输血不良反应记录表
输血不良反应
输血不良反应（一）过敏反应1.IgA抗体2.过敏体质3.被动获得性抗体4.IgG同种异型抗体5.免疫球蛋白多聚体6.结合珠蛋白抗体7.冷球蛋白血症或冷凝集素综合征8.新生儿输血后综合征在输血中或输血后4h内出现如下2种或2种以上症状:斑丘疹,荨麻疹,瘙痒,弥漫性面部发红,局部血管神经性肿,唇、舌与悬雍垂水肿,眶周红斑与水肿,结膜水肿,呼吸窘迫与支气管痉挛,低血压等,并缺乏其他引起过敏反应的原因,同时排除其他疾病引起的症状（二）非溶血性发热反应1.免疫反应2.血液保存中产生的凝血因子3.致热源4.CD1545.遗传倾向输血过程中或输血终止后1-6h内体温升高≥1℃,以发热、畏寒伴或不伴寒战为主要临床表现,且排除溶血、细菌污染及其他可能引起的发热。
（三）输血相关循环超负荷输血后6h内,新发生或继续加重的下列征象:急性呼吸窘迫(呼吸困难,端坐呼吸,咯粉红色泡沫痰,烦躁不安,大汗淋漓,两肺满布湿哪音等),正液体平衡的证据,脑钠肽(BNP)水平升高,肺水肿的放射学证据,左心衰的证据,中心静脉压升高。
（四）输血相关呼吸困难输血后24h内发生的呼吸窘追,且不符合输血相关急性肺损伤(TRAL)、输血相关循环超负荷(TACO)或过敏反应的定义。
患者潜在或已有的疾病不能解释呼吸窘迫。
（五）急性溶血性输血反应1.ABO血型不合:(1)标准血清质量差(2)被检红细胞发生变化(3)受血者血浆异常而出现假凝集(4)由技术操作不当造成差错2.A2亚型不合3.Rh血型不合4.其他稀有血型不合5.A、B、AB型患者输注O型血6.输注不相容血浆7.献血者之间血型不合8.一般血清学方法未能发现的血型抗体。
9.受者自身红细胞缺陷输血后24h内出现溶血的症状/体征,如寒战、发热、背痛/侧腹痛、低血压、酱油尿、鼻出血、少尿/无尿、肾衰竭、DIC、静脉穿刺部位的疼痛和/或渗出,同时伴有ABO血型不合或其他血型系统红细胞抗原不合,或核查发现错误输血。
(完整word版)输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊［ID］号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间:输血过程中□(开始输血小时出现)， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.
输血日期
输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种
红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
Байду номын сангаас其它
输血史 有□无□输血不良反应史 有□无□妊娠史 孕次产次
输血不良反应记录表格单
输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应处理记录表
结果：
4.肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标
本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：
输 5. 输血后供血者和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重
输
新进行测试。
是否
血 6. 必要时，溶血反应发生后 5～7 小时测血清胆红素含量。
பைடு நூலகம்是否
血
科 7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，
重新交叉配血试验结果：
其他辅助检查结果：
情
1.血常规：WBC:
RBC：
Hb:
PLT：
2.尿常规：
况
3.血清胆红素：
4.细菌：
输血科主任 结论和建议：
临床输血管理 委员会讨论 结果和建议
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
主班
经治
临床科
输血科
签 护士
医师
主任
主任
名
年月日
年月日
年月日
年月日
时分
输血不良反应调查处理记录表
患者姓名： 临床诊断：
性别： 年龄： 岁 病区： 床号：
输血史：
不良反应史：
病案号： 妊娠史：
患者血型：
1 供血者血型：
供血者血袋号：
ABO 血型 Rh 型 2 供血者血型：
供血者血袋号：
输注何种血制品：
1. 红细胞悬液 单位；2.血浆
ml；3.冷沉淀
4.血小板 治疗量；；5.全血 单位；6 其他 ：
不
找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。
处
是否
良
输血不良反应统计上报表格
年
月
用血
发生输血不良反响的种类
不良反响
不良反响
不良反响
科
别
人次
发热
过敏
溶血
细菌污染
小计
发生率
转归
转归率
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
合
计
人次
人次
小
结
填报人：查对者：XXXX医院输血科年月日
输血不良反响统计上报表格输血不良反响统计上报表格pagenumpages输血不良反响统计上报表格xxx医院输血不良反响统计上报表年月用血发生输血不良反响的种类不良反响不良反响不良反响科别人次发热过敏溶血细菌污染小计发生率转归转归率人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次合计人次人次小结填报人
输血不良反应调查表
5）留取反应后第一次尿送检
对相关检测进行描述：
实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：
复查供血者ABO血型和Rh血型：
复查患者和供血者不规则抗体（ 患者 供血者 ）
重新抽取患者血液标本检查：
患者ABO血型和Rh血型：
患者不规则抗体：
其他检查结果：
诊断：□发热反应 □过敏反应 □急性溶血反应 其他_________________
输血科工作人员：________ ______年___月____日
输血科结论和建议：
输血科主任签名____________ ________年___月____日
输
血
不
良
反
应
相
关
情
况
发生
时间：
□输血期间 开始输血后 ________（m/h） 剩余血________（ml）
□输血结束后 ________（h/d）
症状
特征：
□发热 □发绀 □呼吸困难 □两肺布满湿性啰音 □黄疸 □腰背痛
□酱油色尿 □咯大量血性泡沫样痰 □寒战 □荨麻疹 □颈静脉怒张 □休克 □皮肤充血 □伤口渗血不止 其他___________________________________________
处理
程序：
□1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观
□2、重新采集患者血标本及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测
□3、留取反应后第一次尿送检
□4、对症处理
药物
应用：
诊断
□发热反应 □过敏反应 □急性溶血反应 □细菌污染反应 □ 其他________________
输血不良反应处理记录表
输血不良反应处理记录表XXX FormXXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:XXX:n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:1.Donor Blood Type: XXX:ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:1.Units of Red Blood Cell n。
2.ml of Plasma。
3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:4.Platelet Treatment Dose。
5.Units of Whole Blood。
6.Other:n Occurrence Time Status Start of n Date and TimeTime of n Occurrence after n Date and TimeXXX。
Yes□ No□XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□XXX□ Back Pain□ XXX□XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□Nausea□ XXX□ OtherXXXXXX XXXTimes/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃1.XXX()2.XXX to See if the Patient or Blood Source XXX()Clinical 3.Collect a New Blood Sample for the Patient's Blood Type and Send the Remaining Blood in the Blood Bag to the XXX()4.Collect a Blood XXX and Send It to the Laboratory for Testing。
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2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 3、留取反应后第一次尿送检 4、对症处理
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单 2、配血使用法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；其他
置
程
序
血 库 处 理 程 序
3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型。用输血前受血者与献血者的血标本 、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗 体筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊 断 签 名 护士
发热反应 □ 经治医师
过敏反应 □
急性溶血反应 □ 科主任
其他
输血科主任或负责人签字：
20
年
月
日
自治区人民医院米东医院
输血不良反应记录表
20 年 月 日 性别 输血史 输血量 无亲属关系□ 输血期间□ 男/女 有/无 年龄 不良反应 有/无 表格编号： 病历号 妊娠史 孕 产 是□否□ 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血者 关系 发生时 间 症 状 与 体 征
输血时患者是否处于全麻状态 一级亲属□ 输血后 二级亲属□ (h/d) 其他
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观
处
临 床 处 理 程 序