腰椎病(入院记录)
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型，如办公室职员、体力劳动者等]籍贯：[老家地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，特别是屁股和腿也跟着遭殃，麻得就像有小蚂蚁在爬，都好几个星期（具体时长）了。
”三、现病史。
我平常啊，就像个勤劳的小蜜蜂，每天忙得晕头转向的。
就说我的工作吧，那是一天到晚都得坐着（或者站着，如果是这种情况的话），对着电脑（或者干其他的事）。
几个月前呢，我就感觉这腰有点不对劲，偶尔会酸酸的，我当时就想啊，可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这就像个小恶魔，越来越厉害。
那天我就像往常一样，弯下腰去捡个东西，就那么一下子，“咔嚓”（可能是患者自己想象的声音），感觉腰那儿好像有什么东西错位了似的。
紧接着啊，这腰就像被火烧一样疼，我想直都直不起来。
然后呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，顺着我的屁股，一路跑到我的腿上，腿还麻得难受，就像不是自己的腿一样。
我这一开始啊，就自己在家里贴了些膏药，什么[膏药名字]之类的，还吃了点止疼药，想着能把这疼痛给压下去。
可是呢，这些就像给老虎挠痒痒，一点用都没有。
这几天啊，我连走路都费劲了，走几步就得停下来歇一歇，就像个老态龙钟的老头子（老太太）。
晚上睡觉也不安生，翻个身都得小心翼翼的，就怕这腰又来一阵剧痛，搞得我整个人都憔悴得不行了。
实在没办法了，我就寻思着得找你们这些白衣天使来救救我这可怜的腰了。
四、既往史。
我以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过感冒啊、咳嗽啊那些常见的病，就像大多数小朋友一样，吃点药就好了。
不过呢，我这腰以前也受过伤，那是好多年前（具体时长）了，当时也是不小心扭了一下，不过没这次这么严重，休息了几天就差不多好了。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：2014-8-23 14:40民族：记录日期：2014-8-23 15：30婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版
首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
入院。
4、既往史:5、L3-S1）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
仅供个人学习参考拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，4、1周”入院；3+），出。
5、6、诊疗计划:12）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；仅供个人学习参考4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；6782010年111.2.3.4.腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常仅供个人学习参考规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。
腰痛住院病历书写范文
腰痛住院病历书写范文病历编号：XXX-XXXXX病历日期：XXXX年X月X日患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：患者自述腰痛半年，加重数日来就诊，伴有下肢无力，走路困难。
现病史：患者半年前开始出现腰痛症状，采取保守治疗，如休息、热敷等，效果不佳。
近数日来，腰痛明显加重，进行常规行走困难，下肢出现明显无力感。
无伴发尿失禁、便失禁等不适症状。
之前未曾就诊过。
既往史：患者既往体健，无明显疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：无明显家族疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体位自主。
生命体征：体温36.5℃，心率82次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80mmHg。
躯体检查：心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
骨盆无明显异常。
腰部压痛明显，活动受限，腰弯曲时有明显疼痛。
下肢肌力4级，膝腱反射减弱。
辅助检查：1. 腰椎X线片：显示腰椎间隙明显狭窄，椎间盘高度减低。
2. 腰椎CT扫描：显示L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓。
3. 腰椎MRI：显示腰椎L4-L5椎间盘突出，压迫腰髓，同时伴有腰椎退变性改变。
初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5），紧急介入治疗指征。
治疗方案：1. 床位休息，卧床并固定腰部。
2. 疼痛控制：口服罗非昔布10mg，每日2次，对疼痛评分及伤情进行观察。
3. 待手术介入治疗条件成熟后，及时进行相应手术治疗。
饮食及护理：1. 液体饮食，少油少盐，高蛋白。
2. 协助翻身、清洁等基本护理。
3. 监测尿量及排便情况。
预后及随访：根据患者病情及治疗效果来进行相应的康复计划，并定期随访。
以上是根据腰痛住院病历的范文，仅供参考，具体病历书写应符合实际情况，并结合医生的临床判断进行相应的书写。
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
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入院记录
姓名：木木木出生地：山东高密
性别：女职业：工人
年龄：46岁入院时间：2012-06-13 14:40 民族：汉族记录时间：2012-06-13 16:00 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
发病节气：芒种第8天可靠程度：可靠
主诉：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木半年，加重一周。
现病史：患者半年前无明显原因及诱因出现腰腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，曾至市人民医院及市立医院治疗（具体治疗不详），后病情缠绵。
一周前腰骶部酸痛不适及右下肢症状明显加重，自行至301医院行腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（2012-06-05），建议保守治疗，现收住我院。
刻下见：腰骶部酸痛不适伴右下肢麻木，无发热咳嗽，无头痛头晕，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地
接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。
否认烟酒嗜好。
月经史不详。
已婚，配偶、子女均体健。
否认家族中有特殊传染病及遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄白，脉弦。
体格检查
T36.3℃P72次/分R17次/分BP100/65mm
Hg
女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。
颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:74次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，腹软，未及压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区未及叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4～5次/分。
肛门、外生殖器未查。
生理性反
射存在，病理性反射未引出。
舌质淡，苔薄白，脉弦。
脊柱四肢检查见专科检查。
专科情况：脊柱及四肢发育正常，四肢肌力V级，张力不高。
腰椎生理曲度存在，腰椎无侧弯，腰部肌肉紧张，双侧广泛压痛，仰卧挺腹试验（+-），双侧直腿抬高试验：右侧（+），加强试验（+-），左侧（-），双侧4字试验（-），双下肢腱反射存在，双巴氏征（-）。
辅助检查
2012-06-05 腰椎MRI：L4/5椎间盘突出（北京301医院）
初步诊断：
中医诊断：腰腿痛
气滞血瘀
西医诊断：1.腰椎间盘突出症
2.腰骶肌筋膜炎
主治医师签字：
住院医师签字：以上记录属实，本人（家属）确认签字：。