医师注销执业注册申请审核表
医师注销执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
填表说明
1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
10、提交材料：
（1）、身份证复印件
（2）、《医师执业资格证书》复印件
（3）、《医师执业证书》原件
（4）、相关证明材料。
医师注销执业注册申请审核表
医师注销执业注册申请审核表申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生姓名：张三医师资格级别：执业医师医师资格证书照类别：临床医师资格证书编码：医师执业证书编码：片下编号医师执业证书照片下编号填表时间：年月日填表说明1、本表供注销医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。
7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。
8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。
9、如填写内容较多，可另加附页。
面 彩 色表1学历应填写与申请类 别相应的最高学历按要求贴 照片：近期 2 寸免冠正 姓名出生年月学历性别民族所学系、专业二寸照片照 片 1 张（粘贴）家庭地址及邮政编码、联系 北京市 xx 区 xx 号电话专业技术职务任职资格主治医师身份证号码执业机构名称及登记号执业机构地址 1101xxxxxxxxxxx北京市 xx 区 xx 号 同医师执业证书中执业 机构名称。
邮政编码 100010执业级别执业科目执业类别执业级别请选填执业医师或 执业助理医师获得执业助理 医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何 种原因受过何 种行政处罚见医师执业证书姓名页下 方执业范围在 xxxxxx 单位---xxxx 单位表 2时间个 人 工 作 经 历单 位 技术职务 证 明 人1986.9—1998.3 在 xxxxxx 单位---xxxx 单位 医师 刘柳1998．4---2008.8主治医师李四空白处请划 斜线（左上 向右 下方 向）身体和健康 状况其他要说明 的问题申请人签字： 年 月日表3注销注册原因申请人签章：年月日执业机构意见医疗机构盖公章印章负责人：年月日设置该医疗机构的上级单位盖公章。
医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师执业注册健康体检表
医疗、预防、保健机构医师聘用证明。
天津市医师执业注册申请审核表
申请人签字：年月日
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
年月日
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
行政审批
部门意见
执业级别：意见：
执业类别：
执业范围：负责人：
执业地点：
印章
年月日
附录B
（规范性附录）
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业注册申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
天津市卫生健康委员会制
1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学 历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
(完整版)医师执业注册申请审核表(样表)
医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日注：1、体检医院为二级以上综合医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表【模板】
医师执业、变更执业、多机构备案、取消备案申请审核表医师姓名：李××医师资格证书编码：×××××××××××医师执业证书编码：填表时间：20××年××月××日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案、取消备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
医师执业注册申请审核表版
医师执业注册申请审核表(适用于医师首次注册、跨省增加执业机构)医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日广东省卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.注销重新注册的、因变更主要执业地点申请注册的，执业范围应与原执业范围保持一致。
表1．申请人情况白底免冠小二寸姓名性别民族出生日期专业技术职务任职资格须贴照片注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
表2.医师执业注册申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构（规培基地）名称机构（基地）登记号身份证号手机号码毕业学校及所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况两年内医师定期考核结果业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人是否规培医师规培起止时间申请执业机构地址申请执业机构所在行政区划单位邮政编码单位电话执业情况（请在□中打√）□首次注册□跨省增加执业机构本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：医院法人代表或主要负责人签名:印章（医院公章）年月日与拟执业机构签订的聘用（劳动）合同复印件见附件（规范化培训学员提交规培合同）拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：执业类别：执业范围：意见：执业地点：负责人：印章年月日备注。
医师执业注册申请审核表(新版)
医师执业注册申请审核表(新版)一、申请人基本信息1. 姓名申请人姓名：__________________________2. 身份证号申请人身份证号：__________________________3. 联系电话申请人联系电话：__________________________4. 电子邮件申请人电子邮件：__________________________5. 职务申请人职务：__________________________6. 申请时间申请时间：__________________________二、学历和职称1. 学历申请人学历：__________________________2. 职称申请人职称：__________________________三、医师执业情况1. 执业地点执业地点：__________________________2. 执业证书执业证书编号：__________________________ 3. 执业范围执业范围：__________________________ 4. 执业时间执业时间：__________________________ 5. 执业状态执业状态：__________________________四、工作经历1. 工作单位工作单位：__________________________ 2. 工作时间工作时间：__________________________ 3. 工作内容工作内容：__________________________ 4. 工作成果工作成果：__________________________五、研究方向和成果1. 研究方向研究方向：__________________________ 2. 研究成果研究成果：__________________________六、其他相关情况1. 奖励情况奖励情况：__________________________2. 罚款情况罚款情况：__________________________3. 曾经受到过的处罚曾经受到过的处罚：__________________________七、审核结果1. 审核通过审核通过：__________________________2. 审核不通过审核不通过的原因：__________________________八、申请人签字申请人签字：__________________________九、审核人签字审核人签字：__________________________以上是医师执业注册申请审核表的新版，希望能够为申请人提供更好的申请体验和更高的审批效率。
医师执业注册申请审核表填写说明
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注 册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字 迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部 门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管 部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫 生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业 务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考 核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
申请执业 机构地址
泰安市龙潭路29号
邮政 编码
271000
申请执业类别
获得执业助理 医师资格的时
间
获得执业医 师资格的时
间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
临床或中医、公卫、口腔
按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此 项不填。
按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此 项不填。
执业机 构意见
不填
章 负责人：
月日
印 年
级别：请填执业医师（或执业助理医师）
类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔
拟聘用科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等
负责人：
印章 年月日
执业机 构上级 主管部 门审批 意见
级别：请填执业医师（或执业助理医师）
类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔
注：本页内容由申请注册者本人填 写； 承检医院须在体检者照片上盖医院 公章
医师执业注册申请审核表(参加规培人员使用)
医师执业注册申请审核表
（参加规培人员使用）
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、如填写内容较多，可另加附页。
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表范本医师执业注册申请审核表（范本）姓名：王××医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：×××××××××××××××××××××××××××医师执业证书编码：填表时间：2009年4月1 日中华人民共和国卫生部监制-1-填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
-2-表1姓名王××性别男像片出生年月××××. ×民族汉学历大学所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码××市×××路××号××××××专业技术职务任职资格主治医师身份证号码××××××××××××××××××申请执业机构名称及登记号××市××区××诊所××××-××××××申请执业机构地址××市×××路××号邮政编码××××××申请执业类别临床获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间2005年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-3-表2个人工作经历时间单位技术职务证明人按实际情况填写按实际情况填写身体和健康状况按实际情况填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：王××2009 年4 月1日-4-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)按实际情况填写负责人：印章年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科负责人：张××印章××年×月×日现执业医疗机构盖章执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日-5-表4 现执业医疗机构所属县（市）区卫生局盖章卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-6-- 5 -。