医院“医疗质量管理提升年”创建活动方案

***“医疗质量管理提升年”

创建活动方案

为进一步加强医疗质量管理，提升医疗质量，根据县局《医疗质量管理提升年创建活动》文件要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻党的十八大和十八届三中、四中全会精神，树立和落实“以人为本”的服务理念，建立健全医院的“质量、安全、服务、费用”等多项管理制度，探索并建立医院科学管理的长效机制，结合等级医院复评标准，促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高，使医疗服务更加贴近患者，贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动步骤

（一）成立组织

成立医疗质量管理提升年创建活动领导小组，由*** 任组长，***任副组长，***等为成员，下设办公室，由**任办公室主任。

（二）开展活动（2015年2月底-11月）

召开职工大会，进行动员部署，认真分析医疗质量管理体系现状，

查找问题，争取薄弱环节进行整改，完善和落实各项规章制度，做到岗位职责明确，规章制度条条落实。

（三）检查总结（2015年11月底）

召开“医疗质量管理提升年”创建活动总结会，针对医疗服务质量提升年活动主要目标，认真分析总结，将医疗质量管理年活动的开展情况进行检查、评比，宣传、推广好的做法和先进经验，同时，研究进一步健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

三、主要内容和具体措施

（一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．进一步落实省卫生和计划生育委员会等3部门《关于印发江西省医疗纠纷突发事件预防与应处置流程（试行）的通知》（赣卫医发〔2014〕6号）精神，加大《江西省医疗纠纷预防与处置条例》的宣传力度，提高医务人员预防与处置医疗纠纷的能力。

3、适时组织科主任、护士长外出参观、学习、培训，同时邀请院

外专家、领导来院讲学、指导，进一步强化医疗质量、医疗安全和医疗服务意识。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，定期组织召开医疗纠纷讨论会，开展过度医疗专项整治，不断提高医疗服务能力和服务水平，改善群众就医体验，提高群众满意度。

1．认真落实原卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）、原省卫生厅出台的医疗服务便民惠民十项措施和原市卫生局《关于印发“改善群众就医体验”主题活动实施方案的通知》（吉卫医字〔2014〕157号）有关要求，将改善人民群众看病就医体验作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

2．进一步改进医务人员的服务态度，提高医疗服务质量，落实“以病人为中心”的服务理念，减少医疗投诉事件的发生。加强医务人员自身的医德修养，不断提高医德境界，树立救死扶伤、全心全意为人

民服务的思想，视患者为亲人，在医疗工作中，增强责任心和使命感，严格履行岗位责任制。对患者要满腔热忱、一视同仁，坚决杜绝服务态度上的“生、冷、硬、碰”等不良现象。

3．继续贯彻原市卫生局《关于印发吉安市开展过度医疗专项整治活动方案的通知》（吉卫医字〔2014〕100号）精神，通过开展专项整治活动，进一步加强卫生系统医德医风建设，规范诊疗服务行为，密切医患关系，有效遏制各种过度医疗行为，减轻群众负担，树立卫生部门良好形象，提高人民群众满意度。

4、认真落实《江西省基层医疗卫生机构规范化管理活动实施方案》，以“加强内涵建设、规范执业行为、提升服务质量”为主题，围绕加强组织管理、完善规章制度、改善院容院貌、规范服务行为等重点内容，实现医院的技术、质量和管理水平三提升。

（三）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；加强医疗质量管理与控制，加大制度贯彻落实的力度：加强制度学习，由医务科监督，各临床科室定期组织学习制度与职责，做到熟悉制度，强化职责。开展经常性检查，采取随机与定期检查相结合、单项与综合检查相结合的方式。同时，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。

1．严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等核心制度，规范诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

2．大力推行临床路径。积极扩大临床路径管理的覆盖面，不断增加临床路径管理。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。建立临床路径管理工作评价指标体系，完善综合评估机制。开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作。组织医务人员认真学习卫生部、省卫生厅下发的实施常见病种的临床路径，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

3．贯彻落实《病历书写基本规范》，制定并推行《住院病历内涵质量评价指南》，定期开展医疗机构运行病历、归档病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4．按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学

科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、感染科、

新生儿室、麻醉科、影像科等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5．按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6．全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1．进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。

2．贯彻落实原卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

3．医疗机构要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住

院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障。

4．严格按照原省卫生厅《关于印发江西省医疗机构病房管理办法（试行）》的通知要求，巩固和扩大优质护理服务覆盖面，医院要深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士。

（五）继续做好医疗技术临床应用管理。

1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

2．建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

3．认真落实《江西省手术分级管理规范（试行）》，建立手术分级

管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；严格按照“江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）”的规定，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

4．医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（六）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用专项整治工作方案》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1．完善药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2．贯彻落实《中国国家处方集》，由药剂科认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3．按《基层医疗机构全面实施处方点评工作方案》的要求、认真落实处方点评制度，建立处方点评组织、规范处方点评方法、统一处方点评标准、对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4．按照《抗菌药物临床应用专项整治工作方案》的规定，明确抗菌药物临床应用管理责任制、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体

系、严格落实抗菌药物临床分级管理制度、建立抗菌药物临床遴选和定期评估制度、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

5．认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

6．建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

7．建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（七）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1．继续推进与落实“病人安全目标”。

2．贯彻实施手术安全核查与手术风险评估制度，认真做好手术安全核查和风险评估工作。

3．贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》

等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（八）贯彻落实《医院感染管理办法》和《卫生部关于认真贯彻落实医院感染管理相关技术标准的通知》，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1．建立和完善医院感染管理组织，明确职责分工，合理配备专兼职人员，制定并落实相关规章制度。

2．积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3．贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。

4．贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。

5．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导

管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。

6．贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7．开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

8.认真落实《医疗废弃物管理条例》，建立、健全医疗废物管理制度，加强对医疗物的管理，医疗废弃物全部纳入吉安市医疗废物处置中心进行无害化处置。

（九）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人

间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，定期对院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1．遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。

2．设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

3．临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4．设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5．建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十一）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制

度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。

1．建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2．建立健全病房管理和探视、陪伴制度，加强病房管理，严格病房探视和陪伴，维护病房的正常医疗秩序。

3．加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

4．确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强新医院在建、装修工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保医院整体搬迁工程依法安全有序完成。

5．加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

6．加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十二）继续强化“三基”训练，确实把“三严”作风贯彻到各

项医疗业务活动和管理工作的始终。

在制定出台《加强卫技人员继续医学教育管理规定》的前提下，继续落实县卫生局《关于开展全县医务人员“三基三严”训练及考核工作实施方案》（遂卫字〔2014〕71号）的有关要求，严格开展“三基三严”训练和考核工作。一是修订并落实《住院医师规范化培训方案》。分阶段、分步骤、有计划地对住院医师进行目标管理。二是开展多种形式的学术活动。如每半月一次的学术讲座，每月一次的全院临床病例讨论会，每月一次的教学大查房。同时，加强院外学术交流，鼓励外出培训进修。三是提升学历教育，鼓励员工考研。四是在全院深入开展医务人员临床基本技能、院前急救技能、临床检验技能、医院感染控制技能和病历书写培训与大比武活动。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1．按照放射诊疗管理规定，做好放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2．做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

3．建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4．做好放射诊疗设备定期检测工作；

5．做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6．配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

我院实现“医疗质量管理提升年”创建活动的目标，需要各科室的积极参与和共同努力，围绕“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，针对“医疗质量管理提升年”创建活动的各项要求，有的放矢地开展工作，确保活动取得实效。认真查找隐患，完善各项制度，细化工作措施，把提高医疗质量，保障医疗安全，改善医院服务的各项工作抓紧、抓实、抓好，促进医院管理水平的整体提高，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷、满意的医疗服务。

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2015年2月12日