医疗安全(不良事件)报告系统
医疗安全(不良)事件上报系统
医疗安全（不良）事件上报系统
一、系统概述
系统是以国家卫计委发布的规范文件以及其他标准文件中对不良事件上报的需求为基准，结合医院自有信息系统建设、通过模拟不良事件匿名上报流程进行研发的产品。
系统实现了上报指标的 100%符合；通过嵌入式菜单，实现与原有信息系统的无缝连接；匿名性保障员工隐私以及为不良事件上报流程的建立提供基础；系统还能根据不同职务需求，提供不同的权限以及功能，保障医院不良事件上报流程的合理性。
二、功能说明
（一）医疗安全不良事件上报
系统支持医疗安全不良事件上报，主要提供医生或者护士在相关工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
医疗安全不良事件涉及面很广，所以不良事件上报系统的上报功能会提供给多类临床人员。
（二）药物不良事件上报
系统支持药物不良事件上报，主要提供医生、护士或者药师等在自己的工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
药物不良事件涉及面较广，因此上报功能会提供给临床多类人员。
（三）医疗器械安全事件上报
系统实现医疗器械安全事件上报，主要提供医生或者护士在相关工作站中使用，根据医院的上报规则和实际不良事件发生的情况进行上报登记。
上报功能提供给医院多类职工。
（四）护理不良事件上报
不良事件上报系统支持护理不良事件上报功能，供临床护士在工作站中使，结合各级护士的工作，做到早发现、早上报、早管理，尽最大能力去保障护理质量。
（五）不良事件管理
主要实现不良事件的审批和统计分析，将各类临床上报的不良事件进行统计汇总，由具有相关权限的人进行监管，支持查看统计报表。
医疗不良事件和病人安全隐患报告系统的构建
Abstract How to combine the actual situation and explore effective measures of patient safety practices in a large general hospital is expounded by introducing the Peking Union Medical College Hospital’s reporting system of medical adverse events and patients’ potential safety practice to provide references for the establishment， normal operation and improvement of medical adverse event reporting system.
2007年 ， 我 院 在 医 务 处 成 立 病 人 安 全 办 公 室 ， 以 改 善 系 统安全性和改进流程为目的， 建立了全院不良事件和病人安 全隐患报告、 分析和反馈系统 （以下简称报告系统）。 报告系 统对医疗不良事件实行强制报告制度， 对病人安全隐患实行 志愿报告制度， 鼓励医护人员积极报告并给予一定奖励[1]。 报 告系统是结合了志愿报告和强制报告的全面性报告系统， 但 总体以非惩罚性和学习型为主。 另外， 报告系统特别关注和 强调分析和反馈， 改进系统和流程， 与临床医护人员积极互 动， 促进不断学习， 促进病人安全管理的不断提升， 提高医 疗质量。 1 建立报告系统工作历史沿革
不良事件系统
不良事件上报管理医疗安全（不良）事件的分类医疗安全（不良）事件根据所属类别不同分为24类，涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各部门，具体包括：1、患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
2、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。
3、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
7、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
8、管路事件：如管路滑脱、管路变形、管路不通或自拔事件等现象。
9、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
10、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。
11、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
12、特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；13、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
14、院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
17、治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
18、伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
19、患者不满：患者或家属对工作人员不满。
20、非预期事件：非预期重返重症医学科或延长住院时间。
21、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
22、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
24、其它事件：非上列之异常事件。
医疗安全（不良）事件分级（一）根据医疗不良事件性质和造成后果的程度分为：A、一般事件潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在患者身上。
医疗安全不良事件上报
通过对比实施改进措施前后的数据变化，评价改进措施的效果，并不断优化和完善。同时，可以采用定性和定量 相结合的方法，对改进措施进行全面、客观的评价。
05
挑战与对策建议
面临主要挑战分析
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上报意识不足
部分医务人员对医疗安全不良事件上 报的重要性认识不足，缺乏主动上报 的意识。
上报流程繁琐
部分医疗机构的上报流程繁琐，导致 医务人员上报积极性不高。
平。
未来发展趋势预测
医疗安全不良事件上报系统将更加智 能化，实现自动识别和实时预警。
对不良事件的分析和改进将更加深入 ，从系统层面进行根本原因分析，制 定长期有效的改进措施。
对医务人员的培训和指导将更加精准 化，针对不同科室、不同岗位制定个 性化的培训方案。
医疗安全管理将更加国际化，与国际 接轨，共同提升全球医疗安全水平。
责任主体
医务人员是医疗安全不良事件上报的 第一责任人，应切实履行报告职责； 科室负责人和管理部门负责人应承担 审核和监督职责，确保上报工作的顺 利进行。
03
上报系统建设与应用
系统架构设计原则
稳定性原则
确保系统稳定、可靠运 行，能够处理高并发、
大数据量的情况。
可扩展性原则
架构设计要考虑到未来 业务的发展和变化，方 便进行系统的扩展和升
疗安全秩序。
06
总结与展望
当前工作成果回顾
01
02
03
04
建立了完善的医疗安全不良事 件上报系统，实现了对不良事
件的全面监控。
通过定期培训和指导，提高了 医务人员对不良事件的识别和
上报能力。
针对上报的不良事件，进行了 深入的原因分析和改进措施制 定，有效降低了同类事件的发
医疗安全(不良)事件报告系统
1
1 30 300
重大以上事故
一般事故/事故征候/ 严重差错 差错/不安全事件
隐患
3000
而这些事件和隐患却是严重事故得以发 生的温床，如何畅通隐患收集是我们面 临的问题。
一些不安全事件没有及时被发现，错误的行 为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训 没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复， 阻碍了安全医疗水平的持续提高！
极有效的整改措施，且在院内范围内推广的， 经安全医疗委员会讨论后予一定的奖励。
医疗安全（不良）事件报告奖惩措施
发生医疗安全事件对主动、及时上报不良事 件的人员和科室，将根据不良事件的具体情 况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生
严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一
经查实，根据事件具体情况给予当事科室和 个人相应的行政和经济处罚。
选择事件发生主 要因素，输入事 件处理情况，选 择报告人、当事 人类别、职称等。
上报人员 对丌良事件评价 及以下内容丌需继续填写， 直接点击下一步说明报告完毕！
报告完成
录入后，点“提交” 按钮完毕
报告查询
点“查阅”按钮
报告查询
“我的待办”：当前等待我处理的丌良事件
“待阅传阅”：别人希望我知道的丌良事件 “我的已办”：我已经处理过的丌良事件
安全事件报告一览表
按报告范围分析
按事件等级分析
按发生主要因素分析
按事件名称类型分析
按报告人岗位类别分析
医疗安全（不良）事件报告奖惩措施
发生医疗安全事件应报未报告或未在规定时 间内报告的部门或个人，根据《医疗安全积 分管理办法》给予安全医疗扣分或予以扣部 门100元-1000元的经济处罚或通报批评。
医疗安全(不良)事件报 告系统
医院医疗安全(不良)事件报告系统构建及实施效果分析
不 良事件报告例数呈逐年递增趋势 ， 不 良事件 以未造成后果事件和 隐患事件
为主 ， 护理人 员上报 比例相对较高 ， 不 良事件发 生的原 因以系统原 因为主。结论 医院不 良事件 报告 系统的构 建有效提 高 了 医务人 员报告不 良事件的积极 性 ， 对 医疗风 险防范 ， 最 大限度 保障患者安全有 重要 作 用。 关键词 ： 不 良事件 ； 报告 系统 ； 患者安全
基 础 性信 息 。
的医疗安全不 良事件 ， 医院医务部联合信息管理科
共 同开 发 了我 院 医 疗 安 全 不 良事 件 内部 网 络 报 告
系统 。医务部 可随 时查 看各 科室 不 良事件 的上报状
态 填报 内容 ， 实现 了医疗 安 全 不 良事 件 的 动态 监
管。
１ ． ４ 规 范上报 流程
１ 不 良事件报 告 系统 的构 建
１ ． １ 明确不 良事件分级
医疗 安 全 （ 不 良） 事 件按 事 件 的严 重程 度 分 为 ４ 个等级【 ２ 】 ： Ｉ 级事 件 （ 警 告 事件 ） 指 非 预 期 的死 亡 ， 或 是非 疾 病 自然进 展 过程 中造 成 永 久 性功 能 丧 失 。Ｉ Ｉ
４ ８ 小时内， 上报有关信息 。 １ ． ３ 建立 院 内统 一 的上报 系统
为 便 于 医务 人 员 报 告 科 室 或 个 人 发 生 或 发 现
报告系统 ， 运行至今取得 了一定成效 。本文通过 回
顾新疆 医科 大学附属肿瘤 医院不 良事件报告 系统
构建 后 的实 施 效果 ， 分 析 存 在 的 问题 ， 总结 经 验 ， 以 期 为 探 索合 理 可行 的 医 院 不 良事 件 报 告 模 式 提 供
国内外医疗安全事件报告系统的应用现状
3、完善信息反馈机制：应建立健全的信息反馈机制，使医疗安全不良事件 报告能够得到及时、有效的处理。具体而言，可以建立专门的信息处理团队，对 报告进行分类、整理和分析，并将结果反馈给医疗机构和相关政府部门，以便采 取针对性的改进措施。
四、结论
我国医疗安全不良事件报告系统的发展仍面临着诸多挑战。然而，通过优化 报告系统设计、加强制度执行力度和完善信息反馈机制等对策，我们可以有效提 高医疗安全不良事件报告系统的效能，进而提升医疗服务的安全性和质量。这需 要医疗机构、政府和所有医护人员的共同努力。在未来，我们期待看到一个更加 完善、高效的医疗安全不良事件报告系统，为保障人民的健康和安全做出更大的 贡献。
感谢观看
四、建议和展望
为了更好地推进我国医疗不良事件报告系统的研究和应用，本次演示提出以 下建议和展望：
1、加强宣传教育，提高医务人员对医疗不良事件的认知度和报告意识；
2、完善医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员积极上报； 3、加强医疗不良事件信息的管理和分析，深入挖掘事件原因和解决方案；
4、加强与其他国家和地区的交流合作，借鉴先进经验和做法； 5、加强科研投入，推动医疗不良事件报告系统的理论和实践研究。
参考内容二
医疗不良事件是指病人在接受诊疗服务过程中发生的，与诊疗行为有关的， 导致病人死亡、残疾及住院时间延长等损害结果的事件。医疗不良事件的报告和 管理是医疗质量管理的重要内容，也是保障病人安全的重要手段。本次演示将对 我国医疗不良事件报告系统研究与应用现状进行述评。
一、医疗不良事件报告系统概述
另外，医疗安全事件报告系统的应用还需要解决如何与医院内部管理系统进 行整合和数据共享等问题。目前国内很多医院内部管理系统比较复杂和分散，数 据标准不统一，这给医疗安全事件报告系统的应用带来了很大的困难和挑战。因 此，需要加强医院内部管理系统的整合和标准化工作，为医疗安全事件报告系统 的应用提供更好的支持和保障。
医院不良事件管理系统
1. 目的1.1 界定医院各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。
1.2 建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。
2. 定义2.1 不良事件：医院意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。
包括以下4种：2.1.1 警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）2.1.1.1与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；2.1.1.2与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；2.1.1.3错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。
2.1.2 其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）2.1.2.1严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。
2.1.2.2严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。
2.1.2.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良后果或/或引起医疗纠纷。
2.1.2.4手术前后诊断明显不符。
2.1.2.5麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。
2.1.2.6治疗后出现的严重并发症。
2.1.2.7感染性疾病爆发。
2.1.2.8严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。
2.1.2.9环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。
2.1.2.10刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤。
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医疗安全(不良)事件管理系统
随着患者安全的关注度越来越高，目前卫生部新的等级评审要求中，对患者安全的重视度已经提升到了一个新的高度。
医疗安全(不良)事件管理系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，通过这个平台，医院可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及认证提供有力保障，为进一步改进（）提供详尽的数据支持。
本系统包括意外不良事件报告、投诉纠纷事件报告、院内感染事件报告、职业伤害事件报告、药品不良反应事件报告、输血反应事件报告、医疗器械不良事件报告、压疮事件报告8个子系统。
从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面，提供了不良事件处理的全过程管理。
产品特点
报告输入效率高，采用大量预设项，报告输入时采用选择方式，大大
提升输入效率。
报告内容丰富，报告要素齐全，预设项详尽。
报告流转便捷，便捷的流转方式，适合医院各类管理模式。
原因定位准确，根据不同事件类型，预设不同的原因分析，定位准确。
报告内容自由扩充，报告内容结构化管理，能根据实际情况进行自由扩充。
统计结果方便导出，统计结果可导出格式，报告内容可导出格式。
意外不良事件报告系统 -对意外不良事件进行管理，记录每件意外不良事件相关信息，并对其进行流转审批；通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。
为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
并且根据不同事件类型（护理相关、医疗相关、后勤/保卫相关），进行不同的报告流转审批流程。
意外不良事件报告内容包括患者相关信息、事件发生信息、事件类型、对患者的影响、事后处理
过程、事件涉及人员/部门情况。
并且根据不同事件类型，系统会展示出不同的发生原因。
投诉纠纷事件报告系统 -对医务接待办录入的投诉纠纷事件进行管理，记录投诉纠纷事件的相关信息，并对其进行流转审批，管理者通过系统对事件进行调查，并经当事人领导的调查审批后，管理者通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
院内感染事件报告系统 -对上报的院内感染事件进行管理，记录院内感染事件中的患者信息，院内感染相关信息，感染有关因素的调查内容，医院感染病原体检查结果，病原菌抗生素药敏试验结果；并对其进行审批；为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
职业伤害事件报告系统 -对上报的职业伤害事件进行管理，记录职业伤害事件发生时的情况，病人源情况，职业伤害情况，费用信息，暴露源信息，暴露者体检信息，暴露者用药信息，并对职业伤害事件进行跟踪，流转审批，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
药品不良反应事件报告系统 -对上报的药品不良反应事件进行管理，记录药品不良反应事件发生情况，患者信息，药品不良反应事件信息及涉及药品信息，药品不良反应/事故造成的后果，关联性评价及不
良反应分析，并对其进行流转审批，评价分析。
为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
输血反应事件报告系统 -对上报的输血反应事件进行管理，输血反应事件分为：输血反应、用血错误两种；记录输血反应/用血错误事件的患者信息，报告者信息，输血反应信息/用血错误信息，及事后处理信息，并对其进行审批，通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。
为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
医疗器械不良事件报告系统 -对上报的医疗器械不良事件进行管理，记录患者信息、报告者资料，不良情况信息资料，医疗器械信息资料，不良事件评价；并对其进行审批，通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。
为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。
压疮事件报告系统 -对上报的压疮事件进行管理，记录患者信息，报告压疮资料，压疮基本信息及压疮评分表，并进行审批，并填写压疮观察记录表，详细描述压疮信息及处理措施。
为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。