2016欧洲心衰指南解读
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LCZ696在中国尚未获得批准
IIa
B
•
IIa
C
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了 指南关于心衰新型治疗药物的更新
Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011
HFpEF/HFmrEF的诊断
心衰的体征(±症状)
+
• HFpEF：EF≥50% • HFmrEF：EF 40-49% + 结构异常 • LAVI >34mL/m2 • LVMI >115g/m2(男性) >95g/m2(女性)
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数 E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值 e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)
推荐一
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊 断流程 • 新流程主要基于疾病的临床可能性 (信息采集自病史、体格检查以及静 息心电图)、循环利钠肽和超声心动 图的评估
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
•
• 在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利
尿剂以改善症状和运动耐量
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
HFrEF患者的治疗目标
降低死亡率
提高临床状态
治疗目标
提高功能能力
提高生活质量 降低住院率
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
•
•
对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者，推荐 使用MRA，以减少心衰住院和死 亡风险
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI 应不பைடு நூலகம்先后，同时启动
功能异常 • E/e′平均≥13 • e′平均<9cm/s
2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)
为预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐治疗高血压 推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀 推荐无症状的左室功能障碍患者应用
推荐三
ACEI
推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗 史患者使用β受体阻滞剂
指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰
• 排除心衰的 BNP 切点水平，用 于急性或非急性心衰的阴性预 测 值 相 似 且 偏高 (0.94-0.98) ， 而阳性预测值偏低 ( 非急性心衰 [0.66-0.67] ， 急 性 心 衰 [0.440.57])
因此， BNP 的切点水平推 荐用于排除心衰，而非确 诊心衰
•
•
推荐二
对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用 超声心动图评估心肌的结构和功能，测定 左室射血分数(LVEF) 新指南将心衰分成三种类型，除既往已有 的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF， LVEF<40%)、射血分数保留的心衰 (HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中 间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
I
A
I
A
I
A
I
B
对于稳定性CAD患者，即使不存在左室功能障碍，也可考虑使用ACEI治疗， 以预防或延缓心衰的发生
推荐β受体阻滞剂用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防 或延缓心衰的发生，延长生命
IIa
A
I
B
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
#BNP>35
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
ESC - HF指南解读
2016 ESC 急慢性心衰诊断治疗指南
MCC批号LOT1605670 有效期2017-05-30，过期资料，视同作废
2016 ESC心衰指南对心衰的定义
强调“无症状，无心衰”
2012 ESC心衰指南
心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 2016 ESC心衰指南 心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 征，患者具有典型的症状(如气 短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈 静脉压升高、肺部湿啰音和外 周性水肿等体征。可导致患者 静息/应激状态下心输出量减少 和(或) 心腔内压力升高
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于 所有HFrEF患者的治疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可 开始联用ACEI与β受体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分 先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
否
窦性节律 QRS波时限≥130ms 评估是否需要CRT 如有指征，可联用上述治疗 仍有症状?
窦性节律 HR≥70bpm 伊伐布雷定
否 无需其他进一步治疗，考虑 减少利尿剂剂量
ACEI、β受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用
•
除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险
I
B
If通道抑制剂(伊伐布雷定)
• 对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB) 治疗后仍有症状、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，可使用 伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。 对于症状性、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，如对β受体 阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡 风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)
HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着 独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
非急性心衰的诊断流程
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史
• • • • • CAD病史(MI、血运重建) 高血压病史 心脏毒性药物/射线暴露史 利尿剂的使用 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 • • • • •
体格检查
啰音 双侧踝关节水肿 心脏杂音 颈静脉扩张 心尖搏动弥散
心电图
任意异常
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
利尿剂
• • 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
推荐 级别
证据 水平
I IIa
B B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代 ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)
推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的
药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选 用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 (MRA) • 若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧 张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦 推荐四 (LCZ696) 替代ACEI治疗。
排除非急性心衰的BNP切点水平
• NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
仍有症状、LVEF≤35%？ 是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量) 仍有症状、LVEF≤35%？ 是
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
OMT VT/VF LVEF≤35%
能耐受 ACEI(或ARB) 使用ARNI代替ACEI 是 考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果 不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特 点、病理生理机制和治疗方法
Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
至少一项阳性 未进行常规 的利钠肽水 平检查 利钠肽水平 • NT-proBNP≥125pg/mL • 新增 BNP≥35pg/mL 否 排除心衰 考虑其它疾病
是 超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 备注：NPs被推荐应用于排除心衰
心衰的 分类 HFrEF 症状±体征* LVEF <40% HFmrEF 症状±体征* HFpEF 症状±体征*
LVEF 40-49%
LVEF≥50%
• 利钠肽水平升高# • 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
分类标准 • 利钠肽水平升高 较2012年的ESC指南新增 HFmrEF分类 # • 至少包含以下任意一项 —— 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容 推荐 级别 证据 水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命 对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀， 以预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生
2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐 LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
HFrEF的治疗流程
症状性HFrEF患者 ACEI、β受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量)
I级推荐
Ila级推荐
否 H-ISDN ： 肼 屈 嗪-硝酸异山梨酯； LVAD ： 左 心 室 辅助装置
使 用 利 尿 剂 减 轻 充 血 症 状 和 体 征
或 有若 经 症 状后 史︐ ︐ 考 虑 植 入 ︐ ICD
IIa
B
•
IIa
C
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了 指南关于心衰新型治疗药物的更新
Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011
HFpEF/HFmrEF的诊断
心衰的体征(±症状)
+
• HFpEF：EF≥50% • HFmrEF：EF 40-49% + 结构异常 • LAVI >34mL/m2 • LVMI >115g/m2(男性) >95g/m2(女性)
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数 E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值 e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)
推荐一
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊 断流程 • 新流程主要基于疾病的临床可能性 (信息采集自病史、体格检查以及静 息心电图)、循环利钠肽和超声心动 图的评估
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
•
• 在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利
尿剂以改善症状和运动耐量
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
HFrEF患者的治疗目标
降低死亡率
提高临床状态
治疗目标
提高功能能力
提高生活质量 降低住院率
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
•
•
对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者，推荐 使用MRA，以减少心衰住院和死 亡风险
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI 应不பைடு நூலகம்先后，同时启动
功能异常 • E/e′平均≥13 • e′平均<9cm/s
2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)
为预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐治疗高血压 推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀 推荐无症状的左室功能障碍患者应用
推荐三
ACEI
推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗 史患者使用β受体阻滞剂
指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰
• 排除心衰的 BNP 切点水平，用 于急性或非急性心衰的阴性预 测 值 相 似 且 偏高 (0.94-0.98) ， 而阳性预测值偏低 ( 非急性心衰 [0.66-0.67] ， 急 性 心 衰 [0.440.57])
因此， BNP 的切点水平推 荐用于排除心衰，而非确 诊心衰
•
•
推荐二
对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用 超声心动图评估心肌的结构和功能，测定 左室射血分数(LVEF) 新指南将心衰分成三种类型，除既往已有 的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF， LVEF<40%)、射血分数保留的心衰 (HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中 间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
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对于稳定性CAD患者，即使不存在左室功能障碍，也可考虑使用ACEI治疗， 以预防或延缓心衰的发生
推荐β受体阻滞剂用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防 或延缓心衰的发生，延长生命
IIa
A
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Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
#BNP>35
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
ESC - HF指南解读
2016 ESC 急慢性心衰诊断治疗指南
MCC批号LOT1605670 有效期2017-05-30，过期资料，视同作废
2016 ESC心衰指南对心衰的定义
强调“无症状，无心衰”
2012 ESC心衰指南
心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 2016 ESC心衰指南 心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 征，患者具有典型的症状(如气 短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈 静脉压升高、肺部湿啰音和外 周性水肿等体征。可导致患者 静息/应激状态下心输出量减少 和(或) 心腔内压力升高
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于 所有HFrEF患者的治疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可 开始联用ACEI与β受体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分 先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
否
窦性节律 QRS波时限≥130ms 评估是否需要CRT 如有指征，可联用上述治疗 仍有症状?
窦性节律 HR≥70bpm 伊伐布雷定
否 无需其他进一步治疗，考虑 减少利尿剂剂量
ACEI、β受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用
•
除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗， 以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险
I
B
If通道抑制剂(伊伐布雷定)
• 对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB) 治疗后仍有症状、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，可使用 伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。 对于症状性、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，如对β受体 阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡 风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)
HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着 独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
非急性心衰的诊断流程
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史
• • • • • CAD病史(MI、血运重建) 高血压病史 心脏毒性药物/射线暴露史 利尿剂的使用 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 • • • • •
体格检查
啰音 双侧踝关节水肿 心脏杂音 颈静脉扩张 心尖搏动弥散
心电图
任意异常
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
利尿剂
• • 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
推荐 级别
证据 水平
I IIa
B B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代 ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)
推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的
药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选 用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 (MRA) • 若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧 张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦 推荐四 (LCZ696) 替代ACEI治疗。
排除非急性心衰的BNP切点水平
• NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
仍有症状、LVEF≤35%？ 是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量) 仍有症状、LVEF≤35%？ 是
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
OMT VT/VF LVEF≤35%
能耐受 ACEI(或ARB) 使用ARNI代替ACEI 是 考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果 不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特 点、病理生理机制和治疗方法
Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
至少一项阳性 未进行常规 的利钠肽水 平检查 利钠肽水平 • NT-proBNP≥125pg/mL • 新增 BNP≥35pg/mL 否 排除心衰 考虑其它疾病
是 超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 备注：NPs被推荐应用于排除心衰
心衰的 分类 HFrEF 症状±体征* LVEF <40% HFmrEF 症状±体征* HFpEF 症状±体征*
LVEF 40-49%
LVEF≥50%
• 利钠肽水平升高# • 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
分类标准 • 利钠肽水平升高 较2012年的ESC指南新增 HFmrEF分类 # • 至少包含以下任意一项 —— 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容 推荐 级别 证据 水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命 对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀， 以预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生
2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐 LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
HFrEF的治疗流程
症状性HFrEF患者 ACEI、β受体阻滞剂治疗 (滴定至最大可耐受循证剂量)
I级推荐
Ila级推荐
否 H-ISDN ： 肼 屈 嗪-硝酸异山梨酯； LVAD ： 左 心 室 辅助装置
使 用 利 尿 剂 减 轻 充 血 症 状 和 体 征
或 有若 经 症 状后 史︐ ︐ 考 虑 植 入 ︐ ICD