模板安装19～30护壁质量检验批
1-1-9地基-19-2_混凝土灌注桩工程检验批质量验收记录(表二)
1
2345678910D≤1000mm
D＞1000mm D≤500mm
D＞500mm 3混凝土护壁
钢套管护壁
67端承桩
摩擦桩水下灌注
干施工
101112混凝土灌注桩工程检验批质量验收记录（表二）
1.1.9地基-19-2
一般项目589施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
桩 径 偏
差
泥浆比重（粘土或砂性土中）泥浆面标高（高于地下水位）沉渣厚度
混凝土坍落度
钢筋笼安装深度混凝土充盈系数桩顶标高
124泥浆护壁钻孔桩
套管成孔灌注桩千成孔灌注桩人工挖孔桩
-20mm
+50mm +50mm 1.15～1.20
规范规定
±50mm ±50mm -20mm 70mm～100mm ±100mm
>1
+30mm
-50mm 0.5mm～1.0mm
≤50mm ≤150mm
160mm～220mm 施工单位检查评定记录
6401192
项目专业质量检查员：
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年 月 日年 月 日。
模板支架和拱架安装检验批质量验收记录表
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 3 3 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +35轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-2# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 2 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 5墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +1 -5 +35轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 7 3悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-3# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 5墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -4 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-4# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 0 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 1 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 3 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +1 -5 -4 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 6 5悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -37 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 212 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于3014 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-5# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 0 0 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 0 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 2墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 -3 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 5 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -57 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 212 侧向弯板、拱肋、L／1500曲／mm 桁架柱、桩L／1000，且不大于10 5 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 7 11 514 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-8# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 3 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 4墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -6 -4 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 7悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312 侧向弯板、拱肋、L／1500曲／mm 桁架柱、桩L／1000，且不大于10 3 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 12 5 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 1 2 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 6 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 8悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 07 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 112侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5 5 梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 7 6 1114 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 2 0 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 3 2墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 -5 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 8 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 27 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 +29预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 112侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 6 13 1014 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-2# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 1 1 2 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 2 1 3 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 6悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 8 15 1214 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-3# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 0 2 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 4 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 -3 -5 +1 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 7 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -37 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -49预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 16 10 914 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-4# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 2 2 1 1 2 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 3 3 2 2 3垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5平面高差 2螺栓、锚筋等位置 3外露长度±5 -39预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211 对角线板7差／mm 墙板5桩3 312 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位2-5# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312 侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／板、拱肋、桁架L／1500mm柱、桩L／1000，且不大于10 5梁L／2000，且小大于1013 支架、拱架／mm纵轴线的平面偏位L／2000 ，且不大于30 9 10 814 拱架高程／mm +20，－1015 预埋件、预留孔内模固定无遗漏且安装牢固施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表编号:__________ 单位（子单位）工程名称濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程分部（子分部）工程名称基础立柱验收部位1-1# 立柱施工单位濮阳市中信建设工程有限公司项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号Cjj2 -2008城市桥梁工程与质量验收规范施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1 模板、支架和拱架安装要求符合施工图的规定，且稳固牢靠，接缝严密2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施一般项目1相邻两板表面高低差／mm清水模板 2混水模板 4钢模板 22 表面平整度／mm清水模板 3混水模板 5钢模板 33垂直度／mm墙、柱H／1000，且不大于6 5 3墩、台H／500，且不大于20塔柱H／3000，且不大于304模内尺寸／mm基础±10墩、台+5，－8梁、板、墙、柱、桩、拱+3，－6 +2 -5 +3 5轴线偏位／mm基础15墩、台、墙10梁、柱、拱、塔柱8 2 4悬浇各梁段8横隔梁 56 支承面高程／mm +2，－5 -17 悬浇各梁段底面高程／mm +10，08预埋件／mm支座板、锚垫板、连接板等位置 5 3平面高差 2 1螺栓、锚筋等位置 3外露长度±59预留孔洞／mm预应力筋孔道位置(梁端) 5其他位置8孔径+10，010 梁底模拱度／mm +5，－2 211对角线差／mm板7墙板5桩3 312侧向弯曲／mm板、拱肋、桁架L／1500柱、桩L／1000，且不大于10 5。
模板安装检验批质量验收记录及检验规定和说明2
模板安装检验批质量验收记录及检验规定和说明编号：单位工程名称分部工程分项工程名称验收部位施工总承包单位项目经理专业工长专业承包单位项目经理施工班长施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第8.1.4条2 避免隔离剂沾污第8.1.5条一般项目1模板安装的一般要求第8.1.6条2用作模板的地坪、胎膜质量第8.1.7条3 模板起拱高度第8.1.8条4预埋件及预留孔、洞允许偏预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10，0 预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10，0差预留洞中心线位置（mm）10 尺寸（mm）+10，05 板安装允许偏差轴线位置（mm） 5底模上表面标高（mm）±5 截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4，-5层高垂直度不大于5m6大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm）2 表面平整度（mm） 5施工单位检查评定结果：质量检查员：年月日监理或建设单位验收结论：监理工程师或建设单位项目专业技负责人：年月日检验规定和说明适用范围：本表适用于暗挖车站模板安装工程质量的验收。
检验批的划分：每一浇筑段为一检验批。
主控项目：1.安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。
检验数量：施工单位、监理单位全数检查。
检验方法：对照模板设计文件和施工技术方案观察。
2.在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。
检验数量：施工单位、监理单位全数检查。
检验方法：观察检查。
一般项目1.模板安装应满足下列要求：1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程施工的隔离剂；3）混凝土浇筑前，模板内的杂物应清理干净；4）对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板。
03工作井护壁工作井护壁模板安装安装检验批表
满足浇筑混凝土时的承载能力、刚性和稳定性要求，且安 装牢固
合格
模板安装位置
设计要求
／
安装位置正确、、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓、垫块等安 装稳固；模板上的预埋件、预留孔洞无遗漏，且安装牢固
合格
模板
设计要求 ／ 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍 合格
1
浇筑混凝土前
设计要求 ／ 模板内的杂物清洁干净；钢模板板面无明显锈渍
100%
100% 100% 100%
验收记事
施工 单位 检查 结果
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格 施工员: 质量员: 年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师 (建设单位技术负责人):
年月日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印
/
槽、沟净空 ±5mm 1/1
/
9
一 般 项 目 10
11
底板
10mm
4/4
轴线位移
墙 梁、柱
4/4 5mm
4/4
预埋件、预埋 管
3mm
1/1
中线位置
预留洞
5mm
1/1
止水带
中心位移
5mm
4/4
垂直度
5mm
4/4
/ 抽查 4 点，合格 4 点
/ / 抽查 1 点，合格 1 点 抽查 4 点，合格 4 点 抽查 4 点，合格 4 点
2
对清水混凝土工程及装饰混凝土 工程
设计要求
／
能达到设计效果的模板
3
相邻板差
2mm
4/4
抽查 1 点，合格 1 点
合格 合格 100%
4
表面平整度
3mm
GB50300-2013建筑工程质量验收标准分部、分项、检验批划分方案
24
11 沉管灌注桩基础
25
12 钢桩基础
26
13 锚杆静压桩基础
27
14 岩石锚杆基础
28
29
地基
30
1 与基 础
31
15 沉井与沉箱基础 1 灌注桩排桩围护墙 2 板桩围护墙 3 咬合桩围护墙
32
4 型钢水泥土搅拌墙
33
基坑支护 5 土钉墙
34
6 地下连续墙
35
7 水泥土重力式挡墙
36
8 内支撑
12
12 水泥粉煤灰碎石桩复合地基
13
13 夯实水泥土桩复合地基
14
1 无筋护展基础
15
2 钢筋混凝土护展基础
16
3 筏形与箱形基础
17
4 钢结构基础
18
5 钢管混凝土结构基础
19
6 型钢混凝土结构基础
20
7 钢筋混凝土预制桩基础
21
基础
8 泥浆护壁成孔灌注桩基础
22
9 干作业成孔桩基础
23
10 长螺旋钻孔压灌桩基础
94
2 骨架隔墙
轻质隔墙
95
3 活动隔墙
96
4 玻璃隔墙
同一品种的轻质隔墙工程每50间应划分为一个 检验批，不足 50 间也应划分为一个检验批， 大面积房间和走廊可按轻质隔墙面积每30m2计 为1间。
97
1 石板安装
98
2 陶瓷板安装
99
饰面板
3 木板安装
100
建筑
3 装饰
装修
101
4 金属板安装 5 塑料板安装
5 变形缝
142
细部构造 6 伸出屋面管道
模板与支架制作和安装检验批质量检验记录
模板与支架制作和安装检验批质量检验记录制表机关：天津市市政公路工程质量监督站批准文号：质监［2006］575号表模板与支架制作和安装检验批质量检验记录（续）制表机关：天津市市政公路工程质量监督站批准文号：质监［2006］575号表填表说明一、对《地铁检验》修补的内容依据《地下铁道施工及验收规范》GB50299-1999、《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002和《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417-2003允许偏差增加了轴线位置、表面平整度、截面内部尺寸、垫层项目、立柱、暗挖衬砌、预埋钢板中心线位置、预埋管、预留孔中心线位置、插筋、预埋螺栓、预留洞（偏差与地标不符）项目。
二、一般规定主控项目1、模板及支架的承载力、刚度和稳定性,应符合国家现行《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002的规定检查数量：全数检查；检查方法：观察、量测2、模板拼接应严密,模内洁净、平整,不得漏浆检查数量：全数检查；检查方法：观察、量测一般项目1、模板制作的几何尺寸应符合设计要求，安装线型直顺，棱角整齐检查数量：全数检查；检查方法：观察、量测。
2、隧道混凝土箱节两端和止水带衔接处的模板安装必须牢固严密，不得跑模和漏浆检查数量：全数检查；检查方法：观察。
3、模板表面应清理干净，隔离剂涂刷均匀，不得污染钢筋检查数量：全数检查；检查方法：观察。
4、允许偏差见下表（GB50299-1999第5.6.4、5.6.6、5.6.8条；GB50204-2002第4.2.6、4.2.7条；TB10417-2003第7.2.5条；DB29-54-2003第6.3.7条）。
护壁4 检验批质量验收记录表
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
第7.4.1条
√
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
/
3
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
√
4
初凝时间控制
第7.4.4条
√
一般项目
1
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
/
2
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
/
3
混凝土养护
第7.4.7条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
主控项目
1
纵向受力钢筋的连接方式
第5.4.1条
/
2
机械连接和焊接接头的力学性能
第5.4.2条
/
3
受力钢筋的品种、级别、规格和数量
第5.5.1条
√
一般项目
1
接头位置和数量
第5.4.3条
/
2
机械连接、焊接的外观质量
第5.4.4条
/
3
机械连接、焊接的接头面积百分率
第5.4.5条
/
4
绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度
第5.4.6条
附录B
/
5
搭接长度范围内的箍筋
第5.4.7条
/
6
钢筋安装允许偏差
绑（mm）
±20
绑扎钢筋骨架
长（mm）
±10
宽、高（mm）
±5
受力钢筋
间距（mm）
±10
排距（mm）
±5
保护层厚度（mm）
基础
±10
柱、梁
±5
板、墙、壳
±3
绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm）
检验批报验表(样表)
山西国峰煤电有限责任公司 2 X300MW 煤矸石综合利用电厂地基处理工程检验批质量报验单表A-32编号:HBJK-00-TJ-A32-001项目监理部查验意见:项目监理部（章）专业监理工程师：年月日本表一式六份，由承包商填报，项目监理部二份、承包商四份单位工程定位放线检验批质量验收记录表521 编号：01-01-16-01-01-00-01-01-001山西国峰煤电有限责任公司2 X300MW 煤矸石综合利用电厂地基处理工程建筑工程桩测量放线记录编号：HBJK-TJ-CL-001施测说明(附施测示意图)测量依据：施测根据山西省电力勘测设计院提供的《山西文峰2X300MW煤矸石热电厂工程测量技术报告》及施工图纸号F2511S-T0301(2)-02 进行测放。
仪器型号：南方NTS362桩位平面位置测量采用全站仪进行施测。
以JK02( A=1386.969 ，B=2679.023 )为测站点，以K02 (A=1605.536 ，B=2753.134 )为后视，施放桩位。
(见附图)检查意见:经实测，桩位偏差符合《工程测量规范》GB50026-2007 和《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB 50202 —2002 ）及设计要求。
w W-..| I J-1 ■威 BJ-2| BJ-1 .j 」 BJ-1』j._ BJ-1"■' — J i 厂|也AJ-2CJ-4CJ -2CJ-1CJ-1CJ-3CJ-2CJ-1CJ-1CJ-1BJ-1 BJ-1 BJ-3 BJ-2J-1PJ-1PJ-1 AJ-1AJ-1AJ-1AJ-1 AJ-1 AJ-1 AJ-3 CJ-1 CJ-1CJ-1CJ-1CJ-1BJ-1JZ-1BJ-1 BJ-1AJ-1AJ-1AJ-1BJAPJ-1…SJ-1SJ-1SJ-1说明：1、主厂房+0.00相当于绝对标高794.50m2 、本卷册仅表示主厂房A B C 列柱、山墙、汽机加热器平台柱、汽机基座桩 位布置及各承台下的桩长度，承台做法见各有关卷册。
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□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
专业工长
(施工员)
马坚
分包单位
分包项目经理
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目
1
上下层
模板安
装
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板。（第4.2.1条）
2பைடு நூலகம்
隔离剂
不得沾污钢筋和混凝土接搓处。
（第4.2.2条）
涂有隔离剂，符合要求
一
般
项
目
1
模
板
安
装
① 模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水；② 模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂；③ 模板内的杂物应清理干净；④ 对清水混凝土及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板；
（第4.2.3条）
符合设计要求及
施工规范规定
±10
柱、墙、梁
+4，-5
层高
垂直
度
≯5m
6
>5m
8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
5
续下表
（GB50204-2002）表4.2接上表口口口口
一
般
项
目
55
固定在
模板上
的预埋
件、预
留孔和
预留洞
的允许
偏差
项目
允许偏差(mm)
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
预埋钢板中心线位置
3
预埋管、预留孔
中心线位置
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
注：L为构件长度(mm)。
模板安装工程报验申请表
工程名称：工程编号：
致：北京地铁监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了基础垫层模板安装工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
模板安装(含预制构件)工程检验批质量验收记录
（GB 50204-2002）表4.2编号：010601（1）/020101（1）020106（1）口口口口
工程名称
杭州市西湖区翁家山区块整治工程—驳坎工程
分项工程名称
模板
项目经理
郑信
施工单位
杭州鑫劲建设工程有限公司
验收部位
施工执行标准
名称及编号
混凝土结构工程施工验收规范（GB50204-2002）
侧向
弯曲
梁、板、柱
L1000且≤15
墙板、薄腹
梁、桁架
L1500且≤15
板的表面平整度
3
相邻两板表面高低差
1
对角
线差
板
7
墙板
5
翘曲
板、墙板
L1500
设计
起拱
薄腹梁、桁架、
梁
±3
施工操作依据
完整
质量检查记录
完整
施工单位检查
结果评定
项目专业项目专业
质量检查员：技术负责人：
年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、模板安装质量验收记录 □
承包单位（章）
项目经理：
日 期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
3
插筋
中心线位置
5
外露长度
+10，0
预埋
螺栓
中心线位置
2
外露长度
+10，0
预留
洞
中心线位置
10
尺寸
+10，0
6
预制
构件
模板
安装
的偏
差
长
度
板、梁
±5
薄腹梁、桁架
±10
柱
0，-10
墙板
0，-5
宽
度
板、墙板
0，-5
梁、薄腹梁、
桁架、柱
+2，-5
高（厚）度
板
+2，-3
墙板
0，-5
梁、薄腹梁、
桁架、柱
+2，-5
2
地坪
胎膜
应平整光洁，不得产生影响结构质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓。
（第4.2.4条）
3
梁板
起拱
对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的11000~31000。
（第4.2.5条）
4
现浇
结构
模板
偏差
项目
允许偏差(mm)
实测值
轴线位置
5
底模上表面标高
±5
截面
内部
尺寸
基础