输血不良反应记录表
输血不良反应回报单
攸县第三人民医院
患者输血（不良）反应回报单
一、输血不拉反应记录（由医生填写）
1、患者姓名：性别年龄
2、住院号科室床号
3、ABO血型RHD 血型
4、既往输血史
5、本次输血时间年月日时分
6、本次输血反应情况：
7、发生反应时间：年月日时分
8、反应治疗措施：
9、输血反应前后体温变化：输血前输血后
10、填报时间：医生签名：
注：本报告由医生填写，及时送回输血科！
二、输血科处理反馈意见
1、复查供血者及患者血型结果：供血者受者
2、重复交叉配血实验：方法结果
3、血液外观有无凝血块溶血现象等，结果
填报时间年月日时分填报人：三、血站处理反馈意见
填报时间年月日时分填报人：。
(完整word版)输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊［ID］号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间:输血过程中□(开始输血小时出现)， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.
输血日期
输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种
红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
Байду номын сангаас其它
输血史 有□无□输血不良反应史 有□无□妊娠史 孕次产次
输血不良反应记录表格单
输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应反馈单
输血不良反应反馈单
姓名：
住院号：
血型：
性别：
床号：
Rh（D）过敏性：
年龄：
妊娠史：有/无
临床诊断：
科别：
输血史：有/无，本次住院后□1-2次输血□3-4次输血□≧5次输血
输入血液品种：
输入量：
输入血型：
Rh（D）：
血袋编号：
输血时间：年月日时分至年月日时分（以血液输入至输血完成为准）
输血时的状态：□手术麻醉状态□手术清醒状态□一般状态（病房）□抢救中
输血前体温：°C
输血前用药：□异丙嗪□地塞米松□其他
大量输血：□有□无
输血反应发生时间：□输血过程中；□输血后30min；□输血后小时□>5天
输血反应的症状与体征：
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观。
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血室检测。
3.留取反应后第一次尿送检。
患者血型实验室的检测：
输血室输前Hb、Rh（D）；输后Hb、患者游离Hb、血袋血型、不规则抗体（患者）、直接抗球蛋白试验、Rh（D）床处理程序。
不规则抗体（血袋）：
血袋微生物培养。
尿检结果（Hb）：
其他。
疑似输血反应情况：□非溶血性发热反应□过敏反应□溶血反应□输血后紫癜□输血相关急性肺损伤□非心源肺水肿□输血感染疾病□其他。
输血室意见：
输血科主任：年月日
为了进一步明确输血反应发生的类型、原因及处理措施是否得当，输血室应在常规处理后跟踪、回访发生输血反应的患者。
输血不良反应回报单
关
情
况
发生
时间
□输血期间
□输血后(h/d)
转归：□治愈
□死亡
症状
与
体征
□发热□发绀□腰背痛□呼吸困难□两肺布满湿性啰音
□黄疸□寒战□荨麻疹□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰
□休克□皮肤充血□颈静脉怒张□伤口渗血不止
□其它
临
床
科
室
处
理
措
施
诊断
□发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其它
签名
护士：经治医师：临床科主任：
XXX医院
输血不良反应回报单
年月日
受血患者姓名：
性别：
年龄：
血型：
住院（门诊）无
妊娠史：孕产
临床诊断：
输血时患者是否处于全麻状态：□是□否
输血不良反应：□有□无
输入血液
血型：品种：输入量：血袋信息码：
献血者与受血者的关系
□一级亲属关系□二级亲属关系□无亲属关系
输
血
不
良
反
应
输血科主任或责任人：
备注：①输血不良反应回报登记制度是全面血液质量管理的一项重要内容，是输血反应跟踪调查信息统计的重要依据；
②输血期间或输血后，若患者出现输血不良反应，临床科室应及时通知输血科，并及时填写此回报单报送输血科。输血科联系电话：XXX
患者输血不良反应回报单(病历书写模板)
患者输血不良反应回报单
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：
血型（ABO）： Rh（D）：临床诊断：
输血时间：从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）输血不良反应：□无，□有。
其主要症状（如发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：
记录人签名：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
执行人（签名）：年月日时分
填单人（签名）：收单人（签名）：年月日时分
说明：
（1）临床医护人员务必认真填写本回报单，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输血不良反应，均如实填写一份。
（2）本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回检验科，由检验科按月统计上报院医务主管部门。
输血不良反应统计上报表格
年
月
用血
发生输血不良反响的种类
不良反响
不良反响
不良反响
科
别
人次
发热
过敏
溶血
细菌污染
小计
发生率
转归
转归率
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
合
计
人次
人次
小
结
填报人：查对者：XXXX医院输血科年月日
输血不良反响统计上报表格输血不良反响统计上报表格pagenumpages输血不良反响统计上报表格xxx医院输血不良反响统计上报表年月用血发生输血不良反响的种类不良反响不良反响不良反响科别人次发热过敏溶血细菌污染小计发生率转归转归率人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次合计人次人次小结填报人
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输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
其它
输血史有□无□输血不良反应史有□无□妊娠史孕次产次
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
通辽市医院
输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊[ID]号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间：输血过程中□（开始输血小时出现）， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□寒战□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它