内镜中心医院感染管理制度

内镜中心医院感染管理制度

1.目的：加强内镜中心的医院感染管理，防止交叉感染。

2.范围：适用于内镜中心。

3.定义：无。

4.权责

4.1医院感染管理办公室制定管理制度。

4.2医院感染管理办公室负责监督制度落实。

4.3科室主任和护士长负责本科室制度的执行。

5.作业内容

5.1布局合理，设立病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室保证通风良好。

5.2每个诊疗单位的净使用面积大于20m²。

5.3不同系统内镜的诊疗工作应分室进行，其清洁消毒工作分室进行。

5.4灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求，并按照手术区域的要求进行管理。

5.5配置内镜及附件的数量与我院规模和接诊病人数量相适应，清洗、消毒或者灭菌应符合规范要求。

5.6一次性使用内镜附件不得重复使用。

5.7内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌遵循以下原则

5.7.1采用邻苯二甲醛等高水平消毒浸泡消毒的内镜，使用前用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂;不同部位内镜储镜柜应分开，灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内壁表面光滑、无缝隙、每周清洁消毒，遇污染时随时清洁消毒;

5.7.2凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，达到高水平消毒;

5.7.3进入人体无菌腔室、组织、器官或经外科切口的内镜以及穿破黏膜的内镜附件，包括腹腔镜、关节镜、宫腔镜、乳管镜等，必须达到灭菌要求;

5.7.4内镜及附件用后，在与光源和视频处理器拆离前，立即用含清洗液的湿巾或湿纱布擦去表面污物进行预处理后再进行清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时使用计时器控制;

5.7.5内镜清洗应符合《内镜清洗消毒技术操作规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》要求;

5.7.6 注水瓶应灭菌处理，使用水为无菌水，每天更换;

5.7.7干燥过程中用于放置内镜及附件的无菌巾应每4小时更换;

5.7.8每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥;

5.7.9保持室内清洁，每日湿式清扫，工作台面、地面每日清洁消毒并进行空气消毒;

5.7.10 工作人员清洗消毒内镜时，严格执行无菌技术操作规程，

遵循标准预防原则，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、防护面罩、口罩、帽子、手套等，每年1次健康体检并进行预防接种。

5.8做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊患者姓名、出生日期、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

5.9内镜的消毒灭菌效果监测：一次性使用的消毒剂/灭菌剂应每批次监测;重复使用的消毒剂配制后测定一次浓度，每次使用前进行监测;当消毒内镜数量达到规定数量一半后，每条内镜清洗前均应测定。消毒后的内镜每季度监测（内镜数量少于5条，应每次全部监测;多于5条，每次监测应不低于该镜种总数的25%，如该镜种总数的25%小于5条，则监测5条;菌落总数≤20CFU/件）、活检钳及灭菌后的内镜每季度监测，保证消毒效果并有记录，各项监测指标符合规范要求。

5.10 消毒剂浓度监测记录保存期≥6个月，其他监测资料保存期应≥3年。

5.11从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。