中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[2,3]。
根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）[4]。
这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级。
心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。
心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
表1心衰发生发展的各阶段慢性Array心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。
心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。
本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。
本指南在2007年"慢性心力衰竭诊断治疗指南"[5]和2010年"急性心力衰竭诊断和治疗指南"[6]的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
该指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。
本指南采用国际通用方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平分级，以利于在临床实践中正确选择。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估（一）判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征[7]。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
2．心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。
（1）二维超声心动图及多普勒超声（Ⅰ类，C级）：可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量（Ⅰ类，C级）。
不推荐常规反复监测。
推荐采用改良Simpson法，其测量的左心室容量及LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。
（2）心电图（Ⅰ类，C级）：可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24 h动态心电图。
（3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等（Ⅰ类，C级），应列为常规。
对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。
（4）生物学标志物：①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT–proBNP）]测定（Ⅰ类，A级）：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP<35 ng/L，NT–proBNP<125 ng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。
利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。
②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层（Ⅰ类，A级）。
③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（Ⅱa类，B级）及半乳糖凝集素–3（Ⅱb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。
（5）X线胸片（Ⅱa类，C级）：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
3．心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者，包括：（1）心脏核磁共振（CMR）：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。
经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。
疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
（2）冠状动脉造影：适用于有心绞痛、MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。
（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
（4）负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。
对于疑为HF–PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
（5）经食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
（6）心肌活检（Ⅱa类，C级）：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。
（二）判断心衰的程度1．NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险[4,8]。
表2NYHA心功能分级2．6 min步行试验：用于评定患者的运动耐力。
6 min步行距离<150 m为重度心衰，150～450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
（三）判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。
短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。
其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。
（四）其他生理功能评价1．有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。
通常用超声心动图来判断心脏不同步。
二、心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2．6 min步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
3．超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。
4．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致[9,10,11]。
中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低<75岁患者的病死率[12,13]，降低中期（9～15个月）心衰住院风险[14,15]，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（Ⅱa类，B级）。
虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF–PEF存在假性正常的利钠肽水平。
联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。
5．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。
QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值[16]。
QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF–36）[17]。
疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）[18,19]。
哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。
有研究显示SF–36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率[20]。
（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括：（1）症状恶化（NYHA分级加重）；（2）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；（3）因心衰或其他原因需住院治疗；（4）死亡。
病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。
住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
一般治疗
1. 抗感染：常见。 2. 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 3. 维持SaO2：95～98%。 4. 无创正压通气：在急性肺水肿：
减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 5. 气管插管和机械通气：逆转AHF引起的呼 吸肌疲劳。
吸氧和辅助通气
AHF分类－ Killip’s法
I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级： 有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、
肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿
罗音。 IV级： 心原性休克，低血压；外周血管收
缩－尿少、紫绀、出汗。
AHF分类－ Forrester’法
组织灌注
CI－2.2 L/min/m2
但是，在急性心衰已稳定的急性心梗 病人，应早期应用β受体阻滞剂。
Ⅱb类建议，B级证据
• 比索洛尔、卡维地洛或美托洛 尔的口服制剂应从小剂量开始， 缓慢增加，并逐渐增加至在大的 临床试验中使用的靶剂量。
• 由于心衰加重而住院的病人， 若正使用β受体阻滞剂，应继续 使用，除非需要使用正性肌力药， 但是如果有剂量过大的体征（如 心动过缓和低血压）则应减量。
增至
低血压、头痛
200μg/min
持续使用产生耐 药性
二硝酸异山梨醇 酯
硝普钠
Nesiritidea （脑钠素）
急性心衰， 血压足够
高血压危象， 应用正性肌力 药仍有心源性 休克
急性失代偿性 心衰
开始1mg/h 增至10mg/h
低血压、头痛
0.35μg/kg/min
低血压， 氰酸盐 中毒
急入2μg/kg+ 维持0.0150.03μg/kg/mi
2021中国心力衰竭指南
2021中国心力衰竭指南摘要：1.2021 中国心力衰竭指南的概述2.心力衰竭的定义和分类3.心力衰竭的病因和发病机制4.心力衰竭的诊断和评估5.心力衰竭的治疗6.心力衰竭的预防和管理正文：【2021 中国心力衰竭指南的概述】2021 中国心力衰竭指南是由中国心血管病学会心力衰竭专业委员会制定的，旨在为我国心力衰竭的临床诊疗提供规范化的指导。
该指南全面梳理了心力衰竭的定义、分类、病因、发病机制、诊断、评估、治疗、预防和管理等方面的知识，对于提高我国心力衰竭的诊治水平具有重要意义。
【心力衰竭的定义和分类】心力衰竭是指心脏在长期的生理和病理因素作用下，心肌收缩力下降，心排血量减少，不能满足机体代谢需要，从而导致的一组临床综合征。
根据病情轻重和病程长短，心力衰竭可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
慢性心力衰竭又可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。
【心力衰竭的病因和发病机制】心力衰竭的病因多种多样，包括冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心肌病等。
这些病因导致心肌损伤、心肌缺血、心肌肥厚等病理改变，进而引发心肌收缩力下降、心排血量减少的病理生理过程。
【心力衰竭的诊断和评估】心力衰竭的诊断依据主要包括病史、症状、体征和辅助检查。
诊断的关键是确定心脏功能状态，常用的评估方法有纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级和欧洲心脏病学会（ESC）心功能分级。
此外，心衰标志物如B 型利钠肽（BNP）和N-末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）等也有助于诊断和评估心力衰竭。
【心力衰竭的治疗】心力衰竭的治疗包括病因治疗、症状缓解和并发症防治。
病因治疗主要是针对冠心病、高血压等原发病进行治疗。
症状缓解主要采用利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素受体拮抗剂）、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物，以减轻心脏负荷、改善心功能。
并发症防治包括预防和控制心律失常、血栓和栓塞、肺部感染等。
【心力衰竭的预防和管理】心力衰竭的预防主要包括生活习惯的调整，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、控制体重等。
2021中国心力衰竭指南
2021中国心力衰竭指南心力衰竭（Heart Failure，HF）作为一种临床综合征，在中国以及全球范围内都具有较高的发生率和死亡率。
针对这一重要临床问题，中国心力衰竭学会联合专家团队制定了《2021中国心力衰竭指南》，旨在提供全面、科学的指导，改善心力衰竭患者的诊断、治疗和管理。
一、背景与目的《2021中国心力衰竭指南》致力于根据目前最新的研究成果和临床经验，系统性地总结心力衰竭的诊断、治疗及管理等关键问题，以供医务工作者参考，提高患者的生活质量和预后。
二、定义和分类心力衰竭是指心脏无法以足够的功率将血液泵送到满足身体代谢需要的组织和器官。
根据发生的时间、病理生理机制和临床表现，心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种类型。
急性心力衰竭在病情突然恶化、短时间内出现严重的症状和体征，需要立即治疗。
慢性心力衰竭则是指病程较长、症状渐进或稳定，并且需要长期治疗和管理。
三、心力衰竭的诊断《2021中国心力衰竭指南》提供了详细的心力衰竭诊断流程。
诊断心力衰竭主要依据临床症状、体征和心脏超声检查等，其中心脏超声检查是一种非侵入性的重要手段，可对心肌功能、心腔大小和心瓣膜功能等进行评估，对诊断和分型具有重要意义。
四、心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗是一个综合性的过程，包括非药物治疗和药物治疗两个方面。
1. 非药物治疗非药物治疗主要包括生活方式干预、营养支持、心理支持和康复等。
生活方式干预包括戒烟、限制盐的摄入、减少饮酒、适度运动等，可以有效控制心力衰竭的症状和减少住院率。
营养支持应根据患者的具体情况进行调整，确保摄入足够的营养物质。
心理支持和康复是帮助患者应对心力衰竭带来的身心困扰，改善其生活质量的重要手段。
2. 药物治疗药物治疗是心力衰竭管理的重要组成部分。
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等，它们通过不同的机制改善心力衰竭患者的预后。
急性心力衰竭中国急诊管理指南2022全篇
临床表现
• AHF 临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血及低心排血量和组 织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。
• 1 .肺淤血/肺水肿的症状和体征:端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、紫 绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2 亢进、S3和( 或) S4 奔马律。
• 2 .体循环淤血的症状和体征:颈静脉充盈或怒张、外周水肿( 双侧) 、肝淤血( 肿大伴压痛) 、肝 －颈 静脉回流征、胃肠淤血( 腹胀、纳差) 、胸腔或腹腔积液。
• 3 .低心排血量与组织器官低灌注的表现低血压( 收缩压＜ 90 mm Hg) 、四肢皮肤湿冷、少尿［尿量 ＜0.5 mL /( kg·h) ］、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1 倍或肾小球滤 过率下降＞50% 。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
40% ，且较基线水平提高 10% ，称 为 射 血 分 数 改 善 的 心 衰 (HFimpEF) 。
4.4 AMI 出现 AHF 可应用 Killip 分级，其与患者 的近期病死率相关，见表 4。
AHF的临床分型及分级推荐意见
• ➤AHF 的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于 快速评估病情、指导治疗和判断预后（Ⅰ，C）；
• ➤根据不同收缩压的AHF临床分型有利于急诊确定血管扩张剂 治疗和初步评估预后。（Ⅰ，C）；
• ➤根据LVEF的AHF临床分型有助于评价心衰机制，指导正性肌力 药物的应用（Ⅱa，C）。
AHF患者
初始评估
和紧急处 置流程
AHF初始评估与紧急处理推荐意见
• 首次医疗接触（FMC）即应启动评估、诊断（如心电图、血浆利钠肽检测）与无创监测 （Ⅰ，C）；
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。
沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。
新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。
HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。
2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。
然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。
最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。
中国心力衰竭治疗指南完整版
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一、临床状况评估
(2)冠状动脉造影: ▪适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性 或非缺血性心肌病。 (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像: ▪前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。 ▪后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心 肌病或缺血性心肌病有一定帮助。
ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
▪ 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性 心衰。
▪ 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
▪ 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则
▪QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。
▪QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适 性量表为36条简明健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较 常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心 肌病患者生活质量量表(KCCQ)。
▪哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显 示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。
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二、心衰的疗效评估
（二）疾病进展评估 综合评价疾病进展包括： ▪ 1.症状恶化（NYHA分级加重）； ▪ 2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ▪ 3.因为心衰或其他原因住院治疗； ▪ 4.死亡。
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二、心衰的疗效评估
▪ 病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床 试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生 重要影响。
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一、临床状况评估
(4)生物学标志物:
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心
室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、
高龄等。
• 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局 的难以预测性。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014
日期 2014年11月29日
中国心力衰竭指南
中国心力衰竭 诊治和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理
慢性心力衰竭 急性心力衰竭 诊断治疗指南 诊断和治疗指南
X 一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生
X
二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS系 统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用）
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
A期 • 心衰高危患者 • 无结构性心脏病变 • 无心衰症状 B期 • 有结构性心脏病变 • 无心衰症状或体征 C期 D期 • 顽固性心衰，需要 特殊干预
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
药物 适应症 推荐类别 证据水平 代表药物
利尿剂
有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂
I类，C级
袢利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂
万患者
国家心力衰竭指南(2023版)解读PPT课件
04 特殊人群心力衰竭管理
老年患者心力衰竭特点及管理要点
老年患者心力衰竭特点
老年患者常患有多种慢性疾病，心力衰竭症状不典型，易与其他疾病混淆；同 时，老年患者药物代谢和排泄能力下降，药物不良反应风险增加。
管理要点
加强老年患者健康教育，提高其对心力衰竭的认识和自我管理能力；根据老年 患者具体情况制定个体化的治疗方案，注意药物选择和剂量调整；密切监测老 年患者病情变化，及时发现并处理并发症。
未来心力衰竭的治疗将更加注重综合 管理和多学科协作，需要心内科、心 外科、康复科、营养科等多个学科的 共同参与和协作。
临床医生应关注问题和挑战
提高心力衰竭的早 期诊断率
目前心力衰竭的早期诊断率仍 然较低，临床医生应加强对心 力衰竭早期症状的认识和识别 ，提高早期诊断率。
合理选择和使用新 型药物和器械
舒张性心力衰竭处理
舒张性心力衰竭是由于心脏舒张功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应积极治疗原发病，控制血压、血糖 等危险因素，改善心脏舒张功能。
右心衰竭处理
右心衰竭是由于右心功能障碍引起的心力衰竭类型。处理上应注意降低右心室后负荷，改善右心室收缩功能 ，同时积极治疗肺部疾病等原发病。
难治性心力衰竭处理
加强心力衰竭的基层诊疗能力
基层医疗机构是心力衰竭患者首诊和长期管理的重要场所，应加强基 层医疗机构的心力衰竭诊疗能力建设和培训。
建立完善的心力衰竭登记和随访系统
建立完善的心力衰竭登记和随访系统有助于收集临床数据和评估治疗 效果，为制定更加科学、有效的治疗方案提供依据。
加强多学科协作和团队建设
多学科协作和团队建设是提高心力衰竭诊治水平的关键，应加强各学 科之间的沟通和协作，建立高效、专业的治疗团队。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
心衰的诊断和评估
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和 功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸 片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心 衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，还需评估病情 的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者 有效治疗的前提和基础。
四、心衰的预后评估
下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽持续升高、NYHA 心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS增宽 、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超 负荷等。
成像的可重复性和可行性已证实，对于存在发生心衰风险的患者，应考虑采用以 识别临床前的心肌收缩功能异常（ Ⅱa，C）。超声心动图是目前临床上唯一可 判断舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评 估。HFpEF 主要的心脏结构异常包括左心房容积指数>34 ml/m²、左心室质量指 数≥115 g/m²（男性）或95 g/m²（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e'≥13、e'平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s；其他间接指标包括纵向应变或 三尖瓣反流速度。 5.实验室检查：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球 滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肝酶和胆红素、血清铁 、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患 者的初始常规检查（Ⅰ，C）。临床怀疑某种特殊病因导致的心衰（如心肌淀粉 样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行相应的筛查和诊断性检查（Ⅱa，C）。
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体