北大血研所工作常规_2、普通血液病房工作手册

1 第一部分 普通血液病房工作常规 一、 急性白血病 1、 初诊患者检查常规： ⑴、全面病史、全面体检。 ⑵、一般状态评分（Karnofky’s评分法）。 ⑶、身高（cm）、体重（kg）、体表面积（m2）。 ⑷、ABO血型。 ⑸、血液分析Ⅰ 。 ⑹、WBC分类。 ⑺、骨髓：细胞形态+细胞化学染色（FAB分型） 染色体（细胞遗传学分型） 免疫学标志+DNA倍体分析（免疫学分型） 分类不明者（电镜POX、基因分型） ⑻、尿常规+八项。 ⑼、大便常规+OB。 ⑽、生化（11）。 ⑾、纤维蛋白原。 ⑿、凝血象。 ⒀、DIC指标。 ⒁、乙肝病毒检查（二对半）。 ⒂、CMV-Ab。 ⒃、HCV-Ab。 ⒄、大便细菌、霉菌培养+药敏。 ⒅、小便细菌、霉菌培养+药敏。 ⒆、咽拭子细菌、霉菌培养+药敏。 ⒇、ECG、胸片、B超检查等。 2、 化疗期间检查常规（化疗前-化疗后血象恢复前）：

⑴、每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。 ⑵、血液分析、WBC分类（每周2、5）；BPC<20×109/L，每日查血小板。 ⑶、尿常规+8项：每疗程化疗前1次，以后每周1次。 ⑷、大便常规+OB：每周1次。 ⑸、生化（11）：每疗程化疗前、后各1次。 ⑹、电解质：每周1次。 ⑺、ECG：每疗程化疗前、后各1次。 ⑻、骨髓细胞形态：每疗程化疗前、后第15日各1次。 ⑼、其他检查：视病情及使用特殊药物而定。 3、 化疗期间处理常规（化疗前-化疗后血象恢复前）：

⑴、心理安慰：向患者及家属讲清化疗的重要性，化疗期间可能出现的反应。树立战胜疾病的信心，及时向主管医师反映病情，与医师配合，自己帮助自己，注意眼、耳、鼻、口、肛门及皮肤的清洁、消毒。 2

⑵、无菌护理：化疗前修指甲，用肥皂洗发、洗澡。每日用洗必泰油膏搽指甲、腋下、肚脐、肛门、外阴附近。每次大、小便后用高锰酸钾冲洗，然后在肛门、外阴附近涂抹洗必泰或碘仿油膏。用1%氯霉素液和0.5%利福平液交替滴眼、鼻Tid；用1/2000洗必泰液和3%苏打水交替嗽口qid。 ⑶、口服肠道消毒药（直到化疗后血粒细胞>1.0×109/L）： 灭滴灵 0.2 tid SMZco 2# bid 制霉菌素 50万u tid ⑷、别嘌呤醇0.1 tid直到血白血病细胞消失。 ⑸、止吐药：胃复安 10mg iv 小壶，化疗前半小时。 非那根 ２５mg im (有出血者不用im。 ⑹、计算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d，维持水、电解质平衡。 ⑺、化疗前后数日，血象降至低点时，注意成分输血，防治严重贫血、出血，尤其是脑出血。 ⑻、一旦发现任何感染征象，立即静脉点滴抗生素。 ⑼、合并广泛出血、DIC、高白细胞白血病，用Aase、ID-HDAra-C、ID-HDMTX、HDCy的处理详见相关章节。 4、 化疗方案的选择：

⑴、AML：①、<50岁初治，不包括M3/t（15，17），MDS病史，5/7异常，骨髓增生低下或伴骨髓纤维化，AML92-Ⅰ计划。 ② 、M3初治，AML92-Ⅱ计划（由江滨负责等）。 ③ 其他情况，由所长、主任及主治医师拟订。 ⑵、ALL：（见付剑峰医师编写的计划）。 5、 AML-92(Ⅰ)计划中的方案：

⑴、DA3-7方案：Ara-C 100mg/m2/d CI 12h d1-d7 DNR 40mg/m2/d iv 小壶 d1-d3 ⑵、NA3-7方案：Ara-C 100mg/m2/d CI 12h d1-d7 NVT 10mg/m2/d iv gtt 3h d1-d3 ⑶、HAL方案：Hu 1.5mg/m2/次 q10h po d1 Ara-C 1g/m2/次 iv gtt 1h q12h d2-d3 Aase 5000u/m2/次 iv gtt 2h d4 ⑷、ADE方案：Ara-C 100mg/m2/d CI 12h q12h d1-d5 DNR 40mg/m2/d iv 小壶 d1-d3 VP16 50mg/m2/d iv gtt 1h d1-d10 ⑸、ANE方案：Ara-C 100mg/m2/d CI 12h q12h d1-d5 VP16 50mg/m2/d iv gtt 1h d1-d10 NVT 10mg/m2/d iv gtt 3h d1-d3 ⑹、AMSA+Ara-C方案：Ara-C 100mg/m2/d CI 12h d1-d7 AMSA 75mg/m2/d iv gtt 2h d1-d3 ⑺、COAP方案：Cy 600mg/m2/d iv 小壶 d1 VCR 1.5mg/m2/d iv 小壶 d1 Ara-C 100mg/m2/d CI 12h d1-d5 Pred 60mg/d po d1-d5 6、 ID-HDAra-C的应用及注意事项：

⑴、毒性：①、骨髓抑制，一般2-3周可恢复。 ②、神经系统毒性，包括大脑、小脑功能紊乱，为剂量限制性。 3

③、肺水肿。 ④、心脏扩大，心衰。 ⑤、恶心、呕吐、口腔胃肠粘膜炎。 ⑥、虹膜炎。 ⑦、ALT、AST升高，常为可逆性。 ⑵、用法：①、可的松眼液滴眼tid 化疗前1日至化疗后3日 ②、胃复安 10mg iv 小壶 化疗前半小时。 氟美松 5mg iv 小壶。 ③、0.9% NS 250ml / iv gtt 1h Ara-C / ⑶、停药指征：①、肺水肿。 ②、心脏扩大、心衰。 ③、严重虹膜炎。 ④、神经系统毒性。如仅轻度毒性，停药观察24小时， 病情稳定者可继续用药。 7、 Aase的应用及注意事项：

⑴、毒性反应：①、过敏反应：寻麻疹、过敏性休克。 ②、Alb↓、Fb↓、RI↓、LP↓、AT-Ⅲ↓、因子Ⅰ↓、Ⅱ↓、 Ⅴ↓、Ⅶ↓、Ⅷ↓、Ⅸ↓、Ⅹ↓、GLU↑ ③、胰腺炎、肝功能损害、氮质血症、发热。 ⑵、用法：①、胰岛素4-8u H 10%葡萄糖酸钙 10ml iv小壶 用Aase前。 氟美松 ５mg iv 小壶 非那根 ２５mg im ②、0.9% NS 250ml / iv gtt CI３h Aase / ⑶、注意事项：①、第１次或停药７日以上再用Aase者，先做皮试。在静脉点滴此 药时１小时内，须有医师在床边观察过敏反应。 ②、用Aase前床边备肾上腺素１支，氟美松 １０mg。 ③、如出现过敏休克，立即停输Aase。肾上腺素０.3mg iv 小壶 氟美松 １０mg 扩容。 ④、用药期间除前述检查外，应该查： 注意观察出血，胰腺炎征象。 生化（１１），用药前后各１次。 纤维蛋白原，用药前后各１次。如用药后低于0.1%，补充纤维 蛋白原或新鲜冰冻血浆，并每日查纤维蛋白原直至１％以上。 8、 ID-HDMTX的应用及注意事项（MTX>500mg/次）：

⑴、毒性：肾功能衰竭：最重要的毒性。 粘膜炎：常见。 眼激惹综合征：少见。 脑功能紊乱：常为一过性，如有反复IT史，更多件。 ⑵、处理常规：①、5％GS 500ml / iv gtt –6-0h 5% NaHCO 250ml / iv gtt 0-12h ②、10% GS 1000ml / iv gtt 0-12h MTX / 4

③、5% NaHCO3 250ml /iv gtt +13h-+15h ④、10% GS 500ml / iv gtt +16-+24h 肝泰乐 ０。４ ／ ⑤、５％GNS 250ml / iv gtt +22-+24h 5% NaHCO3 125ml / ⑥、甲酰四氢叶酸钙 9mg iv 小壶 +19h、+20h、+21h, 以后6mg q3h ×9次。 ⑦、0.9% NS 500ml /嗽口 咽下，+24h 甲酰四氢叶酸钙12mg / 连用７日。 ⑶、注意事项：除前述检查处理常规外，应注意： ①、用药后第２日静脉补液量为3000ml，维持每日尿量2000ml。 ②、尿常规＋８项，化疗前至化疗后３日，每日１次。 ③、如出现粘膜炎，适当增加甲酰四氢叶酸钙肌注及嗽口 9、 高白细胞白血病的处理：

⑴、并发症：①、急慢性呼吸窘迫综合征。 ②、脑白细胞栓塞，脑出血。 ③、白细胞溶解综合征、DIC、高血尿酸、高血钾、高学磷、低血钙。 ⑵、处理：在常规化疗前做以下紧急处理： ①、别嘌呤醇 0.3 tid 第１日，以后0.1 tid ②、羟基尿 40mg/kg/次 q12h 连用３日 po。 ③、尽早采用白细胞分离术，使白细胞降至50×109/L或降低原来的1/3。 ④、分离术后立即：5% GNS 1000ml /iv gtt CI 12h Ara-C 100mg / 0.9% NS 250ml / iv gtt 30分钟 Cy 100mg / 用Cy前半小时：胃复安 10mg iv 小壶。 速尿 20mg iv 小壶。 非那根 25mg im。 ⑤、头颅照射 600cGy 1次。 ⑶、注意事项：在WBC>50×109/L期间，注意： ①、每日补液3000-4000ml，如血尿酸升高，补液量为3000ml/m2/d， 含5% NaHCO３ 250-500ml。 ②、每日尿量在2000ml左右，如尿酸升高应增加。 ③、在白细胞未降低或静脉补液不足时，尽量不输浓缩红细胞或全血。 ④、检查：血液分析Ⅰ，白细胞分类，每日１次。 尿常规＋８项，每日１次。 生化（１１），每周２次。 电解质，每３次。 DIC凝血象，化疗前１次，以后有出血倾向者，视病情而定。 10、 急性白血病感染的常见病原及处理：

⑴、常见病原：①、细菌：细菌大肠埃希氏杆菌及其他肠道细菌，绿脓杆菌， 克雷白氏肺炎杆菌，葡萄球菌，链球菌。 ②、真菌：念珠菌、曲霉菌。 ③、病毒：HSV、VZV、HBV、HCV、 ④、卡氏肺囊虫。 ⑵、 急性白血病合并感染的处理程序：