中医治疗知情同意书
中医药治疗知情许可书
中医药治疗知情许可书本知情许可书（以下简称“本许可书”）由患者（以下简称“甲方”）与医生/医疗机构（以下简称“乙方”）签署，旨在确保甲方在接受中医药治疗前充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿接受治疗。
一、治疗项目甲方同意接受乙方提供的中医药治疗，具体治疗项目包括但不限于中药饮片、针灸、推拿等。
二、治疗过程1. 甲方了解中医药治疗是一种综合性的医疗方式，可能需要一定的时间来达到治疗效果。
甲方同意按照乙方的治疗方案进行治疗，并配合乙方的要求。
2. 甲方了解中医药治疗可能需要多次治疗才能达到最佳效果。
甲方同意根据乙方的建议进行多次治疗，并按时前往乙方指定的医疗机构。
3. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的不适感或副作用，如过敏反应、局部瘀血等。
甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何不适，并按照乙方的指导进行处理。
三、治疗风险1. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染风险、治疗效果不佳等。
甲方同意在治疗过程中承担这些风险，并理解乙方会尽力减少风险的发生。
2. 甲方了解中医药治疗可能对个体产生不同的效果。
甲方同意因个体差异导致治疗效果不尽相同，乙方对治疗效果不作绝对保证。
四、知情同意1. 甲方已经详细了解中医药治疗的治疗项目、治疗过程和治疗风险，并已向乙方提出了相关问题，乙方已经进行了解答。
2. 甲方自愿接受中医药治疗，并承担与治疗相关的风险。
3. 甲方同意在治疗过程中配合乙方的要求，按时前往乙方指定的医疗机构接受治疗。
4. 甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何不适，并按照乙方的指导进行处理。
五、其他事项1. 本许可书自双方签署之日起生效，有效期至治疗结束。
2. 本许可书一式两份，甲方和乙方各持一份。
3. 本许可书的修改或补充必须经过双方协商一致，并以书面形式进行。
甲方（患者）：_________________ 日期：________________乙方（医生/医疗机构）：_____________ 日期：________________签署地点：___________________。
中医治疗知情同意书
常用中医治疗知情同意书医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及_______________________________________________ 治疗。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。
同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。
医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和对策。
治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
中医药治疗知情允许书
中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。
在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。
1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。
2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。
治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。
3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。
治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。
4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。
大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。
我们将根据您的病情，调整治疗方案。
5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。
您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。
6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。
签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。
患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。
希望对您有所帮助。
创新中医药治疗知情同意书
创新中医药治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在向您详细说明关于创新中医药治疗的内容，以便您充分了解并同意接受该治疗。
请在阅读并充分理解本知情同意书后，填写相应的信息并签名，以表示您对该治疗的同意。
一、治疗概述1.1 治疗目的本治疗旨在通过中医药的方法，调理您的身体机能，改善您的健康状况，提高生活质量。
1.2 治疗方式本治疗将采用中医药的传统方法，包括中药汤剂、针灸、拔罐、推拿等，结合现代科技手段，进行个性化治疗。
二、治疗风险与好处2.1 治疗风险请您注意，任何治疗都存在一定风险。
中医药治疗可能出现的不良反应包括：药物过敏、针灸部位疼痛等。
我们将采取一切措施降低治疗风险。
2.2 治疗好处中医药治疗具有调理身体、改善健康状况、提高生活质量的好处。
许多患者在接受中医药治疗后，健康状况得到了明显改善。
三、知情同意3.1 信息披露我们已向您充分披露了关于创新中医药治疗的目的、方式、风险和好处等信息，确保您充分了解。
3.2 自愿同意请您在充分了解并同意接受本治疗后，填写以下信息并签名，以表示您对本治疗的自愿同意。
姓名：____________性别：____________年龄：____________联系方式：____________日期：____________签名：____________四、其他如您在治疗过程中有任何疑问或需要更多信息，请随时与我们联系。
我们将竭诚为您服务。
感谢您的信任与支持！（本知情同意书一式两份，患者/受试者执一份，医疗机构存档一份。
）。
中医药治疗知情协议
中医药治疗知情协议中医药治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在让您了解中医药治疗的基本信息，以便您做出知情的治疗决定。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上签署。
一、定义与解释1. 中医药治疗：指的是采用中医理论、技术和方法进行的疾病诊断、治疗和康复活动，包括但不限于中药治疗、针灸、推拿、拔罐、刮痧等。
2. 医生：指具有中华人民共和国医师资格，并从事中医药工作的医生。
3. 患者：指接受中医药治疗的患者。
4. 监护人：指对未成年人或法定代理人进行监护的自然人。
二、治疗方案1. 诊断：医生将根据中医四诊（望、闻、问、切）对您的病情进行全面评估，并制定个性化的治疗方案。
2. 治疗：根据诊断结果，医生可能会采用中药、针灸、推拿等一种或多种方法为您进行治疗。
3. 疗程：治疗周期将根据病情严重程度、病程长短及患者体质等因素确定。
医生将定期评估疗效，并根据需要调整治疗方案。
三、风险与注意事项1. 治疗风险：中医药治疗总体安全可靠，但仍存在一定的风险。
可能出现的不适反应包括药物副作用、针灸后的局部疼痛或皮下瘀血等。
2. 特殊注意事项：患者在治疗期间应遵循医嘱，避免食用与治疗相冲的食物，保持良好的生活习惯和心态。
3. 停药与中断治疗：如患者在治疗过程中出现严重不适，应立即告知医生。
医生将评估情况，决定是否停药或中断治疗。
四、知情同意1. 知情权：患者或监护人享有了解病情、治疗方案、可能的风险和预后的权利。
2. 同意权：患者或监护人享有选择或拒绝治疗方案的权利。
医生有义务提供专业的建议和意见。
3. 同意表示：患者或监护人需在充分了解并同意治疗方案后，签署本知情同意书。
五、隐私保护我们将严格遵守有关法律法规，保护您的个人信息和隐私。
六、法律效力本知情同意书自签署之日起生效，对双方具有法律约束力。
如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法解决。
七、其他本知情同意书一式两份，患者或监护人、医疗机构各执一份。
中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)
中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)中医科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：因为各种医学治疗方法都存在一定的风险，加上疾病本身的转归和预后，以及患者体质的特殊性等原因，患者在治疗或住院期间可能会出现以下的并发症或意外情况。
尽管发生率很低，但是无法完全避免。
医师会根据患者的病情和体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
为确保治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果受多种因素影响，包括患者疾病性质、病程、个人体质、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养以及在外院诊治情况等等。
因此，疗效可能达不到患者及家属的期望值，甚至没有明显效果。
2.治疗过程中，由于疾病的自然进展，病情和症状可能会复发、加重，或者在治疗过程中出现其他新的疾病。
这些情况属于正常现象，不是治疗造成的。
3.如果患者不能提供半年内有效的辅助检查结果，并且拒绝进一步有效的辅助检查，医师已经劝说无效，那么一切风险和后果都由患者及家属承担。
4.在针灸治疗过程中，个别患者可能会出现偶发晕针的情况。
这指的是在针刺过程中，病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥。
5.在针灸过程中，如果患者随意更改体位，可能会导致滞针或断针。
这种情况的后果由患者及家属承担。
6.在康复治疗过程（前、中、后）中，局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织可能会出现酸、麻、胀、肿、痛，以及偶发刺痛。
这些情况属于正常现象。
7.在电疗及拔罐后，皮肤可能会出现瘙痒、表皮脱落，以及潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等。
这些情况也属于正常情况。
8.在针灸、火罐、推拿按摩等治疗过程中，皮肤表面会产生轻微疼痛，这也是正常现象。
9.如果患者不配合治疗或者医师发现患者的病情不适合行康复理疗，治疗随时会被中止。
10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同。
中医药与推拿治疗知情同意书
中医药与推拿治疗知情同意书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药与推拿治疗服务。
在进行治疗前，请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
签署此同意书意味着您已经了解并同意接受我们的治疗服务。
1. 治疗介绍1.1 中医药治疗中医药治疗是基于我国传统医学理论的一种治疗方式，包括中草药、针灸、拔罐、推拿等多种治疗方法。
通过调和阴阳、调整气血、平衡脏腑功能，达到治疗疾病的目的。
1.2 推拿治疗推拿治疗是一种通过手法作用于人体表面特定部位，以调整经络、脏腑、气血、筋骨的功能，达到防治疾病的目的。
推拿治疗具有舒筋活络、解痉止痛、调和阴阳、调整内脏等功能。
2. 治疗过程2.1 中医药治疗过程- 医生根据您的病情开具中药处方，您需按照医嘱煎煮、服用。
- 治疗期间，医生可能会根据您的病情调整用药方案。
- 您需定期复诊，医生将根据您的病情和治疗效果评估治疗方案。
2.2 推拿治疗过程- 医生根据您的病情制定推拿治疗方案。
- 治疗过程中，医生会根据您的反应和疗效调整手法和治疗强度。
- 您需按照医嘱进行推拿治疗，并遵循医生的建议进行居家保健。
3. 可能的风险与注意事项3.1 中医药治疗- 治疗期间可能出现药物副作用，如轻度恶心、腹泻等，一般停药后可自行缓解。
- 请按照医嘱用药，切勿自行调整用药剂量和疗程。
- 治疗期间请注意饮食调养，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。
3.2 推拿治疗- 治疗过程中可能出现局部疼痛、瘀血等现象，属于正常治疗反应，一般治疗后可自行缓解。
- 请遵循医生的建议，治疗后避免剧烈运动和长时间保持同一姿势。
- 如有疼痛、不适等异常情况，请及时与医生沟通。
4. 隐私保护我们将严格遵守有关隐私保护的法律法规，确保您的个人信息安全。
在治疗过程中，请您也注意保护自己的隐私。
5. 法律声明本知情同意书一式两份，患者/参与者和医院各执一份。
如有争议，双方可协商解决；协商无效时，可依法解决。
6. 签署日期签署日期：____年____月____日患者/参与者签名：________________医生签名：________________医院名称：________________联系地址：________________联系电话：________________请您在充分了解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
中医针灸治疗同意书
中醫針灸治療同意書尊敬的患者/法定代表人：感謝您對我院中医针灸治疗工作的信任与支持。
为确保医患双方的权益，请您仔细阅读并充分理解本同意书的内容。
在您签署本文档后，我们将按照协议内容为您提供中医针灸治疗服务。
一、治療內容1. 本协议所指的中医针灸治疗，是指根据中医理论，运用针灸技术对人体特定穴位进行刺激，以调整阴阳、气血、脏腑功能，达到防治疾病的目的。
2. 治疗过程中，医生将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
治疗手段包括但不限于：毫针刺法、灸法、拔罐、耳针、头皮针等。
3. 针灸治疗期间，可能出现以下情况：局部疼痛、不适、出血、感染等。
医生将尽力避免上述情况发生，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
二、治疗效果1. 针灸治疗效果受多种因素影响，如病情、病程、患者体质、治疗方案等。
因此，我们不能保证治疗一定能达到预期效果。
2. 治疗过程中，患者需遵循医嘱，配合医生完成治疗计划。
如患者自行调整治疗方案或中断治疗，可能导致治疗效果不佳。
3. 针灸治疗可能需要一个过程才能显现效果。
患者应在医生的指导下，耐心接受治疗，切勿急于求成。
三、治疗风险1. 针灸治疗是一种侵入性操作，可能引起局部疼痛、出血、感染等不良反应。
医生将严格控制治疗过程中的风险，并在治疗前向您说明可能出现的风险。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
医生将采取措施预防此类事件发生，并在发生时及时处理。
3. 针灸治疗可能对孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群产生不良影响。
请在治疗前告知医生您的实际情况，以便医生制定合适的治疗方案。
四、知情同意1. 您有权了解治疗方案、治疗过程及可能出现的风险。
请在治疗前向医生咨询相关问题，确保充分了解并同意治疗方案。
2. 您有权选择或拒绝治疗。
如您拒绝治疗，医生应尊重您的意愿，并告知可能产生的后果。
3. 您有权要求解除或终止治疗。
如您要求解除或终止治疗，请及时告知医生，医生将根据实际情况为您处理。
五、其他事项1. 针灸治疗费用按医院规定收取。
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患者姓名
性别
年龄
科别
病历号
疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有Fra bibliotek需要进行下列：
□针灸 □电疗 □火罐□刮痧□推拿 □按摩及
治疗。
由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和对策。
15.我理解有可能发生其他不可预见的意外情况。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系年月日时分
2.我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
8.我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；
9.我理解治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；
10.我理解行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；
11.我理解治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；
5.我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；
6.我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；
医生签名签名日期年月日时分
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。
●我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
12.我理解在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；
13.我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
14.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。