2016美国内分泌学会原醛指南
原发性醛固酮增多症
低血钾会降低血浆醛固酮水平，因此在进行筛查实验前， 最好进行补钾治疗使血钾维持在正常或接近正常。
螺内酯（安体舒通）试验
➢ 原理：螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗醛固 酮的潴钠排水作用，从而纠正水盐代谢、降低血 压。但尿中醛固酮的排出量仍明显升高。
肾上腺醛固酮瘤
（APA)：最多见，占
原醛症的70%~80%，
多为单侧腺瘤，肿瘤直
径多小于3cm，有完整
包膜，切面呈金黄色
（图1）。肿瘤同侧和
对侧肾上腺组织可以正
常、增生或伴结节形成，
也可发生萎缩。
图1
原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占原醛症的 1%，可为双侧或单侧增生。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：
由于钠、钾代谢受盐摄入量、药物及疾病活动程 度等多种因素的影响，因此在检测前须停用2~4 周利尿剂，饮食中钠摄入量每日不应低于 100mmol。
血浆醛固酮、肾素活性测定： 醛固酮增高，肾素活性受抑，有助于诊断。 原醛症患者肾素活性在低钠饮食，利尿剂及直立等刺 激因素下也不能明显升高。
在测定血浆肾素、AT-2及醛固酮之前，须停服螺内酯 （拮抗醛固酮）和雌激素（拟盐皮质激素）6周以上， 停服噻嗪类利尿剂（引起低血钾 ），吲哚美辛、赛 庚定（阻断血清素）2周以上，停服ACEI及钙拮抗剂 （减少醛固酮合成，升高血钾），拟交感神经药、肾 上腺素能阻滞剂（减少血浆肾素活性）1周以上。
肾脏表现
➢ 慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩 功能减退 多尿、夜尿增多 烦渴、多饮、 低比重尿
➢ 醛固酮增多 尿钙、尿酸排泄增多 尿路感 染、肾石病发生增多
美国内分泌学会原醛指南[行业特制]
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一类荟萃
3
初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
一类荟萃
4
ARR的干扰因素
假阳性 Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 肾损伤 PHA-2（假性低醛固酮血症）
假阴性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
不需 外科干预
双侧
如需外科干预
AVS
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
一类荟萃
20
谢谢
一类荟萃
21
一类荟萃
5
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min • 不限盐 • 补足钾（4.0mmol/L以上）
一类荟萃
6
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下 • 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） • 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症诊疗常规和指南(1)
原醛症是一种罕见的代谢疾病，由于体内某些酶的缺乏或异常，导致
代谢产物二羧酸和杂酮在体内积累，引发多种严重的症状及并发症。
因此，科学、规范的诊疗常规和指南对于确诊和治疗原醛症非常重要。
1. 诊断标准：
原醛症的诊断需要结合器官代谢紊乱，家族史、生化代谢指标等
综合考虑。
目前，国际上普遍使用的诊断标准是以代谢物浓度及辅助
检查结果为依据，确定该疾病的种类和类型。
2. 治疗原则：
治疗原醛症的主要目标是减轻临床症状，对于患者的平稳生活实
施保护，防止严重的并发症和损害，提高患者和家庭的生活质量。
除了常规的药物治疗外，还应该注意日常护理的管理，如合理饮食、适应性运动、心理调整等手段。
此外，灵活掌握处方、剂量，有
利于避免不良反应及并发症的发生。
3. 营养保障：
原醛症患者需要长期接受限制性饮食，必须备齐各类代谢所需的
营养素，同时需注意食品稳定性和尿素的制约。
为了保证患者的营养
需求，医生在开具饮食方案时应严格按照代谢紊乱程度和代谢物浓度
制定配餐方案。
4. 家庭病史：
原醛症属于常染色体隐性遗传疾病，因此家庭病史的搜集是诊断
的重要参考。
如果家族内有同样的疾病，需要对亲属进行基因检测，
以便尽早发现并提供治疗干预。
总而言之，在对原醛症的诊疗中，诊断标准的规范、治疗原则的
严谨、营养保障的合理、家族病史的关注等诸多因素必须被综合考虑，以实现对患者的及时、准确地定性、治疗和管理。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
原醛症的诊断与治疗一直是内分泌代谢系统疾病的重要 组成部分，特别是原醛症的筛查以及确立诊断的动态试 验，由于存在一定的假阴性及假阳性，一直是临床诊断 原醛症的难点之一。
其次，由于高血压病的高患病率，尤其是在难治性高血 压患者中, 原醛症的患病率更高, 约占难治性高血压的 7.1%。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
是指肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量 增多、肾素 - 血管紧张素系统活性受抑制，临床表现为高 血压和（或）低血钾的临床综合征。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
广大临床医师一直期待常见的肾上腺疾病的指南或共识 的制定，中华医学会内分泌学分会于 2011 组织制定了 《库欣综合征专家共识》，使得库欣综合征的临床诊断 与治疗更加规范。而 2016 年制定的《原发性醛固酮增 多症诊断治疗的专家共识》（以下简称共识），是继 《库欣综合征专家共识》等肾上腺疾病之后的另外又一 重大的举措，我们临床医师更加期待嗜铬细胞瘤等疾病 指南或共识的制定，以提高对肾上腺疾病的认识和诊治 水平。
（2）暂停一些对 RAS 系统影响较大的药物种类并停药 时间充足，如以下药物建议暂停 4 周：醛固酮受体拮抗 剂 (安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂 (阿米洛利、氨 苯喋啶)、排钾利尿剂 (氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼 物；以下药物建议暂停 2 周：ACEI、ARB、CCB、β受 体阻滞剂、中枢α2 受体阻滞剂 (可乐定或甲基多巴)、非
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解筛读查对象的确立
筛查前的准备
筛查和确诊方法
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识 解读
醛固酮轴评价
ARR
经典意义：血浆醛固酮与肾素活性比值（Aldosterone Renin Ratio） 血浆醛固酮：plasma aldosterone concentration,PAC or ALD 肾素活性：plasma renin activity PRA ARR：血浆PAC与PRA的比值 现在也指：血浆醛固酮与肾素浓度比值（Aldosterone Renin Ratio）
卧立位试验
1993年 Fontes：提 出了体位刺激实验 的 诊断切点：
立位血 浆醛 固酮 水平 较卧位血浆醛固酮水平 增幅小于 30％，结果 阳性提示腺瘤可能 性 大。
Am J Hypertens. 1991 Sep;4(9):786-91
卧立位试验
但是Gordon等的研究发现 部 分 肾上腺醛 固 酮 瘤患 者及特 发性 醛 固酮增多症患者其醛 固酮对血管紧张素 Ⅱ亦非 常敏感 ，立 位 后 醛 固酮升高可大于 30％ ，立卧位试验的诊断 效率由此受到质疑。
转
换 肾素：1 ng/mL/h PRA converts to a DRC of approximately 12 mU/L (7.6 ng/L) automated chemiluminescence immunoassay
2008年 ENDO指南
AVS
• 适应症：肾上腺 CT 提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 (包括增生或腺瘤),需进一步行双侧 AVS 以明确有无优势 分泌（2016内分泌指南）
2004年 Perschel
化学免疫法测定肾素浓度
目前
全自动化学发光法
中国2型糖尿病流行病学
ADRR
ADRR
ADRR
血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR） 血浆醛固酮与肾素浓度比值（ADRR）aldosterone
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨
卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【摘要】目的探讨卡托普利抑制试验(CCT)中不同评价指标对原发性醛固酮增多症(PA,简称原醛症)的诊断价值.方法回顾性分析2014年1月-2016年3月在解放军总医院内分泌科诊治的222例高血压患者的临床资料,其中醛固酮瘤(APA)90例,特发性醛固酮增多症(IHA)44例及原发性高血压(EH)88例.所有患者均行CCT,应用受试者工作特征曲线(ROC)对CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)进行评价,确定最佳诊断切点及其敏感性和特异性.结果 CCT后APA、IHA和EH组醛固酮抑制率分别为0.3％、0.7％和4.0％.PA组(APA组和IHA组)肾素活性上升率明显低于EH组(P<0.05),APA组、IHA组和EH组肾素活性上升率分别为0(0,1)、0.25(0,1)和0.97(0.23,2.27).CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和ARR的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.703、0.575、0.318、0.616和0.901,最佳切点分别为417.20、2.90、–0.44、0.53和22.70[醛固酮浓度(PAC)单位采用ng/dl,1pmol/L=27.7ng/dl;肾素活性(PRA)单位为μg/(L·h)],敏感度分别为81.7％、10.1％、95.5％、62.4％和81.7％,特异度分别为51.1％、97.8％、7.8％、60.4％和87.7％.结论高血压患者包括EH及原醛症CCT后醛固酮抑制率远低于30％,CCT后ARR对原醛症的诊断价值优于醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率及肾素活性上升率联合醛固酮抑制率.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2018(043)007【总页数】6页(P553-558)【关键词】原发性醛固酮增多症;卡托普利抑制试验;诊断【作者】赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦【作者单位】100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100093 北京解放军316医院内一科;100853 北京解放军总医院内分泌科;310009 杭州杭州市第三人民医院内分泌血液科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100095 北京北京老年医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科;100853 北京解放军总医院内分泌科【正文语种】中文【中图分类】R586.242016年，中国[1]和美国[2]内分泌学会均推荐卡托普利抑制试验(captopril challenge test，CCT)作为原发性醛固酮增多症(PA，简称原醛症)的确诊试验之一，认为抑制后正常人的血浆醛固酮水平下降大于30%，而原醛症患者不受抑制，且肾素活性(plasma renin activity，PRA)仍处于抑制状态。
原发性醛固酮增多症的诊治要点(全文)
原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。
原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。
根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：1. 肾上腺增生。
2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。
3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。
4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。
不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。
诊断要点：目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。
一应明确哪些是原醛的高危患者人群。
高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。
2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。
原醛的诊治指南
• 采血时间：早上起床后，坐、站或走至少2小时后，然后取坐姿5-15分钟 • 避免溶血和凝血 • 运送过程中及离心前保持室温，离心后血浆在测试前迅速冷冻
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ARR测定结果的影响因素
• 年龄：大于65岁者，肾素水平较醛固酮下降快，使 ARR
• 采血时间，饮食，体位的要求 • 药物治疗情况 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平：肾衰竭者，可能有ARR的假阳性
• 结果解释： 输注生理盐水后，Ald ＜5ng/dl者，PA可能性小 Ald ＞5ng/dl者，PA可能性大 Ald介于5~10ng/dl者，不确定
• 注：严重高血压，肾功不全，心功不全，心律失常及严重低钾者禁做
第19页/共38页
氟氢可的松抑制试验
• 方法：氟氢可的松0.1mg q6h po共4d，口服KCl缓释片，每天监测4次血钾， 使血钾接近4.0mmol/L；钠盐摄入30mmol/L，使尿钠维持在至少3mmol/kg 体重，于第4天的上午10:00坐位，取血测PRA及Ald，并测7:00和10:00的血 浆皮质醇
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原醛的病因及流行病学 原醛的筛查 原醛的诊断 原醛的治疗
第7页/共38页
PA筛查的必要性
• 患病率高
• 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心 血管病变的发生率及死亡率
Milliez P, etc. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol,2005,45:1243–1248
• 尽量纠正低血钾 • 一般不用限制钠盐的摄入 • 停用显著影响结果的药物至少4周： • 如：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，阿米洛利
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原发性醛固酮增多症（PA）的 检测、诊断和管理的临床实践指南
1、筛查对象 2、初筛方法与确诊方式 3、治疗进展
王岚 2016-3-28
筛查对象（PA高危人群）
• 持续性血压升高>150/100mmHg • 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍>140/90mmHg或需 应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下
腹腔镜肾上腺切除术
PA高危人群
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
• 口服盐负荷试验
• 生理盐水输注试验
• 氟氢可的松抑制试验
• 卡托普利抑制试验
卡托普利抑制试验
服药0h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松 服药1-2h采血 测：PRA、PAC及 氢化可的松
坐位或 立位1h
卡托普利 25-50mg
始终 坐位
正常（阴性）：PAC被抑制>30%
PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制
• 采血时不要握拳
• 松开止血带后至少5s方能进针
• 室温保存样本
• 采血后30min内离心
• 免疫测定法 or 串联质谱法
ARR切点
ARR切点
执行科室 核医学放免室 老院化验室 （生化）
医嘱名称 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 高血压三项（RAAS）卧/立位
方法 放免法 化学发光法
肾素 PRA （ng/ml/h） DRC （pg/ml）
• 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致）
• 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属Leabharlann 定筛查人群 筛查试验初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
影响结果的药物控制，则停用其它影响ARR的药物至少2w
– – Β阻滞剂、中枢α -2拮抗剂（如可乐定，α 甲多巴）和NSAIDs ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB
•
•
可用的降压药：
– 缓释维拉帕米、肼苯哒嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪
口服避孕药和激素替代治疗不变
ARR的检测条件——取血和标本处理
患者拒绝或 无法进一步检查
肾素
除外PA
ARR
除外PA
确证试验 无需行 确证试验 MR拮抗剂 治疗
肾上腺CT
如需外科干预 亚型 检测 不需 外科干预 双侧
AVS
单侧
明确的 PA ，年轻且 CT 阳性 年轻患者（ <35 岁） +自发性 K ↓+PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
MR拮抗剂治疗
• 不限盐
• 补足钾（4.0mmol/L以上）
ARR的检测条件——药物
• 停用MR拮抗剂及明显影响ARR的药物洗脱至少4w
– 螺内酯、依布利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 – 排钾利尿剂 – 甘草制品（如confectionary licorice甜甘草糖或chewing tobacco咀嚼烟叶）
•
如果中断上述药物后测得的ARR不具有诊断性，且高血压可以被相对不
醛固酮 pg/ml pg/ml
结果 结果/10 vs 30 结果/10 vs 3.8-7.7
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
确证试验
• 对于ARR阳性患者，需进一步行一个或多个确证试验。
自发性 低钾血症
肾素↓
（小于检测下限）
醛固酮↑
>20ng/dL (550pmol/L)
无需确证试验
确诊试验——方法
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
谢 谢
ARR的干扰因素
假阳性
Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠
假阴性
肾损伤
PHA-2（假性低醛固酮血症）
肾血管性高血压
恶性高血压
ARR的检测条件——试验前准备
• 晨起（坐、站、走）2h，坐位5～15min
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI • AVS
确定筛查人群 筛查试验 确证试验
分型
治疗
治疗
• 重视PA患者的心血管损害
• MR受体抑制剂 • 腹腔镜
PA高危人群