方点评标准附表1 常见抗菌药物的时间依赖型与浓度依赖型分类分类PK/PD 参数抗菌药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、部分大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC四环素类、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克拉霉素、碳青霉烯类浓度依赖型C max/MIC 或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B。
抗菌药物合理应用评估标准表
抗菌药物合理应用评估标准表---评估指标1. 疾病诊断准确性- 包括对病原体种类、感染部位和程度的准确判断。
- 应基于有效的疾病诊断方法。
2. 细菌药敏试验结果- 应有相关的实验室报告来证明使用的抗菌药物对病原体的敏感性。
- 抗菌药物应与感染病原体敏感性保持一致。
3. 抗菌药物选择合理性- 应根据对不同病原体的了解选择合适的抗菌药物。
- 选择的抗菌药物应具有较好的疗效和安全性。
4. 抗菌药物使用剂量和疗程合理性- 抗菌药物的剂量和疗程应根据感染部位、病原体敏感性和患者特点等因素进行合理调整。
5. 不必要的抗菌药物使用避免性- 应避免使用非必要的抗菌药物，如对病原体敏感的情况下。
6. 合理使用抗菌药物的宣传教育- 应加强抗菌药物的宣传教育，促使医务人员和患者对合理使用抗菌药物的重要性有更好的认识。
---评估方法1. 审查病历和实验室报告- 对患者的病历和实验室报告进行综合分析和评估。
2. 针对具体病例的讨论与评估- 医生、药师和其他相关人员共同讨论具体病例，评估抗菌药物的合理应用情况。
3. 定期开展评估会议- 定期组织评估会议，评估抗菌药物合理应用的情况，发现问题并制定改进措施。
---评估结果- 评估结果将根据以上评估指标和评估方法得出，评估报告将包括评估的病例数、抗菌药物应用的合理性情况等信息。
---评估改进措施1. 宣传教育加强- 加大对抗菌药物合理应用的宣传教育力度，提高医务人员和患者的认识。
2. 建立规范用药指南- 制定和完善抗菌药物合理应用的规范用药指南。
3. 加强专业培训- 组织医务人员进行抗菌药物合理应用方面的专业培训，提高其专业水平。
4. 强化监测和反馈机制- 建立抗菌药物应用情况的监测和反馈机制，及时发现和解决问题。
---以上为抗菌药物合理应用评估的标准表，用于评估抗菌药物的应用情况，旨在促进抗菌药物合理使用，减少滥用和误用现象，提高抗菌药物治疗效果，减少抗菌药物的不良反应和耐药性的发展。
抗菌药物合理应用评估规范表
抗菌药物合理应用评估规范表1. 背景抗菌药物是治疗和预防感染疾病中不可或缺的药物。
然而，不合理的使用会导致抗菌药物耐药性的增加、不良反应的发生以及医疗资源的浪费。
因此，为了合理应用抗菌药物，评估其使用情况的规范表格被提出。
2. 目的本评估规范表的目的是为医务人员提供一个统一的工具，帮助他们评估抗菌药物应用的合理性。
通过填写该表格，医务人员可以全面分析患者的病情、用药方案以及治疗效果，以便更好地指导临床决策。
3. 表格内容评估规范表包括以下主要内容：3.1 患者信息- 患者姓名- 年龄- 性别- 过敏史- 基础疾病3.2 感染情况- 感染部位- 微生物培养结果3.3 抗菌药物治疗方案- 抗菌药物名称- 给药途径- 给药剂量和次数- 治疗期限- 联合用药情况3.4 治疗效果评估- 症状缓解情况- 体温变化- 实验室检测结果4. 使用指南根据患者的具体情况，医务人员应填写评估规范表中的各项内容。
在填写过程中，医务人员需要根据临床经验和专业知识判断信息的准确性和合理性。
同时，医务人员还应将评估结果与最新的抗菌药物使用指南进行比对，确保治疗方案的合理性。
5. 注意事项在使用评估规范表时，医务人员需要注意以下事项：- 填写时应准确无误地记录相关信息。
- 尽量使用已确定有效性和安全性的抗菌药物。
- 避免滥用抗菌药物，尽量选择合适的药物种类和给药途径。
- 根据患者的病情和用药反应，及时调整治疗方案。
6. 结论抗菌药物合理应用评估规范表的使用有助于帮助医务人员全面评估抗菌药物的使用情况，减少不合理的使用，提高治疗效果，促进感染疾病的治疗和预防工作。
医务人员应遵循本规范表的指南，并结合实际情况进行合理应用。
江苏省卫生厅办公室关于印发《江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动检查评估标准》的通知
江苏省卫生厅办公室关于印发《江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动检查评估标准》的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生厅
•【公布日期】2011.05.29
•【字号】苏卫办医[2011]103号
•【施行日期】2011.05.29
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
江苏省卫生厅办公室关于印发《江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动检查评估标准》的通知
（苏卫办医〔2011〕103号）
各市卫生局，厅直属有关医院：
现将《江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动检查评估标准》（以下简称《标准》）印发给你们，请参照《标准》要求，做好自查整改工作。
二○一一年五月二十九日。
抗菌药物合理应用评估标准
抗菌药物使用监测及干预
20
1.查阅每季度药学部门提供的本院抗菌药物用量报告
2.查阅每季度本院抗菌药物用量原始记录。
3.查阅每季度对抗菌药物过度使用的干预记录。
1.无抗菌药物用量报告或原始记
录扣10分。
2.无干预记录扣10分。
细菌耐药性监测
40
1.查阅每季度定期公布的耐药菌监测报告
抗菌药物合理应用评估标准
评估项目
评抗菌药物合理使用
抗菌药物合理使用及其分级管理制度
20
1.查看有无结合本院实际制定的相关制度。
2.抽查5名医师考核其对制度的知晓情况。考核要点：
（1）抗菌药物临床合理应用基本原则；
（2）抗菌药物分级管理目录，尤其是特殊使用抗菌药品种。
1.无相关制度，扣10分。
3.无多重耐药菌监控制度，扣10分。
4.无多重耐药菌防控干预记录，扣10分。
抗菌药物使用情况
20
1.随机抽查门诊处方100份、出院病例20份，统计使用抗菌药物的病人百分率。
2.随机抽查出院病例20份，统计使用抗菌药物病例的病原标本送检率。
1.抗菌药物使用率大于50%扣5分、大于60%扣10分。
2.病原标本送检率≤60%扣10分。
2.抽查5名医师对本院前5种常见耐药菌的知晓情况
3.查看有无开展多重耐药菌[包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌]监控的工作方案或制度。
4.查阅对多重耐药菌预防和控制的干预记录。
1.无监测报告扣10分。
2.医师对耐药菌知晓情况不佳，每人扣2分。
临床各科室抗菌药物合理应用控制指标
、
通知
各科室：
根据国家、省、市及医院抗菌药物专项整治活动实施方案的有关要求，经医院抗菌药物专项整治活动领导小组研究、报请院务会批准，现将各科室抗菌药物使用率及使用强度控制标准公示如下：
临床各科室抗菌药物合理应用控制指标
门诊规定抗菌药物使用率不高于20%；
急诊科规定抗菌药物使用率不高于20%；
住院部规定抗菌药物使用率不高于60%，使用强度不高于40DDD；
I类切口使用抗菌药物＜30%。
住院病人微生物样本送检率＞30%。
对超标科室每项指标每超1%分别扣除医生组当月奖金1%。
I类切口预防使用抗菌药物每超标1例，扣除科室奖金2000元。
微生物样本送检率每减少1%，扣除医生组当月奖金5%。
对年底仍不能达标者，将追究科主任责任。
望各科室遵照执行。
抗菌药物专项整治活动领导小组
2017年06月15日。
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物是指可以抑制或杀灭细菌的药物。
在临床应用中，合理使用抗菌药物是至关重要的，因为不当使用会导致细菌耐药性的产生和扩散，增加治疗难度。
为了确保抗菌药物的有效性和安全性，临床应用管理评价指标及要求非常重要。
下面是关于抗菌药物临床应用管理评价指标及要求的详细内容：一、指标1.临床应用指标：包括抗菌药物的使用频率、药物种类、使用途径、剂量和疗程等。
临床应用指标应根据不同细菌感染及患者情况进行合理选择和应用。
2.临床疗效指标：包括治愈率、有效率、复发率等。
临床疗效指标能够评估抗菌药物对细菌感染的治疗效果。
3.抗菌药物敏感性指标：包括细菌对抗菌药物的敏感性及耐药性监测。
抗菌药物敏感性指标能够指导医生合理选择抗菌药物。
4.不良反应指标：包括抗菌药物的不良反应发生率、严重程度以及预防措施等。
不良反应指标能够评估抗菌药物的安全性。
二、要求1.严格控制抗菌药物的使用频率和药物种类，合理选择和应用抗菌药物。
抗菌治疗应以靶向治疗为原则，明确感染的细菌种类和药物敏感性，减少不必要的抗菌药物使用。
2.合理控制抗菌药物的使用途径、剂量和疗程。
应根据细菌感染及患者情况确定使用途径，合理选择剂量和疗程，避免不当使用和滥用。
3.定期监测细菌对抗菌药物的敏感性和耐药性，及时调整临床应用策略。
应建立完善的细菌敏感性监测系统，进行定期的药敏试验，及时获取相关数据。
4.严格监测和评价抗菌药物的临床疗效和不良反应情况。
通过监测治愈率、有效率、复发率等指标评估治疗效果，及时了解和处理不良反应。
5.加强医务人员的抗菌药物管理培训和监督。
医务人员应具备合理应用抗菌药物的知识和技能，严格按照指南和规范进行抗菌药物的使用。
综上所述，抗菌药物临床应用管理评价指标及要求对于确保抗菌药物的有效性和安全性至关重要。
医务人员应严格按照指标和要求进行抗菌药物的使用，以提高抗菌治疗的疗效，并减少细菌耐药性的发生和扩散。
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查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员
15
无培训、无记录不得分；少一类人员扣5分；1人不知晓扣2分
1-4医院实施奖惩
1-4-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名给以奖励，不合理应用的前十名公布并处罚
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品种超过1个扣2分,扣完为止
2-2-4同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-5三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
项目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准
1 组织管理部分 100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。
1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-6碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-7氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
5
2-2-2是否优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
要求＞60%以上品种在国家目录内，每下降5%扣2分
2-2-3购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种
10
无备案表扣10分；未及时更新扣5分
2-3-2建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
考查《医疗机构抗菌药物临床应用管理制度》内容、相关会议记录
5
无相关制度不得分,无相关内容扣3分,无会议记录扣2分
2-3-3建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者临时采购，须按临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。
查阅资料
20
未实施干预扣10分，干预措施不明显酌情扣分5-15分
4-2微生物标本采集
4-2-1接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不少于30%
查阅资料
15
比例小于30%扣5分，每下降1%扣1分
4-2-2有送检标本合格率分析
查阅资料
10
无合格率不得分，无合格分析酌情扣5分
4-3耐药菌监测
4-3-1定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报
3-4处方点评
3-4-1每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱，每名医师不少于50份处方、医嘱
查阅资料并抽查处方
10
未开展处方点评扣10分，开展点评医生数不足25%的每下降1%扣1分，处方点评量未达到50张/人的，每人扣1分
4 监测检测体系建设100分
4-1抗菌药物临床应用监测
4-1-1运用信息化手段加强监测
1-2医院有抗感染药物临床应用专项整治活动方案与管理措施
1-2-1实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表
查阅资料
9
缺一项内容扣3分
1-2-2抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。
查阅资料
11
管理制度不符合要求不得分；追究制度不落实扣3分
1-3积极有效地推进专项整治活动开展
品规超过1个扣1分,扣完为止
2-2-8深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
5
品规超过1个扣1分,扣完为止
2-3 备案管理与临时采购20分
2-3-1抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
现场检查备案表
查阅资料
20
比例超过30%扣10分，每超过5%扣2分
3-3预防用药
3-3-1I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征
查阅资料
10
发现一例无指征用药扣1分
3-3-2手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束
查阅资料
10
一例不符扣2分
3-3-3介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%
查阅资料
10
一例不符扣2分
查阅资料
10
无汇总分析不得分，未向全院通报扣5份
4-3-2根据细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取不同应对措施
查阅资料
10
无预警不得分，无措施扣5分
查阅资料
15
无规定不得分；有规定未落实酌情扣5-10分
2
采购管理100分
2-1 采购渠道符合要求
2-1-1医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。
现场抽查当日门诊处方及住院病历
6
发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱,扣3分/例
2-1-2临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。
抽查科室；查活动记录
10
有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分
1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。
查阅资料
20
下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分
3-2-1住院患者抗菌药物使用率不超过60%
抽查出院病历
10
比例超过60%扣5分，每超过5%扣1分
3-2-2门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
查阅资料
10
比例超过20%扣5分，每超过10%扣1分
3-2-3抗菌药物使用强度控制在40DDD以下
查阅资料
10
超过40DDD扣2分，每超过10DDD扣4分
3-2-4I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%
查阅文件、有关记录
10
无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣3分；缺一项管理制度扣2分
1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
查阅文件、有关记录和资料
10
无组织不得分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分
查阅信息化平台
20
未建立信息平台的不得分，未正常运转扣10分
4-1-2定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性
查阅资料
15
未及时、定期分析评估扣15分
4-1-3对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施
现场检查特殊需要临时采购审批表
5
无相关程序扣5分，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购超1次扣1分
未审批同意采购的，一票否决
3 临床应用100分
3-1落实分级管理制度
3-1-1明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
查阅资料
10
无抗菌药物分级目录扣5分，每1人超权限扣2分
3-2临床应用指标
现场考查
4
发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣2分/例
2-2 品种管理符合要求
2-2-1二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中标目录内的品种(非公立医院除外),按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
发现使用中标目录外的品种扣2分/种，非批准、公布通用名称抗菌药物，扣4分/种