基底动脉尖综合征概论
各脑叶病变综合征
(一)额叶病变综合征1．运动体征：病变侵及运动区时，产生病灶对侧的面部和肢体麻痹。
因脑病变引起的偏瘫，病变多广泛地涉及4区及6区或其传出纤维。
病变如靠近皮层，症状主要在下肢者，表示病变位于中央前回上部，在上肢则表示病灶在中央前回中部，在颜面及舌则病变在下部。
2．强握现象：患侧上肢在空中不自觉的摸索。
病人在侧卧位时，上侧的肢体最容易出现。
不仅上肢有，下肢也可出现。
用叩诊锤接触一下手掌或足掌，常诱出此种现象。
这是运动前区皮层病变的表现。
如以物接触患肢手掌，病人常紧握接触物而不能放松，谓之“强握反射”。
3．运动性失语：见于优势半球44区病变时，是一种言语肌的失用。
此时，病人丧失了说话的能力，但基本上还保留着理解言语的能力。
这与因舌肌麻痹造成的构音困难不同，病人能自由运动口唇和舌，但丧失了言语运动的技巧。
病人说出的某些词音可能是正确的，但构不成句，因而不能表达思维。
构音困难者其词音不正常。
运动性失语也多伴有书写不能。
因而既不能用口语，又不能用书面方式表达自己的意思，而构音困难者则可以用书面表达。
再不完全的运动性失语症（运动言语中枢区部分病变，或在机能恢复期）时，病人可以讲话，但词汇异常贫乏，讲得很慢而困难，常讲错（没有文法或词不达意），但讲错后可立即发觉。
在更轻的病例，病人能运用较多的词汇，但说话时常断断续续，似为口吃，较难诊断。
4．书写机能：书写虽然也是额叶的机能，但孤立的书写不能（失写症）则很少见。
书写机能是在各种言语机能中发展最晚的，它受到各方面的密切影响。
书写，实际上是言语机能的一种晚发的伴随机能。
书写不能既可发生于额叶书写中枢区病变时，也可发生于其他语言中枢尤其是运动性语言中枢病变时，要根据其他伴发症做定位诊断。
5．刺激性运动体征：包括局部运动性癫痫发作，头、眼旋转发作、麻痹发作和全身发作。
(1)局部运动性癫痫发作：多是一侧性的，不伴有意识丧失。
一般是按着皮层代表点的配置，从身体一个局部开始（从拇趾或拇指；从口角或从眼睛），之后再向整个肢体扩延，直至扩延到半身。
基底动脉尖综合症
病因及危险因素
▪ 主要病因是脑栓塞，约占61.5%。 ▪ 心源性栓塞，如风心病、房颤、瓣膜病等。 ▪ 动脉性栓塞 ,即栓子来源于心脏和基底动脉近心端
的动脉粥样硬化斑块 脱落。 ▪ 其他病因还有脑血栓形成。首位危险因素为高血压
,糖尿病和心脏病次之 ,以及冠心病、脑血管病等因 素。亦可由动脉炎、动脉瘤和血流动力学改变等引 起。发病前有短暂性脑缺血（TIA ）史、大脑后动 脉末端闭塞或狭窄 ,椎-基底动脉狭窄是高危因素。 高血压、脑动脉硬化、动脉狭窄闭塞是主要病因 。 动脉畸形也可致 TOBS。
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▪ 眼球运动异常、眼震、动眼神经瘫为主要表现 单 、双侧动眼神经麻痹 眼睑下垂 、上、下注视麻痹 、一个半综合征、复视、眼球分离及运动障碍、瞳 孔改变 散大或不等 。水平或垂直性眼球震颤。瞳 孔异常及眼球运动障碍是 TOBS的主要症状。瞳孔 散大 ,与中脑导水管腹侧被盖内侧缺血 ,EW核受损 有关。动眼神经核或根受损表现为:眼球运动障碍 , 上丘水平眼球垂直运动中枢病变出现眼球垂直注视 麻痹;核间性眼肌麻痹和眼震主要系内侧纵束受累所 致 ,尚可出现“一个半综合征” 。
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病理解剖学特点
▪ TOBS是指病变 累及基底动脉顶 端 2cm范围内的 5 条血管 。包括 2条大脑后动脉 、2条小脑上动 脉和基底动脉顶 端。
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▪ TOBS特点 ▪ 基底动脉近端较远端为宽 ,小栓子能穿过椎动
脉 ,而不阻塞在基底动脉近端。 ▪ 供应中脑与丘脑血液的深穿支较其供应大脑
精选ppt
部分病例出现出血性梗死 ,可能为 TOBS病 因多为栓塞 ,且枕叶及小脑血管吻合支相对较 多 ,当梗死面积大时 ,因阻塞血管的血栓栓子 溶解破碎 ,移向远端而使血管再通 ,血流重新 灌注 ,在原有血管壁受损基础上发生出血 ,此 外梗死边缘侧支循环开放 ,使血流进入梗死灶 亦为出血原因之一。
脑干梗塞综合征
脑干梗塞综合征基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome,TOBS）:以各种原因导致的以基底动脉顶端为中心的5条血管（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉）交叉部血液循环障碍所引发的以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床症候群。
颅脑CT或MRI出现双侧枕叶、颞叶内侧、丘脑、小脑及中脑等2个以上部位的病灶提示TOBS。
【专家点评】：基底动脉尖综合征的诊断主要有以下特点：症状具有波动性，伴有一过性或持续性的意识障碍，同时还可能伴有眼球运动障碍及瞳孔异常的表现。
影像学特点是梗死灶可位于单侧或双侧丘脑，同时还可以出现中脑、颞叶内侧、枕叶及小脑病灶。
中脑梗死——Claude综合征：又称红核下部综合征，临床少见，是由于供应红核前部的旁中央动脉终末支梗死导致的中脑内侧被盖部（大脑脚）病变所致，临床表现为同侧动眼神经麻痹引起的复视、眼睑下垂、眼球外斜固定以及红核损伤引起的对侧肢体共济失调，步态不稳，轮替动作不良。
病变范围较大时，还可引起同侧滑车神经麻痹，对侧动眼神经麻痹或感觉障碍及意识障碍等，也可发展为内侧纵束综合征或Parinaud综合征。
【专家点评】：Claude综合征属于中脑梗死的一个特殊类型，其诊断的核心内容是病灶侧动眼神经瘫、病灶对侧小脑性共济失调，颅脑MRI显示大脑脚中央导水管附近的病变。
临床上遇到有这样症状的患者应考虑到此病，可行颅脑MRI 以确诊。
中脑梗死——Wernekink连合综合征：中脑存在众多连接小脑的神经纤维，小脑发出的纤维经齿状核中继后，经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中交叉至对侧中脑红核，形成Wernekink 交叉。
该部位由基底动脉旁正中支供血，当基底动脉旁正中支闭塞时，即可引起Wernekink连合的损害，称为Wernekink连合综合征。
主要表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍，偶可伴有眼球运动障碍和腭肌痉挛。
椎基底动脉病变及其临床
医学影像科
孙志远
概述
颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系， 二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占 全部脑供血量的70%～80%，后者主要供应脑的后 部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面 皮质，占全部脑供血量的20%～30%。以往对颈内 动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高， 椎基底动脉系病变的研究也越来越得到重视。
当一侧椎动脉发育不良时,对侧椎动脉可发生代偿, 从而不至于影响到后循环的供血,临床上也不会出 现椎- 基动脉供血不足的症状。但当对侧椎动脉病 变发生狭窄时,就不能完全代偿,从而出现椎- 基底 动脉供血不足的症状。
右侧椎动脉发育不良
椎动脉变异
起源变异： 1）左侧椎动脉起自主动脉弓（约占6%）；右
部障碍,意识障碍、大脑脚幻觉、特殊虚构伴睡眠 障碍的意识行为异常,运动及感觉异常。还表现为 大脑后动脉支配的半球缺血症状,包括偏盲、皮质 盲的视觉障碍以及神经心理异常等。
椎动脉型颈椎病
是中老年人颈椎病中较常见的类型, 是指因 各种机械性与动力性因素使椎动脉遭受刺 激与压迫, 致使血管狭窄、迂曲或痉挛, 而造 成以椎- 基底动脉供血不全为主要症状的临 床综合征 , 临床表现包括偏头痛、耳鸣、听 力减弱或耳聋、视力障碍、发音不清、突 发性眩晕及猝倒。
锁骨下盗血综合征：
正常生理情况下，主动脉及其分支与颈内动脉保 持一定的压力梯度，主动脉压力最高，分支动脉 压力依次递减，但当锁骨下动脉近段或无名动脉 发生阻塞时，可使正常的压力梯度颠倒过来，引 起血液由头部经患侧颈内-颈总动脉和椎动脉返流， 向患侧上肢供血。临床上患者除上肢缺血性症状 外，同时产生椎基底动脉供血不足症状。
短暂性脑缺血发作( TIA)
8短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征
短暂性脑缺血发作临床路径（2009年版）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。
2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。
3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。
2.抗血小板聚集治疗。
3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。
4.病因、危险因素、并发症的治疗。
5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。
2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。
（七）选择用药。
1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。
2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。
3.必要时可予他汀类降血脂药。
基底动脉闭塞综合征
基底动脉闭塞综合征基底动脉闭塞（BAO）是一种潜在的致命性神经系统疾病，临床医生诊断和治疗该病面临很大挑战，其约占所有缺血性卒中的 1%-4%。
近期，The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国学者 Demel 等撰写的综述，详细介绍了 BAO 的临床表现、病因以及目前的治疗策略。
后循环解剖后循环负责大脑后部的血供，包括脑干、丘脑、小脑以及枕叶。
双侧椎动脉从锁骨下动脉发出，并且在脑桥延髓连接处汇总形成基底动脉（BA）。
BA 可以分为三段：近段、中段和远段。
基底动脉最远端发出双侧大脑后动脉（PCA），供应枕叶、颞叶下部；通过较大的动脉分支供应颞叶内侧，通过穿支动脉供应丘脑和中脑上部。
BA 其他重要分支还包括小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉以及脑桥穿支动脉。
基底动脉闭塞综合征与前循环卒中相比，后循环卒中前驱期更长，可持续数天或数月。
最常见的前驱期症状包括眩晕和恶心，其次为头痛和颈部疼痛。
头晕和眩晕是 BAO 最常见的早期症状，但是为非特异性症状，需要与外周性眩晕相鉴别。
头脉冲-眼震-扭转偏斜（HINTS）检查法是一种敏感的评估工具，有助于鉴别中枢性和外周性眩晕。
ABCD2 评分也可以帮助明确较高危患者，评分 > 6 分或 7 分的眩晕患者其诊断为卒中的可能性约为 27%，该评分越低，卒中可能性越小。
伴有至少一项其他神经系统症状的眩晕患者比孤立性眩晕患者更可能诊断为卒中。
眼动麻痹、口咽功能障碍、共济失调以及肢体力弱是最常见的症状。
其他症状还包括眼动异常、瞳孔不对称、呼吸紊乱、辨距不良以及意识水平改变。
患者症状严重程度不一，从孤立性颅神经麻痹到四肢瘫痪、闭锁综合征甚至是昏迷。
BAO 最致命的表现之一是基底动脉中段闭塞，导致双侧脑桥缺血；这些患者表现为意识完全清醒的昏迷状，四肢瘫痪，仅保留垂直性眼球运动。
这种闭锁综合征在急性期死亡率约为 75%。
BA 远端尖部闭塞可导致另外一种严重的综合征，因为 SCA 和 PCA 均是从这个部位发出，这种基底动脉尖综合征可能导致中脑、丘脑、颞叶下部以及枕叶缺血。
基底动脉尖综合征名词解释
基底动脉尖综合征名词解释
【基底动脉尖综合征名词解释】
基底动脉尖综合征，又称基底动脉远端狭窄型心肌梗死，是一种
罕见的心脏疾病。
其特点是主要影响心脏后壁性质量的心肌梗死，表
现为心电图上的ST段高度抬高和宽波复合波改变。
基底动脉为心脏主要的供血动脉之一，如果动脉受到狭窄或闭塞
的影响，将导致心肌的缺血甚至坏死。
而基底动脉尖综合征则是因为
在基底动脉末端的远端区域出现了严重狭窄或闭塞，导致心脏后壁的
心肌灌注受到影响。
该疾病的临床表现多为胸痛、气促、心慌等症状，但由于其罕见性，容易被误诊。
此外，该疾病还会对心室功能产生不良影响，如左
心室功能不全等。
目前，该疾病的治疗尚无明确有效的方法，一般采用保守治疗，
如引导心肌缺血部位的血流、改善心肌代谢状况、降低心肌负荷、对
相关症状进行治疗等方法。
对于病情严重的患者，可能需要手术治疗。
因此，一旦患上基底动脉尖综合征，患者应及早就医，接受专业医生
的治疗。
同时，该疾病的预防也非常重要，要保持良好的生活习惯和
正常的饮食，避免过度劳累和情绪波动，以减少患病风险。
总之，基底动脉尖综合征虽然罕见，但对心脏健康的危害不容忽视。
因此，每个人都应该时刻保持健康的生活方式，同时定期进行身
体检查，尽早发现和治疗潜在的健康问题。
基底动脉尖综合征
A 手术目的：解除血管压迫，恢复脑部供血
康复治疗
01
物理治疗：包括运动疗法、 热疗、冷疗等
02
言语治疗：针对言语障碍 进行训练和矫正
03
认知治疗：针对认知障碍 进行训练和矫正
04
心理治疗：针对心理问题 进行疏导和治疗
05
生活技能训练：针对日常 生活技能进行训练和矫正
06
社会参与：鼓励患者参与 社会活动，提高社交能力
基底动脉尖综 合征
演讲人
目录
01. 基底动脉尖综合征概述 02. 治疗方法 03. 预后和预防
1
基底动脉尖综合征概述
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病因和病理
病因：动脉 粥样硬化、 血栓形成、 血管痉挛等
病理：基底 动脉尖部狭 窄或闭塞， 导致脑干缺
05
定期进行心理评估，了解 心理状况，及时调整心态
02
定期进行心电图、心脏彩 超等心脏检查
04
定期进行神经系统检查， 观察脑部病变情况
06
定期进行康复治疗，提高 生活质量，预防并发症
谢谢
03 实验室检查：血液检查、脑 脊液检查等
04 鉴别诊断：与其他引起类似 症状的疾病进行鉴别，如前 庭神经炎、梅尼埃病等
2
治疗方法
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药物治疗
01 02 03 04
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格 雷等，用于预防血栓形成
预防措施
01
保持良好的生活习惯，如健康 饮食、规律作息、适当运动等
02
控制高血压、糖尿病等慢性病， 定期体检，及时发现并治疗
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危险因素：高血压；心房纤颤；糖尿病和心脏病；冠心病、
脑血管病、风湿性心脏病。 动脉炎、动脉瘤和血流动力学改变等。 吸烟、酗酒；长期服用避孕药和围产期血液
粘度增高、凝血功能亢进等。
高危因素：发病前有短暂性脑缺血(TIA) 史、大脑后动脉
末端闭塞或狭窄,椎-基底动脉狭窄。
基底动脉尖 分出 两对动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 供应 中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧 枕叶
TOBS主要为大脑后循环血流障碍,以丘脑、中脑、小 脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床综征
主要病因：脑栓塞，脑血栓形成。
栓子来源： (1)心源性栓塞：多见于心律失常，以心房颤动为主 (2)动脉性栓塞：动脉粥样硬化斑块脱落
大部分学者将其表现分为两组: 脑BS主要特征之一,中脑被盖
内侧汇聚了眼球水平运动和垂直运动的下行纤维以及动 眼神经核簇。损害部位不同,可出现不同的复合眼征。
垂直注视麻痹, 病人随意及反射性垂直注视均消失, 此乃由于顶盖前区和后连合梗死引起上视麻痹, 红 核的内侧和背侧梗死引起下视麻痹。
TOBS多引起不同程度、不同性质的意识 障碍,文献记载其发生率为77%～100%,一般多 持续6h～3d。
包括深昏迷、去脑强直、无动缄默、意欲 低下和嗜睡。其特征是睡眠过度和动眼神经瘫， 睡眠异常表现为夜间失眠而白天睡眠过度。
意识恢复后,肢体运动感觉大多恢复正常或基本 正常。Facon等认为基底动脉尖梗死的病人,最 突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹。
精神症状
可出现大脑脚性幻觉，多在黄昏出现，并对幻 觉描述具体生动，此症状并非本征所特有，有 些病人可有行为异常，回答问题离奇古怪，远 离现实，答非所问，这是一种特殊形式的虚构 ，与额叶功能失常有关。
双侧丘脑梗死，呈 对称性成蝶形低密 度灶,多位于丘脑中 心部位,主要局限在 中央中核、板内核 之间。 除丘脑梗死外,小脑、 枕叶、中脑和颞叶 内侧也常见到梗死 灶,但发现率较低, 这主要由于CT对后 颈窝扫描存在伪影 干扰,分辨率差。
意识障碍为中脑的网状结构和(或)丘脑的非特 异性核团——板内核、网状核受损所引起,三者 均为非特异性投射系统的一部分,板内核是丘脑 的起搏器,控制大脑皮质的电活动;网状核修改 和调整丘脑皮质间的冲动。
TOBS 病人可有视幻觉, Caplan称其为“大 脑脚幻觉”,病人对幻觉描述生动形象但知其为非 真实内容。如果幻觉仅发生于傍晚, 则称“黄昏幻 觉”。
故丘脑穿通动脉发生闭塞,可导致双侧丘脑梗死,因 此双侧血管受累是TOBS的一解剖特点。
眼球运动和瞳孔异常，（双侧动眼神经部分性 或完全性麻痹、一个半综合症）
眼球上视不能（上丘脑受累）
光反射迟钝但调节反射存在（顶盖前区受累）
一个半综合征：又称脑桥麻痹性外斜视，由Fisher 于1967年报道并 命名。一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视，若一侧桥脑侧 视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏，则出现同 侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个），即两眼 向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，向 病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两 眼内聚运动仍正常。临床表现：病变位于眼固定侧。病侧眼左 右运动不能，而另一眼不能内收而外展正常，外展眼眼震。发 病机制：桥脑被盖部病变侵犯脑桥侧视中枢和同侧内侧纵束， 导致双眼向病灶侧凝视麻痹，病灶对侧眼不能内收，外展正常。
假性Parinaud 综合征, 是核性损害最具特征 的表现, 病灶侧完全性动眼神经麻痹伴对侧 上视障碍。对侧上视受限是由于病灶侧上直 肌核破坏所致。
两上睑下垂伴垂直注视障碍, 为核性损害, 病灶累及了动眼神经核群的上直肌核、下直 肌核及提上睑肌核, 内直肌核和下斜肌核相 对不受影响, 此由于上直肌核和下直肌核位 于动眼神经核上端, 首先受累, 提上睑肌核 为单个, 因此部分损伤也会造成两上睑下垂。
一过性或持续数日的意识障碍，反复发作（中 脑或丘脑网状激活系统受累）
对侧偏盲或皮质盲（枕叶受累）
严重记忆障碍（颞叶内侧受累）
中老年卒中突发意识障碍又恢复较快，出现瞳 孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，无明 显运动、感觉障碍，应该想到该综合症可能， 若有皮质盲或偏盲，严重记忆障碍更支持
CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶、小脑和中 脑病灶（2个或2个以上的病灶）即可确诊
小脑上动脉起于基底动脉尖端,沿小脑幕腹侧向外,分布于小脑的上面、 小脑髓质深部和齿状核等中央核团,以及脑桥首端被盖部、脑桥中脚、 中脑尾端被盖外侧部。 大脑后动脉在脚间池内行向外侧,环绕大脑脚转向被侧面,越过海马旁 回沟,沿海马沟向后,直到胼胝体压部的后方进入距状沟始段分为两终 末支:顶枕动脉和距状沟动脉。大脑后动脉皮质支分布于颞叶底面和 枕叶内侧面,包括海马旁回及海马旁回沟、枕颞内侧面、舌回、扣带 回峡、楔叶、楔前叶后1/3和顶上小叶后部。
基底动脉尖综合征
TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。它 的概念最早由Caplan在1980年提出，现已作为 一种特殊类型的脑血管病单独列出。TOBS的发 病率仅占脑梗死的7.6%。
本病的高发年龄段为45~65岁，仍然为脑血管 疾病的好发年龄，男性发病要高于女性，男女 比例为2.1：1。
TOBS是因以基底动脉顶端为中心直径2cm范 围内的左、右大脑后动脉,左、右小脑上动脉 和基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍造成 的。
瞳孔异常
当导水管腹侧中脑被盖内侧缺血,瞳孔反射弧传入纤维 在视束至E-W核段受损,常出现瞳孔异常,如瞳孔不圆。 Selhorst等认为E-W核包含上下两组细胞,每组细胞支配 同侧瞳孔虹膜,当两组细胞病损不等时,即表现瞳孔异常。 整组E-W核受累表现为瞳孔散大,对光反应消失。若同时 伴意识障碍,易误诊为脑疝,需注意鉴别。
大脑后动脉中央支起自其环部和主干,支配丘脑的主要有 丘脑穿动脉,供应丘脑内侧核与中线核的下半部分,以及 中央中核和脑后内侧核,丘脑膝。
丘脑穿通动脉起源变异大,有3种形式：
一种为左右基底交通动脉对称各发出一支丘脑穿通 动脉
一种为都起源于一侧基底交通动脉
一种为左右基底交通动脉形成动脉弓,在弓上分出左 右丘脑穿通动脉。