输血不良反应调查处理及反馈记录表
输血不良反应记录表格单
输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良反应处理记录表格
输血不良反响检查办理记录表患者姓名：性别：年纪：岁病区：床号：病案号：临床诊疗：输血史：不良反响史：妊娠史：患者血型：1供血者血型：供血者血袋号：ABO血型Rh型2供血者血型：供血者血袋号：1.红细胞悬液单位；2.血浆ml ；3.冷积淀单位输注何种血制品：4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其余：发生开始输血时间年月日时分时间输血后反响发生时间年月日时分状态输血时患者能否处于全麻状态是□否□发热□发绀□呼吸困难□两肺充满湿性啰音□临床寒战□腰背疼□酱油色尿□咳大批血性泡沫样痰□症状荨麻疹□黄疸□休克□皮肤充血□低血压□体征恶心□伤口渗血不只□抽搐□其余输血输血前输血后不良反体温℃℃应生命相脉搏次/min次/min关情体征况呼吸次/min次/min血压mmHgmmHg1.立刻停止输血。
保持静脉通路，同时察看节余血外观（）床查察床旁和实验室全部记录，能否可能将患者或血源弄错（）2.4.1.查对用血申请单、血袋标签、交错配血试验记录；结果：查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。
结果：3. 察看血袋节余血的物理性状；结果：肉眼察看受血者发生输血反响后的血清或血浆能否溶血（假如可能，该标输输本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：输血后供血者和受血者标本应依法起码保留7天，以便出现输血反响时重血血新进行测试。
是否6.必需时，溶血反响发生后5～7小时测血清胆红素含量。
是否如思疑细菌污染性输血反响取血袋节余血直接作涂片或离心后涂片检查，不科找污染细菌；取血袋节余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培育。
能否良处实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：反理复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）从头抽取患者血液标本检查：复查患者ABO血型和Rh血型：应程复查患者不规则抗体：从头交错配血试验结果：相序其余协助检查结果：1.血惯例：WBC:RBC：Hb:PLT：2.尿惯例：关3.血清胆红素：4.细菌：情况输血科主任结论和建议：临床输血管理委员会议论结果和建议诊断发热反响□ 过敏反响□ 急性溶血反响□ 其余 主班经治临床科输血科 签 护士 医师主 任主 任名 填报说明：1.年代日年代日年代日年代日时分时分时分时分输血出现一般不良反响者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
输血不良事件记录表
□3、观察血袋余血的物理性状。
□4、取血袋余血直接涂片或离心后涂片，找细菌。
□5、取血袋余血和患者血样，送需氧茵和压氧菌培养。
签名
护士：经治医师：临床科主任：输血科主任：
：本单（二份）由输血相关人员认真填写，一份入病历，一份由医务科存档。
□3、留取不良反应发生后第一次尿送检。
□4、对症处理：
□5、上报：
输
血
科
配血方法：□盐水介质法；□凝聚胺介质法：□抗球蛋白法
□1、核对输血申请单、血袋标签、配血记录、发血记录。
□2、复核血型、再次配血、抗体筛查：A、复查输血前受血者、献血者血样、输血后受血者
血样、血袋血样的ABO及RH血型；B、用盐水及非盐水两种介质配血；C、抗筛
香格里拉诚德医院输血不良反应记录单
患者
姓名
性别
年龄
岁
科室
科
床号
临床
诊断
住院号
ABO血型
RHD
输血史
□无□有 次数：
次
孕产史：
孕 ： 产 ：
供血者储血号
输入量
ABO血型
RHD
血液
种类
输血时患者是否处于全麻状态
□是□否
献血者与受血
者的关系
□一级亲属关系□二级亲属关系
□无亲属关系
输
血
不
良
□输血中MIN
□输血后小时／天
转归：□治愈□死亡
症状与
体征
□发热□发绀□休克□腰背痛□呼吸困难□皮肤充血□两肺布满湿性啰音
□黄疸□寒战□荨麻疹□酱油色尿□颈静脉怒张□咯大量血性泡沫痰
□伤口渗血不止 口□其他：
处
理
程
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应及处理
输血不良反应及处理
输血不良反应
一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来 的疾病不能解释的、新的症状和体征。
原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复
杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，
空气栓塞等。
二、分类
即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。
免疫反应：发病与免疫因素有关。
按免疫学
非免疫反应：发病与免疫因素无关。
免 疫 性 反 应 非 免 疫 性 反 应
表1 输血不良反应的分类 即发反应 迟发反应 发热反应 溶血反应 过敏反应 移植物抗宿主病 溶血反应 输血后紫癜 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 循环超负荷 血栓性静脉炎 空气栓塞 出血倾向 输血相关性疾病 枸橼酸中毒 非免疫性溶血反应 电解质紊乱 肺微血管栓塞
遵医嘱高压吸氧（氧气通过30％～ 50％乙醇更
佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）； 镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳 或酚安拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质 激素；病情允许可使患者端坐，双下肢下垂，
用止血带或血压计袖带进行四肢轮扎，减少静
脉回流，减轻心脏负荷，每 5 ～ 10 分钟轮流放 松止血带。
二、临床表现 (1)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多 眼睑、 口唇）； （2）重度：支气管痉挛、喉头水肿呼吸困难、甚至过敏性休克。 三、护理措施 （1）勿选用有过敏史的供血者；（2）供血者在采血前4小时内不宜食蛋 白质食物，可用清淡饮食或饮用糖水，以免血中含有致敏物质（3） 对有过敏史的患者输血前给予抗过敏药物；（4）按反应程度处理。 轻度应减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪、地塞 米松，用药后症状可缓解；中、重度应立即停止输血，皮下注射 0.1﹪肾上腺素 0.5~1ml ，静脉注射地塞米松；呼吸困难者给予氧气 吸入，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者给予抗休克治疗。
输血不良反应反馈单
输血不良反应反馈单
姓名：
住院号：
血型：
性别：
床号：
Rh（D）过敏性：
年龄：
妊娠史：有/无
临床诊断：
科别：
输血史：有/无，本次住院后□1-2次输血□3-4次输血□≧5次输血
输入血液品种：
输入量：
输入血型：
Rh（D）：
血袋编号：
输血时间：年月日时分至年月日时分（以血液输入至输血完成为准）
输血时的状态：□手术麻醉状态□手术清醒状态□一般状态（病房）□抢救中
输血前体温：°C
输血前用药：□异丙嗪□地塞米松□其他
大量输血：□有□无
输血反应发生时间：□输血过程中；□输血后30min；□输血后小时□>5天
输血反应的症状与体征：
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观。
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血室检测。
3.留取反应后第一次尿送检。
患者血型实验室的检测：
输血室输前Hb、Rh（D）；输后Hb、患者游离Hb、血袋血型、不规则抗体（患者）、直接抗球蛋白试验、Rh（D）床处理程序。
不规则抗体（血袋）：
血袋微生物培养。
尿检结果（Hb）：
其他。
疑似输血反应情况：□非溶血性发热反应□过敏反应□溶血反应□输血后紫癜□输血相关急性肺损伤□非心源肺水肿□输血感染疾病□其他。
输血室意见：
输血科主任：年月日
为了进一步明确输血反应发生的类型、原因及处理措施是否得当，输血室应在常规处理后跟踪、回访发生输血反应的患者。
输血不良反应记录表
2、对症处理 3、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 4、留取反应后第一次尿送检 5、抽取输血后标本检测血清胆红素含量： 血浆游离血红蛋白含量： 血常规：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单
置
序
5、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊 断
发热反应 □
过敏反应 □
2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；微柱凝胶法□；其他 3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型： 用输血前受血者与献血者的血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测 ABO和RhD血型： 患者不规则抗体筛查： 交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）： 4、观察血袋剩余血的物理性状
输血史
有/无
急性溶血反应 □
其他
签 护士 名 输血不良反应评估： 医务科评价：
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签字：
20
年月日源自输血不良反应记录表20 年 月 日 性别 男/女 年龄 病房： 表格编号： 床号： 病历号 患者姓名 患者ABO及Rh(D) 血型 输入血液品种、 ABO及Rh(D)血型 、血袋编号 临床诊断 发生时 间 症 状 与 体 征 输 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观 血 不 良 反 应 相 关 情 况 程 血 库 处 理 程 序
输血不良反应史
有/无
妊娠史
孕
产
输血量
输血时患者状态
输血期间□
输血后
(h/d)
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它
输血不良反应处理记录表
结果：
4.肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血（如果可能，该标
本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：
输 5. 输血后供血者和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重
输
新进行测试。
是否
血 6. 必要时，溶血反应发生后 5～7 小时测血清胆红素含量。
பைடு நூலகம்是否
血
科 7.如怀疑细菌污染性输血反应取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，
重新交叉配血试验结果：
其他辅助检查结果：
情
1.血常规：WBC:
RBC：
Hb:
PLT：
2.尿常规：
况
3.血清胆红素：
4.细菌：
输血科主任 结论和建议：
临床输血管理 委员会讨论 结果和建议
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
主班
经治
临床科
输血科
签 护士
医师
主任
主任
名
年月日
年月日
年月日
年月日
时分
输血不良反应调查处理记录表
患者姓名： 临床诊断：
性别： 年龄： 岁 病区： 床号：
输血史：
不良反应史：
病案号： 妊娠史：
患者血型：
1 供血者血型：
供血者血袋号：
ABO 血型 Rh 型 2 供血者血型：
供血者血袋号：
输注何种血制品：
1. 红细胞悬液 单位；2.血浆
ml；3.冷沉淀
4.血小板 治疗量；；5.全血 单位；6 其他 ：
不
找污染细菌；取血袋剩余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养。
处
是否
良
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输血科调查情况：
调查者签名： 给医院及供血方的反馈信息：
年月日时源自调查者签名：年月
日
时
说明：患者出现输血不良反应时，临床及时处理并通知输血科参与调查，及时填写本表，本表一 式两份，一份保存于输血科输血不良反应档案10年，一份反馈至临床科室保存。
囗红细胞悬液 囗洗涤红细胞 囗浓缩红细胞 囗冰冻红细胞
囗新鲜冰冻血浆 囗冰冻血浆 囗冷沉淀
开始输注日期/时间：
输血血袋号： ABO血型： RhD血型： 输血不良反应的类型： 囗1、发热反应（最高体温 ℃）； 囗2、过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，全身皮 疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克； 囗3、溶血反应：急性溶血反应、迟发性溶血反应； 囗4、细菌污染； 囗5、输血后紫癜； 囗6、大量输血的反应：①充血性心力衰竭或肺水肿②输血后出血③高钾血症④枸橼酸盐中毒⑤肺 微血管栓塞⑥体温过低⑦低钾血症⑧碱中毒 囗7、输血相关性急性肺损伤； 囗8、输血引起免疫抑制反应 囗9、输血引起移植物抗宿主病； 囗10、铁沉着； 囗11、同种免疫抗体形成； 囗12、血小板输注无效； 囗13、其他：各种经血液传播的传染病； 输血不良反应的临床症状与临床处理：
南昌市第五医院输血不良反应调查处理及反馈记录表
日期： 姓名 性别 不良反应发生具 体日期/时间： 发生时间 输注血液品种： 囗输血时间 囗机采血小板 囗手工血小板 囗冰冻机采血小板 囗冰冻手工血小板 计划输血量： 囗输血后 年 月 日 科别 年龄 床号 妊娠史 临床诊断 （小时/天） 转归 缓解囗 治愈囗 死亡囗 囗少白细胞红细胞 囗机采浓缩白细胞 囗全血 病案号 有无输血史